急性腹痛的鉴别诊断.ppt

1、急性腹痛,-血管的启示,急性腹痛早识别早诊断的意义,快诊断，防误诊，早治疗,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）,选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析,急性腹痛常规的诊断流程,腹腔急性血管病变,Ref. Principles of Human Anatomy Third Edition by Gerard J. Tortora,动脉解剖,肠系膜上动脉的解剖,肠系膜动脉的结构与解剖,腹腔血管解剖,腹腔急性血管病变,腹主动脉瘤,肠系膜动脉阻塞,急性肠系膜静脉、肝门静脉或肝静脉血栓形成,腹腔脏器梗死,腹主动脉瘤,Abdominal aortic aneurysm,

2、AAA,腹主动脉瘤定义,定义： 腹主动脉管壁 永久性局限性扩张 直径正常50,病理生理,炎症：白细胞 细胞因子 自身抗原 蛋白水解酶：MMP-2，MMP-9，uPA，tPA 生物力学应力：弹性蛋白分布 血流湍流 附壁血栓,发病特点： 男性（60岁）：49 女性（60岁）：1 瘤体直径5cm在男性中占0.5 几乎所有动脉瘤破裂均发生于65岁以上男性,主要危险因素： 年龄：65岁 性别：男女 吸烟,次要危险因素： 家族史 冠心病 吸烟 高胆固醇血症 高血压 脑血管病,病 因,退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层 遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等 动脉粥样硬化 血管炎：大血管炎，巨细胞动脉炎，S

3、LE等 创伤 感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等,病理分类,A B C,A：真性动脉瘤,B：假性动脉瘤,C：夹层动脉瘤,临床表现,不典型，常为体检发现 腹痛：从上腹不适到剧烈腹痛不等 搏动性包块：最典型体征，常位于脐周 血管杂音：收缩期杂音 压迫症状：消化道梗阻，输尿管梗阻等,检 查,腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征） 超声 CT MRI 血管造影,腹 部 平 片,CT,血 管 造 影,肠系膜动脉阻塞,Superiormesentericarteryembolus,肠系膜动脉阻塞,栓塞最常见（60%-70%），栓子多来自于心脏 瓣膜病、房颤、心肌梗死、细菌性心内膜炎,血栓形成（约20%-

4、30%），大多数在动脉粥样硬化的 基础上发生，常累及整个肠系膜动脉，也有较局限者,医源性：外科手术、支架置入 其他,Clinical Manifestation,腹痛 剧烈而没有相应体征的腹痛,基础病 器质性心脏病和并发心房纤颤的心脏病,伴随症 胃肠排空障碍表现如腹泻血便,早诊断意义,发生肠系膜上动脉栓塞肠管缺血耐受时间为 12 h故及早诊断，及早治疗是降低本病死 亡率的关键，尤其在基层医院。,Diagnosis,多有心脏病史 或动脉栓塞病史,病史,突发剧烈腹痛 而体征轻微， 伴有呕吐和 暗红色血便,临床 特点,白细胞升高，血清LDH、ALT、AST、CPK升高。 D2-聚体,实验室 检查,影

5、像学,肠系膜动脉CRA或选择性动脉DSA,肠系膜血管正常CTA表现,肠系膜动脉阻塞CTA表现,急性肠系膜静脉、肝门静脉或肝静脉血栓形成,肠系膜静脉血栓形成,发病率低,肠系膜静脉血栓形成机制,肠系膜静脉血栓临床表现,原发性肠系膜静脉血栓 发病前数日至数周即有腹部不适、食欲不振，腹泻，腹痛逐渐加重，伴恶心呕吐、中度发热等，如发生肠管坏死，便进入循环衰竭状态,继发性肠系膜静脉血栓 发病较突然，上腹部或脐周痉挛性疼痛，伴有恶心呕吐、肠鸣音减弱或消失、腹肌紧张、有压痛及反跳痛，并迅速进入循环衰竭状态。占75%-81%。,病因,原发性,继发性,没有任何其他疾病及诱发因素,有易患因素，包括腹部手术、腹部钝伤

