食 管 癌 esophageal carcinoma.ppt

1、食 管 癌 esophageal carcinoma,刘 玉 洪,食管癌是胸部外科最常见的疾病之一。本讲座旨在规范食管癌诊断、手术治疗、术后管理及术后并发症的诊断、治疗和预防。,食管临床解剖分段,关于食管的分段，尚无既符合解剖生理原则，又与临床要求相一致的分法。目前食管癌病变部位分段统一按UICC,1987年制定的标准： 颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距门齿约18cm。 胸段：分上、中、下三段。 胸上段：胸廓入口至气管分叉平面；距门齿约24cm。 胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；其下界约距门齿32cm。 胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。其下界约距

2、门齿40cm。 食管腹部（abdominal part)指由膈食管裂孔至贲门，长0.55cm),包括在胸下段内。,跨段病变以病变为中心归段，如上下长度均等，则归上面一段。 贲门癌实属胃癌，是原发于或主要占据食管胃粘膜交界处以下2cm范围内的癌。从病理上分如为腺癌则归入贲门癌，如属鳞癌则归入食管癌。,食管的狭窄与膨大,食管狭窄具有重要的生理意义。安静状态下，食管的两端，即第1和第3狭窄经常处于闭合状态。第1狭窄主要是阻止吸气时空气进入食管。第3狭窄可防止胃内容物逆流入食管。 食管的第1、3狭窄属于生理性狭窄，而第2狭窄是由于相邻的主动脉弓和左主支气管的压迫所致，在生理上并无意义，正常情况下，该狭

3、窄并不影响食物的通过。 食管的狭窄部位，易致异物嵌顿。肿瘤好发部位。,食管的狭窄与膨大,食管癌的淋巴结分组,颈部淋巴结：颈食管旁淋巴结、颈深淋巴结、颈气管旁淋巴结、锁骨上淋巴结、颈外淋巴结。 胸纵隔淋巴结：胸气管旁淋巴结、隆突下淋巴结、胸上食管旁淋巴结、肺门淋巴结、胸食管旁淋巴结、后纵隔淋巴结、胸下食管旁淋巴结、膈肌淋巴结。 腹部淋巴结：贲门旁淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、小弯淋巴结、大弯淋巴结、脾门淋巴结、脾动脉淋巴结。 * 腹腔动脉旁淋巴结、腹主动脉旁淋巴结和肝总动脉旁淋巴结不属于区域淋巴结。,区域淋巴结,其分布因肿瘤位于不同食管分段而异。 对颈段食管癌，锁骨上淋巴结为区域淋巴结。 对中下胸段

4、食管癌，锁骨上淋巴结转移为远隔淋巴结转移。 对下段食管癌，贲门旁、胃左动脉旁淋巴结转移为区域淋巴结转移；对颈段食管癌，腹腔淋巴结均为远处转移。,气管分叉是划分肿瘤、了解淋巴结转移特点的一个重要标志。 癌位于气管分叉以上者淋巴结转移方向主要向上至颈部和上纵隔区，其转移率各约30%，反之则主要向下转移。（颈部B超检查和胸部CT） 下段食管癌淋巴结转移率高达83.8%，主要是腹腔。（腹部B超或CT),食管癌的诊断,主要通过病史、症状和体征，在很大程度上有赖于食管造影、胸部CT等影像学检查。不能决定时则必须行内镜及细胞组织学检查。,临床表现,早期症状：不明显。包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或

5、摩擦样疼痛。咽下食物停滞感或异物感。症状时轻时重，进展缓慢。约3%8%的病例无任何感觉。,临床表现,中期症状：进行性咽下困难。约10%病例无症状。由于食管壁具有良好的弹性和扩张能力，在癌未累及食管周径一半以上时，吞咽困难症状尚不显著。 咽下困难的程度与病理类型有关，缩窄型和髓质型较其它型为严重。吞咽困难的程度与肿瘤大小、手术切除率和生存率等并无一定的关系。 吞咽时胸骨后或肩胛部疼痛，提示已有外侵。下段癌引起的疼痛可发生在剑突下或上腹部。持续性胸背痛多为癌肿侵犯或压迫胸膜及及神经所致。,临床表现,晚期症状：侵犯周围器官、组织的相应症状。远处转移症状。恶病质。 * 体格检查：锁骨上淋巴结的触诊。,

