胃癌手术知情同意书#资料参考

1、姓名:姓名性别:性别年龄:年龄住院号:住院号诊断:胃癌可选择的治疗方案/手术: 腹腔镜下胃癌根治术 胃癌根治术 新辅助化疗+腹腔镜下胃癌根治术 化疗 对症支持保守治疗 转外院/上级医院治疗患者/受托人选择的治疗方案/手术名称： 腹腔镜下胃癌根治术 该治疗方案（手术）主要存在以下可能风险：1、麻醉意外，出现窒息、休克，甚至猝死（具体情况由麻醉师告知）。2、患者预后及生存期跟疾病本身发展周期有很大关系。最终手术方式需根据患者术中具体情况决定，可能中转开腹或中止手术：若术中发现肿瘤已经在腹腔内广泛种植或原发肿瘤已经不能切除，则行肿瘤开关手术；若肿瘤已经无法行根治性切除，则改行姑息性切除；若肿瘤侵犯肝

2、脏、胰腺、脾血管，可能需联合脏器切除手术创伤较大、风险极高，因病灶或患者身体原因途中可能会终止手术。若术中有其它异常情况，将与患者委托人商议后决定治疗方案。3、体内存在微小转移灶或术中无法切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发的可能；4、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（腹腔动脉、肠系膜血管、脾动静脉、门静脉等重要血管损伤），术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需再次手术止血。5、术中胰腺损伤，致术后胰瘘。6、术后脾静脉、门静脉、肠系膜静脉及其它深静脉血栓，需进一步治疗。若联合脾脏切除术后可能出现凶险感染。7、术后食管空肠吻合口瘘或胃空肠吻合口瘘，可能导致死亡，治疗费用昂贵。8、术后十二指肠

3、残端破裂，严重的可能需二次手术或出现生命危险。9、输入袢、输出袢梗阻，术后肠粘连、肠梗阻，胃瘫等。10、术后倾倒综合征与低血糖综合征。11、碱性返流性食管炎或胃炎。12、吻合口梗阻、溃疡、出血、癌变。13、营养性并发症：营养不良、体重下降、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病。14、手术切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，腹壁切口疝。15、膈下积液、脓肿；术后胸腔积液；术后腹腔感染、腹腔脓肿；16、肿瘤切除术后复发可能性较大，可能出现远处转移。17、远期易合并胆总管结石或肝内胆管结石、胆囊结石，可能需再次手术。18、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；术后出现急性呼吸窘迫综合症，甚至导

4、致死亡。19、心血管并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；血压难以控制，出现循环障碍、脑血管意外；20、肝肾功能衰竭、脓毒血症、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；21、血栓性静脉炎，肺栓塞或脑血管栓塞及其他部位栓塞；22、术后卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等，严重的可能危及生命。23、可能因患者年龄大、术中出血多、手术时间长，或并发心脑血管意外等情况术后需转重症监护室治疗，费用高。24、其它目前无法预计的风险和并发症。 （注：以下签名栏均应手写签名，时间均采用24小时制）医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术中及手术后

5、可能发生的并发症和风险及可能存在的其他治疗方法，介绍了可能增加本次手术风险的其他病史和影响预后的相关情况，并且解答了患者关于此次手术的相关问题，达到了患者/受委托人充分理解；我承诺：医生将严格按照诊疗操作规范完成诊疗工作。 谈话医生签名 日期: 年 月 日 时 分患者/受委托人陈述：本人（患者）因患 病，在贵院治疗。医生已向我详细介绍了我(患者)的病情和 手术方式，此次手术风险及术后可能发生的并发症、术中可能改变手术方式及/或增加手术内容的情况，介绍了可能增加本次手术风险的其他病史和影响预后的相关情况，并且解答了我（患者）关于此次手术的相关问题，我已充分理解，清楚了解上述风险，认识到手术均为有创医疗措施，风险极大，规范操作情况下给病人带来的创伤及后遗症属正常医疗现象。医生仅提供医疗方案及建议，患者或受委托人有权拒绝手术。经本人及/或受委托人慎重考虑，了解并愿意承担上述风险，坚决要求手术并配合此次手术治疗和承担全部所需费用，密切配合医院的诊疗工作；目前及以后对此不再提出异议，书面签字为证：患者/受委托人签名 日期