气胸.ppt

1、气 胸pneumothorax,一 概述,1.定义：气体进入胸膜腔造成积气状态 2.分类： 自发性 原发性：发生在无基础肺疾病的健康人 继发性：发生在有基础性肺疾病患者 外伤性 医源性：基础肺部病变者，由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂,气胸对机体的影响,发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，压缩肺，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。,4,病因和发病机制pathogen and machanism,一、继发性自发性气胸 (secondary spontaneous pneumothorax) 1、肺结核(pulmonary tuberculosis) 2、

2、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease) 3、肺癌(lung cancer) 4、肺脓肿(pulmonary abscess) 5、尘肺 6、胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）,二、原发性自发性气胸气胸（primary spontaneous pneumothorax） 1、常规X线检查，肺部无显著病变，胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱(pleura bleb)，破裂形成特发性气胸。 2、多见瘦高体型的男性青壮年。 3、胸膜下肺大疱的原因，可能与非特异性瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。 特殊的： 脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂可形成自发性血

3、气胸。,诱因(inducement),航空、潜水作业无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境； 持续人工正压呼吸加压过高时； 抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑。,三 临床类型,根据破口特性分为 闭合性(单纯性)气胸 交通性(开放性)气胸 张力性(高压性)气胸,临床类型比较,张力性(高压性)气胸,交通性(开放性)气胸,四 临床表现,气胸发生前肺基础疾病及肺功能状态； 气胸发生的速度； 胸内积气量及压力。,临床症状的影响的因素,症状（symptom),多起病急骤，部分有诱因 针刺或刀割样胸痛、胸闷、呼吸困难，刺激性咳嗽 张力性气胸-迅速出现严重呼吸循环障碍；表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安

4、、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，意识不清、呼吸衰竭 原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，胸闷及呼吸困难无明显改变，必须和原先症状仔细对比，可作胸部X线鉴别 纵膈气肿,体征（sign）,大量气胸： 视：患侧胸部隆起，呼吸运动减弱； 触：气管向健侧移位,呼吸运动与触觉语颤减弱 叩：过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失 听：呼吸音减弱或消失；Hamman征 血气胸时，如失血量过多可使血压下降，甚至发生失血性休克。,影像学检查：诊断气胸的重要方法,显示肺受压程度 肺内病变情况 有无胸膜粘连 胸腔积液 纵隔移位,一 X线 典型X线：被压缩肺边缘呈外凸弧形气胸线，线外无肺纹理，透亮度增高，线内为压缩

5、肺组织 纵隔气肿：纵隔旁出现透光带。 大量或张力性气胸：肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影，纵隔及心脏移位 。,气胸容量的大小：,侧胸壁与肺边缘d2cm为大量，2cm为小量 肺尖气胸线至胸腔顶部d3cm为大量，3cm为小量 侧胸壁至肺边缘d1cm，25；2cm，50 （单侧胸腔直径3肺直径3）/单侧胸腔直径3,The axial CT scans of the chest demonstrates the presence (asterisks) of a large right pneumothorax which has caused deviation of the mediastinum t

6、owards the contra-lateral hemithorax. Note the (arrow heads) compression of the lung parenchyma. Note the subpleural bullae. This indicates that there is some degree of intrinsic lung disease and that there may be a significant recurrence of pneumothorax.,Left hyper lucency Left hemithorax larger Ai

7、r in pleural cavity (no vascular markings) Atelectatic lung (upper arrow) Bleb (lower arrow),Pneumothorax / Bleb,Lateral Arrows pointing to wall of bleb Blunting of costophrenic angle,二 CT,胸膜腔内出现极低密度的气体影。伴有肺组织不同程度的萎缩改变 对于小量气胸，局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线敏感和准确,诊断(diagnoses),症状+体征+影像 X线或CT见气胸线是确诊依据,鉴别诊断,肺大疱 支

8、气管哮喘(asthma)与阻塞性肺气肿 急性心肌梗死(miocardial infarction) 肺血栓栓塞症(pulmonary embolism) 其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，有急性胸痛、上腹痛及气促。,肺大疱 位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱易被误认为气胸。肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。影像学上肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。从不同角度作胸部透视。可见肺大疱为圆形透光区，在大疱的边缘看不到发丝状气胸线，肺大疱

9、内压力与大气压相仿，抽气后大疱容积无明显改变。如误对肺大疱抽气测压，甚易引起气胸，须认真鉴别。,25,治疗,目的：促进患侧肺复张、消除病因、减少复发。 影响因素：年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短及治疗措施,治疗,（一）保守治疗 小量闭合气胸（20%），首次发生的症状较轻者 每日可自行吸收胸腔内气体容积1.25%1.8%；高浓度吸氧可加快胸腔气体吸收； 应严格卧床休息 酌情给予镇静、镇痛等药物 注意肺基础疾病治疗,（二）排气疗法 1.胸腔穿刺抽气: 适应症：小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸 部位：患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点 量：一次抽气量不宜超过1000ml，每日

10、或隔日抽气1次 张力性气胸急救：应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重的并发症；紧急时可用粗针头，尾部扎橡皮指套，剪一小裂缝,胸腔闭式引流,呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者 一般取锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第45肋间或据X线 肺压缩严重、时间较长者应分次引流,方法： 定位： 液体腋中线或腋后线第68肋间； 气体锁骨中线第2肋间。 插管部位、方法：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第45肋间，另一端导管置于水封瓶的水面下12cm。使胸膜腔内压力保持在12cm H2O以下。 水封瓶： 插管成功：导管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在几h至数d内复张。 拔管指征

11、：未见气泡逸出12天，气急症状消失，可夹管2448小时，复查胸片，肺全部复张。 有时虽未见气泡溢出，但症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或作其他处理。,（三）化学性胸膜固定术 适应症：持续性或复发性气胸；双侧气胸;合并肺大疱; 肺功能不全,不能耐受手术 常用硬化剂：多西环素、滑石粉、红霉素、自体血等 不良反应：胸痛、发热等,（四）手术治疗 适应症： 长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败、胸膜增厚致肺不张或影像上有多发肺大疱 方法： 胸腔镜；开胸手术,（五）并发症及处理,脓气胸 血气胸 纵隔气肿与皮下气肿,病例分析,男性，27岁，10分钟前左

12、上胸部被汽车撞伤，既往(-) 查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。,诊断?,1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折,鉴别诊断 ?,1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等） 2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等) 4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常