6、辅助检查,任何辅助检查都有其目的性，都服务于拟诊疾病的诊断和（或）治疗。 过度检查或不足，都会对疾病的诊治带来障碍。 任何辅助检查所能提供的信息量是相似的，而每位医师获得该信息量的能力不尽相同。综合信息并应用的能力决定了该医师的临床水平。这种能力的大小又取决于综合素质-牢固的基础知识和技能。,食管钡餐检查、食管镜检查、胸部CT检查是食管癌诊断、治疗最有效、最常应用的手段。三种检查所提供的信息重点不同，各有优势又能互补。 食管钡餐检查、食管镜检查所提供的是食管粘膜（腔内）的变化。胸部CT检查则是从食管腔外了解肿瘤的大小、侵犯程度。,食管钡餐检查,是诊断食管癌简单、实用而有效的方法。能整体、直观地

7、反映病灶的部位、长度，及胃的大小、是否有病变、幽门排空情况等。,食管钡餐检查,早期食管癌的X线征象：病变区粘膜皱襞增粗、迂曲、紊乱和中断，在中断的粘膜皱襞病灶中，出现0.20.4cm的小龛影，或小充盈缺损，直径0.5cm，最大直径不超过2cm。 中晚期食管癌的X线征象：不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。狭窄上方食管不同程度的扩张。,CT检查,CT用于食管癌的诊断，其目的不在于查出肿瘤，而是了解肿瘤有无外侵及其程度，同周围脏器与组织间的关系，有无淋巴结转移或远处脏器转移等。有助于肿瘤的分期，为制定治疗方案和估计预后提供重要依据。也用于手术后放射治疗和药物治疗的随诊观察。（有单凭CT误诊病例）,CT

8、检查,肿瘤部位食管壁不规则增厚，肿块突向腔外或腔内，管腔小而不规则，偏于一侧或完全闭塞。 食管癌与纵隔器官分界模糊，食管外肿块与主动脉、奇静脉、食管隐窝以及与隆突和左右主支气管壁界限不清时，提示手术将无法彻底切除。 可显示气管旁、肺门、隆突下及腹部淋巴结有无转移。,CT检查,正常食管与邻近纵隔间有一正常脂肪层。肿瘤透过食管壁外此脂肪层消失或阻塞，则几乎90%的肿瘤已延及邻近组织。其正确率约88%。,食管镜检查,食管镜检查旨在直视下获取细胞学和组织学诊断，肯定病变性质，除外良性疾患，为制定治疗方案提供重要依据。 即使中、晚期病人，食管镜检查仍属必要，以便了解癌的外侵程度、内镜下分型和组织学类型。

9、特别是近年来食管腺发生率增加，食管小细胞癌和多原发癌也屡有报道，此发现都与治疗方案有密切关系。,鉴别诊断,慢性咽炎、食管外压性梗阻（尤其老年人的主动脉硬化及迂曲）、食管功能性吞咽困难、返流性食管炎或食管消化性溃疡、食管良性狭窄和憩室、食管良性肿瘤和食管结核。 不能除外癌而各种检查又不能确定时可随诊。 （Barrett食管） 食管良性肿瘤病人，不论有无症状，均须经X线检查和内镜检查，方可作出诊断。“外科学第6版”。,治 疗,食管癌治疗方案，要根据分期、病变部位、细胞类型、肿瘤扩展的范围及病人的全身情况来决定。 早期鳞癌，根治性切除术后，手术后无需常规放化疗。 中晚期癌，瘤体较大，外侵明显，特别是

10、分化程度较差者，术前放化疗，可以提高切除率和远期生存率。 小细胞癌，以非手术方法为主。 手术残留者，术后放疗。 化疗是食管癌综合治疗的重要组成部分。,手术治疗,食管癌的手术切除率：58%92%;手术并发症：6.3%20.5%;切除术后5年和10年生存率：8%30%和5.2%24%。 近20年来在手术技术方面做了大量改进工作，出现了各种手术途径和很多种不同的切除技术和吻合技术。其目的在于减少近远期并发症，提高病人术后生活质量和远期生存率。经过长时间的随访显示，多种方法并无本质上的差别，只要按照操作规程，仔细操作，熟练掌握各种技术，均可取得良好效果。“外科学第6版”,手术治疗,对比较局限的食管癌进