6、、 口服避孕药、感染、门脉高压或高凝状态等,肠系膜静脉血栓诊断,首先：提高对本病的认识,肠系膜静脉血栓影像学,彩超声 准确性达50%-80%，敏感性为80% 作为AMVT的首选检查手段,螺旋CT 三维重建清楚发现AMVT的部位及范围 准确性达100%. 敏感性可达100%,选择性肠系膜上动脉造影 诊断率达63%-91%,肠系膜静脉血栓形成,正常解剖,肠系膜静脉血栓形成,肠系膜静脉血栓形成，侧枝循环建立,布加综合征（Budd-Chiari syndrome,BCS）,是指肝与右心房之间的HV或(和)IVC发生 阻塞而引起HV回流受阻，由此产生一 系列症候群 充血性心力衰竭所致的功能性HV流出道

7、阻塞不在本病范畴之内,布加综合征病因,1、小肝静脉广泛性阻塞 2、大肝静脉阻塞红细胞增多症和骨髓异常增多症 抗磷脂综合症口服避孕药和妊娠PNH阵发性睡眠性血红蛋白尿症外伤、感染等导致的血液高凝状态血小板活化 3、下腔静脉阻塞以肝后段的膜性阻塞（MOVC）多见，早期认为MOVC是下腔静脉的先天发育异常，最近的组织学研究表明，MOVC是一种血栓机化后改变。,肝脏的病理生理学改变,肝静脉流出道阻塞，导致进行性肝后性门脉高压，进而出现食管静脉曲张破裂出血、大量腹水、恶液质和肾功能衰竭，是导致病人死亡的主要原因。 足够侧支循环产生，腹水可逐渐消失。,肝静脉阻塞,食欲不振 - 恶心、呕吐（常见于有大量腹水

8、的病人） 腹水为漏出液，早期利尿剂有效，病程延长，效 果变差；重者腹水量可以多达20000ml以上 肝脏肿大普遍存在的体征，但肝脏淤血持续存在 加重导致结节性肝硬化时，肝体积缩小，提 示预后不佳 腹痛、腹胀肝大，腹水所致,肝静脉阻塞,脾脏肿大大多为轻中度，中度以上时可出现脾亢 黄疸为肝细胞性黄疸，提示肝功损害或合并 消化道出血肝静脉阻塞导致门脉高压、食管和胃底静脉 曲张破裂的直接后果 腹壁静脉曲张门脉高压引起，多局限在前腹壁 肝昏迷病程长，肝硬化和肝功能衰竭，常为死亡前兆,下腔静脉阻塞,压力增高下腔静脉高压（新概念） 以双下肢静脉血液循环障碍为特征：双侧对称和同时发生 双下肢水肿以小腿显著，重

9、者可波及大腿和会阴部。 双下肢静脉曲张,下腔静脉阻塞,双下肢色素沉着，初期表现为棕褐色斑点状分布。 双下肢溃疡多发生于小腿部，多为慢性。 乏力或双下肢无力 腹壁静脉曲张 活动后心悸、气喘,布加综合征的诊断依据,静脉回流阻塞（狭窄或闭塞）远端静脉扩张侧支循环,肝静脉之间交通支是本病的重要特征，它的出现可以高度提示本病,肝静脉扩张、肝淤血、门静脉高压、肝硬化和尾状叶增大等间接征象都具有辅助诊断价值,诊断布加的金标准,众多影像诊断方法均有重要作用,存在血管交叉重叠，机器条件，检查者经验等众多因素的影响，产生假阴性、假阳性,digital subtract angiography（DSA）,腹腔脏器梗死,脾梗死（Splenic infarction）,引起脾梗死的疾病常为二尖瓣疾病、骨髓增生性疾病、动脉炎、脾动脉瘤、动脉硬化等疾病。当有门静脉高压等导致的脾肿大时，更易出现脾梗死。医源性现多见。,病理学变化为贫血性梗死,病灶常为多发，表现为尖端朝向脾门的楔状分布。有时脾梗死还可伴发脾内出血,可以无临床症状，亦可以引起左上腹痛,脾梗死。CT平扫（上图）示脾内多发低密度区，边界模糊