11、行手术，应将癌及区域淋巴结全部切除，有可能长期根治，手术称根治性的。 中晚期或淋巴结已有较广泛转移，虽将癌体切除，但复发率高，因而手术是姑息的。 对晚期病例，癌已不能切除，为解决进食问题，还可以进行转流手术或其它减状手术。,手术适应证,全身情况：手术包括切除、重建，对机体的干扰大，对心肺功能、营养状况等要求高。生理年龄具有实际意义。 癌肿的部位：上段癌术后并发症和死亡率较高，手术效果较差，传统方法选择放疗。中段发生率高，切除率较低。下段最适于手术治疗。,手术适应证,癌肿长度及类型：小于5cm者切除率高，7cm 以上者明显下降。但要与外侵程度综合衡量。只要无外侵或较轻，病变长度不是限制。 早期食

12、管癌的切除率达100%，5年生存率92%。最适合手术。,手术适应证,中、晚期病人扩大手术适应证： 临床就诊的大多是症状明显的中晚期病人，符合探查的约50%60%。与其他方法相比较，手术切除效果较好。加之近年来技术水平的提高，边缘学科的发展，手术风险下降。过去认为晚期不宜手术者，近年来已有新的认识。下列情况下进行手术治疗，可延长病人生存期。,已有锁骨上淋巴结转移，一般情况尚好，无其它脏器转移，估计食管病变范围可以切除的年轻病人施行手术切除及放疗的综合治疗，可延长生存期。 胃大部切除术后发生食管癌的手术治疗：残胃食管癌在临床上并不少见，据报道胃良性疾病术后残胃癌的发生率为0.3%11% 。胃不足者

13、可用空肠或结肠重建食管。,手术禁忌证,癌肿侵犯范围大，或已有明显外侵及穿孔征象和远处转移。 严重心肺功能不全，不能负担手术者。 恶液质者。,术前准备,常规化验检查、心肺功能检查、排除远处脏器转移检查等。 营养及水、电解质的补充及纠正。 食管冲洗：食管明显梗阻者，术前3天以上温盐水冲洗，避免进食梗阻。 肠道准备。,手术路径,手术路径因病变部位不同而异，亦与手术医师习惯操作传统有关。只要遵循肿瘤切除原则，减少损伤，重建合理，尽量减少对患者的生理干扰，术者采用熟悉的手术路径就是合理可行的。 中上段食管癌一般经右胸切口。胸下段食管癌一般经左胸后外侧切口。右胸切口一般采用联合切口，即：胸、腹切口或颈、胸

14、、腹三切口。,手术方法,根据病变部位不同而有所不同。原则是彻底切除肿瘤，切除长度应距肿瘤上下58cm。若有可能，边缘应距肿瘤10cm。清除淋巴结。 食管癌常有外侵，应尽可能切除肿瘤周围的脂肪结缔组织。根治性手术应包括区域淋巴结的清除。,手术方法,结肠代食管、空肠移植（空肠代食管）重建食管等特殊术式。（Roux 1907年首次） 姑息性手术：若术中肿瘤不能切除，仅能做减状手术，常用的有食管分流术或食管腔内置管术。,癌肿切除、消化道重建要点,切口选择 探查：主要目的在于进一步了解癌肿的部位、大小、与周围纵隔结构的关系及肿瘤有无转移，判断肿瘤切除的可能性。 肿瘤能否切除，主要决定于其与主动脉弓、降主

15、动脉、奇静脉、左肺门结构的浸润程度和术者对手术切除适应证的认识水平、技术能力和临床经验。,癌肿切除、消化道重建要点,肿瘤的游离：一般先靠近肿瘤的主动脉弓至降主动脉一侧进行游离。食管胸上段的动脉17支，多数为4支，平均3.5支。胸下段食管100%接受来自胸主动脉的食管支，约24支。保护支气管膜部；胸主动脉的保护。,癌肿切除、消化道重建要点,胃的游离：保护血管弓；胃左动脉可靠处理；胃短血管处理；脾脏保护；胃保护；结肠保护。 术前规划、术中仔细探查、精细操作避免负损伤、留有后路。,癌肿切除、消化道重建要点,重建过程中谨慎，避免胃扭转，吻合口张力适当，胃残端与吻合口距离适当。胃壁缺血及吻合不满意时切勿

16、存侥幸心理。重建的失败往往意味着极为严重的治疗后果。（手术中的过分自信正是术者不成熟的表现）。,手术后常规处理,由于食管切除手术操作复杂，手术范围广，高龄病人多，营养状况比较差，手术对全身生理功能的影响大，因而术后管理困难，并发症发生率高。 预防和降低食管癌切除术后的并发症，是食管外科的重要课题，也是衡量胸外科医疗质量的重要指标之一。而手术后的常规处理正是避免并发症的重要一环。,手术后常规处理,常规开胸手术后护理。术后各种引流管是胸外科医护人员的一双眼睛，全面反映术后病人机体内部情况。 胃肠减压管的管理：通畅、引流液的量、色。通过及时地挤压、活动、冲洗保持通畅。如持续引流出鲜红血或形成血块，应

17、高度怀疑吻合口或胃残端活动性出血。,手术后常规处理,胸腔闭式引流管：通畅、引流液的量、色。通过及时地挤压、活动保持通畅。 如持续引流出鲜红血或形成血块，应高度怀疑胸腔活动性出血。 引流液的混浊、量过多，可能存在吻合口瘘或乳糜胸。,手术后常规处理,经鼻十二指肠营养管：是食管癌病人术后营养的重要通道，术中可能克服种种困难才予放置成功。保持通畅，冲洗备用。妥善固定，避免脱出肠道。,手术后常规处理,手术后胸腔闭式引流管的管理与普通开胸手术类似。特别之处在于针对吻合口瘘、胃瘘的观察。如无特殊情况，拔管时间无异。 胃肠减压管一般在肠鸣音恢复、肛门排气后即可拔除。但对于吻合口瘘、胃瘘高危病人应适当延长时间。

18、应用肠内营养病人肠蠕动恢复一般较早。拔管时间不可过急。,手术后常规处理,多年的临床实践证明，一般术后24小时即可行肠内营养。前提是确定营养管在肠内。术后第一天，500ml温盐水缓慢滴入（最好均匀泵入），同时仔细观察胃管引流情况。有主张在进行肠内营养前行X线检查以确定营养管位置。术后第2天开始滴入要素膳，一般500ml。术后第3天可以达1000ml，根据体重及滴入情况可以增量。术后第4天可以达15002000ml。总量可达3000ml。直到术后第6天流质饮食。,手术后常规处理,肠内营养过程中，可能出现腹泻、腹疼等症状，可以通过减低浓度、减慢滴速、减少剂量、更换营养素等方法解决，同时给与止泻药物处

19、理。注意观察营养管是否脱出肠道。,手术后常规处理,术后第6天，开始流质饮食。对营养状况较差、高龄病人及吻合过程不满意、术后有发热、引流曾有异常的病人，应延期进食。并在进食前行食管造影，以观察是否存在吻合口瘘、胃瘫、幽门梗阻等。,手术后常规处理,对吻合口瘘或可疑者，应果断重置胃管引流，继续肠内营养。直至体温、血象、胸管引流等正常后，再进行食管造影。无异常后再进食。 一般先予温开水口服，尽量医务人员在场并给予指导，以免因长时间无吞咽活动导致呛咳。,手术后常规处理,一般术后第6、7、8天全流质饮食，并拔除肠内营养管。期间可进各种营养流质，尽量兼顾维生素等摄入。 术后第9天开始半流质饮食。 术后3周左

20、右开始普通饮食。 关于术后进食时间及变化，各家医院由于历史原因等并不统一。但可以肯定的是，在保证术后因饮食所致的并发症不增加的基础上，尽早地恢复进食无疑是有益的。,手术后常规处理,食管癌手术后的特别之处很大程度上在于因消化道重建后带来的生理变化。随之而来的是病人对此生理变化的不适应。因此医护人员耐心、细致的反复指导至关重要。 在病人进食始，就应得到医护人员科学、细致的指导。特别针对进食习惯、反流等指导，可以很大程度上避免因误吸、吻合口狭窄等引起的严重并发症。并从心理上解除病人对术后进食改变所带来的畏惧。,手术后并发症及防治,食管癌手术后并发症种类繁多，涉及所有开胸手术后可能的并发症。本讲座只涉

21、及食管癌手术后特有的、重要并发症的防治。并只能概阔讲述。 根据OESO(国际食管疾病统计组织）公布的资料，在1980年的回顾性文献调查中，手术死亡率为30%。近年来，我国在2.8%,而国外约5%。,吻合口瘘,20世纪70年代，各家报道发生率平均约20%，80年代约10%，90年代，我国已降到3%以下。近年来有大宗报道低于0.5%。国外报道5%20%。 吻合口瘘的死亡率约38.1%53.6%。 食管癌术后死亡原因40%50%是吻合口瘘。 根治性手术后吻合口发生率较低（4%），而姑息性切除、转流术后发生率较高。,吻合口瘘的原因,影响吻合口瘘发生率的因素是多方面的，除病人本身的因素，最关键的是吻合技

22、术。 吻合口瘘的危害表现在：脓胸、毒素吸收所致中毒症状及大量能量消耗。 引发肺部并发症，呼衰等心脏负荷增加所致的心律失常、心衰。,吻合口瘘的原因,早期瘘：术后3d内，多于吻合技术和操作失误有关。 中期瘘：术后414d，多与局部组织愈合能力差、局部感染、术后处理不当有关。 晚期瘘：术后14d以后。与营养不良、感染等有关。,吻合口瘘的诊断,临床表现：术后持续发热或进食后突发的高热，可伴胸痛、寒战、呼吸困难、患侧呼吸音减低、心率快。 胸管未拔除时，表现引流液性质改变，可以有食物、胃液、唾液或脓液，可有奇臭味。无管时，表现为胸腔积液或液气胸。颈部易发现，可有切口红肿、压疼等。,吻合口瘘的诊断,一旦上述

23、表现出现，在排除切口感染、纯粹的胸腔积液感染后应该首先考虑到吻合口瘘的发生。 带胸腔引流管的病人，往往从胸腔积液中即可诊断，可以口服美蓝染色的水证实。大多瘘通过食管造影即能诊断。但造影未能发现的造影剂外漏，仍不能排除瘘。,吻合口瘘的治疗,分保守和手术治疗，在选择治疗方法时应考虑的因素：吻合口的位置：一般情况下，颈部吻合口瘘因引流通畅，较易愈合，更多采用保守治疗。只需早期发现、早期引流，一般能够很快愈合。距手术日的时间：12h以内的瘘，可急诊二次手术，超过24h，多采用保守治疗；瘘的严重程度及病人的一般情况。,吻合口瘘的治疗,保守治疗的原则：充分引流、控制感染、营养支持、防止其他并发症。 手术治

24、疗:对胸内吻合口瘘再次开胸手术一直存在不同意见。近10余年来，大多数学者的态度趋向于积极处理。 具体手术处理各家做法不一。,吻合口瘘的预防,严格掌握手术适应证，做好术前准备。 吻合前需要达到的条件：食管及代食管脏器的吻合端有良好的血运，食管口侧游离不超过吻合口以上2.5cm。代食管脏器充分游离，无张力。代食管脏器无180以上的扭转及周围组织压迫，以保证静脉回流及排空能力。保证吻合组织活力，通过无创操作减少组织坏死、水肿。保护吻合口免受污染。,吻合口瘘的预防,吻合时操作原则（器械吻合）：无张力、无暴力吻合；代食管脏器的悬吊、固定及术后充分减压。 手工吻合不做介绍。,乳糜胸,是指胸膜腔内有过量的淋

25、巴液积存。食管手术后发生率为0.6%2.5%。 乳糜的成分：乳糜为乳白色、无异味的碱性液。禁食时，胸导管内的淋巴液是清亮的，脂肪餐后变为乳白色。在摄入的脂肪中，大约70%被肠道淋巴系统吸收，并通过胸导管送到血液中。在乳糜胸时，由于软磷脂及脂肪酸的抑菌作用，以及乳糜液中大量抗体及淋巴细胞的抗菌作用，因此，乳糜胸较少发生感染。,乳糜胸,脂类：胸导管淋巴液中，每100ml含脂肪0.40.5g。 蛋白：淋巴管是把血管外蛋白运回血管的主要通道。淋巴管中的蛋白大约为血浆的一半，在2259g/L之间。 细胞成分：淋巴细胞为主要成分。T淋巴细胞占大多数。发生乳糜胸时若持续进行胸腔引流，可造成淋巴细胞减少，损害

26、免疫系统。,乳糜胸,乳糜液中的电解质含量与血浆相同，主要的离子有钠、钾、氯、钙和无机磷，此外葡萄糖为2.711.1mmol/L。另外，各种脂溶性维生素、抗体、酶类、尿素氮等也存在于胸导管淋巴中。 尽管脂肪是乳糜的最主要成分，但乳糜胸引起的严重代谢与营养不良，更主要是由于蛋白质及维生素所致。由于乳糜的不断漏出，蛋白、脂溶性维生素、淋巴细胞与抗体的不断丢失，可以导致免疫低下、凝血障碍、营养不良乃至死亡。,乳糜胸,胸导管的主要功能是将消化吸收后的脂肪运送到静脉系统。进食后一小时吸收的脂肪可见于静脉血中，吸收的高峰在进食后6小时。高脂饮食后流量显著增加。经胸导管插管24h可收集到约2500ml乳糜。,

27、乳糜胸,食管癌手术时乳糜胸的发生率较高。一方面胸导管与食管伴行，下胸部胸导管位于食管右侧，上胸部胸导管转向脊柱左前方而行于食管左侧，行食管弓上吻合将食管经主动脉弓后拉至弓上时，经常可看到胸导管，稍不注意便可造胸导管的损伤。另一方面，胸导管的变异率高，术中损伤机会多。并且，不象血管损伤时易发现。,乳糜胸,食管癌术后乳糜胸的诊断临床较容易。 保守治疗：体位：乳糜液的回流很大因素上来自压力差，立位或坐位可减少回流。张肺；饮食；促进胸腔粘连；体液营养的补充。 手术治疗：手术的开展使乳糜胸的死亡率明显下降。手术时机：众说纷纭！但过分的保守往往会使病人体质每况愈下，丧失手术治疗机会。,推荐：胸腔引流每天在

28、1500ml以上即有手术指征，若持续 3d无减少则手术不可避免；1000ml以上，3d；1000ml一下，若10d不低于500ml；2周以上，每天在500ml以上。 切口：尽量原切口，易于找到，准确性大。避免双侧开胸的肺功能损失。病人心理、医生心理易于接受。（不少学者主张，均采用右侧切口，在膈上结扎）,手术方法：经验证实，游离、结扎胸导管并非高难操作，主要是熟悉胸导管的解剖路径，精细操作、避免再次损伤、可靠结扎并在结扎后仔细观察。（可以在手术前行高脂营养，利于术中寻找破口和结扎后观察） 手术中的预防：钝性分离，边分离边结扎或缝扎；预防性结扎胸导管-外侵较重、弓上吻合者。切勿心存侥幸，因为胸导管

29、损伤可能带来术后灾难性后果！任何诸如吻合不满意等操作亦均如此。（食管切除后，胸导管的暴露一般较清。术者的操作技术和信心也决定了术中是否结扎及效果）,术后胃排空障碍,食管癌术后胃排空障碍是指胃食管吻合术后出现的幽门不能开启，也称幽门梗阻。是食管癌术后较常见的严重并发症，多见于颈部和胸顶吻合术。弓上吻合和弓下吻合则很少发生。,术后胃排空障碍病因,实验表明食管癌患者术前就显示胃排空延迟。原因不清。但大部分病人无明显症状。 根据病因可分为机械性幽门梗阻和功能性幽门梗阻。机械性幽门梗阻又分为完全性和不完全性。在不少情况下，机械性因素和功能性因素可能同时存在。 胃电生理改变（迷走神经的切断）。 腹腔环境的

30、改变：术后胃由原来来的腹腔正压环境变为腹腔负压环境，胃腔内和十二指肠的压力梯度减小，不利于胃排空。,术后胃排空障碍病因,幽门、十二指肠过度受牵拉：颈部吻合、胸顶吻合患者由于幽门跨膈肌裂孔，并迁徙中张力增加，幽门开启困难并处于痉挛状态。 膈肌裂孔狭窄或膈胃固定过紧。与手术操作有关。 幽门梗阻常发生于右胸或经右胸颈部吻合病例，左胸吻合较少见。可能与上所述原因有关。,术后胃排空障碍的诊断,幽门梗阻多发生于术后5d到2个月。并不是术后前5天没有梗阻，而是由于持续胃肠减压引流掩盖了梗阻的症状。 症状：可能开始进食时并无症状，但以后又发生梗阻，甚至可以反复出现。 主要症状：胸闷、气短、恶心、呕吐，呕吐物中可以含胆汁成分。予以胃肠引流后可缓解。 X线钡餐检查示胃蠕动波消失或仅有轻微蠕动，钡剂不能通过幽门。24h后可有少量钡剂排出。,术后胃排空障碍的诊断,胃镜检查：功能性梗阻胃镜通过幽门并无困难，机械性梗阻在胃镜下找不到幽门或找到后胃镜无法通过或阻力很大。,术后胃排空障碍的治疗,总的治疗原则：功能性梗阻采取保守治疗，机械性梗阻采取手术治疗。 胃肠减压：有效的减压可以使胃处于较松弛的“休息”状态，减轻粘膜水肿，促进胃蠕