医院感染管理现状控制对策.ppt

1、医院感染管理现状 -控制对策,医院感染管理科 邵爱仙,讲课主要内容,感染暴发事件 医务人员面临职业风险和防护 多重耐药菌预防、控制程序 美国的一些管理方法,深圳严重医院感染暴发事件,1998年4月至5月深圳市妇儿医院292例手术病例中166例发生感染，切口感染率为56.85%。病原菌是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。医院违反了消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。部分医护人员

2、违反消毒隔离技术的基本原则。手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换。事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果的情况下，才报告深圳市卫生局，导致切口感染数成倍增加。,安徽宿州“眼球”事件,2005年12月，宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的病人眼球医源性感染，其中9名病人单侧眼球被摘除的恶性事件。 该起恶性医疗损害事件是由于该院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作开展白内障超声乳化手术，严重违反诊疗技术所致。,安徽宿州“眼球”事件,从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手

3、术的基本要求；手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现；术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌；进口的人工晶体未经注册。,吉林省德惠市人民医院经输血传播艾滋病事件,05.9月1名艾滋病病毒感染者向德惠市人民医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被确认为艾滋病病毒感染者（现已有两人死亡，16人为艾滋病病毒携带者）；另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。造成这次传播的主要原因是：德惠市人民医院中心血库在开展采供血工作期间，存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控

4、、工作记录不规范等严重违反有关规定。,西安交大医院8名新生儿死亡 与院内感染有关,2008年月日至月日期间，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的名新生儿患者中，有名新生儿从月日至日先后死亡，据初步调查死亡原因与院内感染有关。,NI所致的经济损失,USA：23(百万）感染，88，000病人死亡；45亿$的经济损失。 UK：15，000例感染，5，000例死亡；1700万2亿的经济损失。 我国：约400万的病人发生医院感染，直接导致的经济损失达到160亿240亿元。,第十八条 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预

5、防控制机构报告。 （一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。,卫生部医院感染管理规范,医院感染发病报告制度,住院病人发生医院感染，应由经管医生及时填写医院感染病例报告卡。 发现医院感染散发病例，必须在三天内上报。遇到流行及时上报，或电话联系，否则作漏报处理。,医务人员面临职业风险,2005年我国新发法定传染病4428548例 2005年底我国有艾滋病病毒感染者和病人650000 结核病患者约500万人（世界第二位） 乙型肝炎病毒感染率达我国人口的15%，携带者占世界总数的1/3,医务人员医院感染事件,19842004

6、年：医务人员发生HIV(美国CDC)确认感染累计59例。可疑职业感染报道为139人次。 59例职业分布构成比为： 护士 24人 40.7 检验 20人 33.9 医生 8人 13.5 其他 7人 11.9 其中48人是由于针刺伤导致的HIV感染,职业暴露的类型,医疗锐器伤： 注射器针头、头皮针、套管针、缝合针血糖针、手术刀 粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜,锐器伤对医务人员健康的威胁,医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的皮肤损伤 我国数据，工作3年以内的医院新职工（医生和护士）锐器伤发生率高达95.66，而锐器伤后报告者仅占7.67。 没有报告将导致职业暴露后不能获得有效的专

7、业指导和相应的医学处理，对锐器伤的预后产生不利影响。,锐器伤处理（局部）,保持镇静 迅速、敏捷地按常规脱去手套 健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，相对减少受污染的程度 同时，流动的净水冲洗 碘酒、酒精消毒受伤部位,溅污或浸泡所致的污染处理,迅速、敏捷地按常规脱去帽子、口罩、手术衣 流动的净水冲洗污染部位,发生职业暴露 接触性污染 侵入性损伤 轻轻挤压伤口旁端， 挤出污染血液 肥皂液/流动水清洗皮肤 肥皂液/流动水清洗皮肤 生理盐水冲洗粘膜 生理盐水冲洗粘膜 禁止伤口局部按压 75酒精/0.5碘伏消毒，包扎伤口 保健科作相应处理 填写意外损伤报告表,职业暴露后处理及报告程序

8、,报告科室负责人、保健科、感管科 填写职业暴露登记表报保健科 进行暴露评估 血清学检测：HBV、HCV、HIV 采取阻断感染的措施：注射疫苗、药物治疗、 追踪随访等 观察、监测、随访、备案,医务人员暴露于污染血后操作程序（1）,病源 ：HbsAg(+) 医务人员 ：未接种过乙肝疫苗或接种后无反应，HbsAb10mIu/ml 处理方法 ： 24小时内立即接种HBIG0.06ml/kg 完成乙肝疫苗接种（0.1.6月） 病人如有黄疸一月后复种HBIG 定期追踪,医务人员暴露于污染血后操作程序（2）,病源 ：HbsAg(-) 医务人员：未接种过乙肝疫苗或接种后无反应 HbsAb10mIu/ml 处理

9、方法：完成乙肝疫苗接种 定期追踪,医务人员暴露于污染血后操作程序（3）,病源 ：HbsAg(+) 医务人员：接种过乙肝疫苗 ，HbsAb10mIu/ml 处理方法 ：24h内立注射HBIGO 定期追踪,医务人员暴露于污染血后操作程序（4）,病源 ：HbsAg(-) 医务人员 ：接种过乙肝疫苗 HbsAb10mIu/ml 处理方法 ：定期追踪,医务人员暴露于污染血后操作程序（5）,病 源 处理方法 HCVAb（+） 干扰素3天 定期追踪69月 HCVAb（-） 定期追踪,医务人员暴露于污染血后操作程序（6）,病 源： 处理方法 ： HIVAb（+） 72h内用AZT 定期追踪6月 HIVAb（-

10、） 定期追踪,锐器伤预防,处理所有的锐器时要特别注意，防止被刺伤. 手术中洗手护士使用弯盘传递 注射器用后不回套 注射器用后及时毁形,危险物质,感染性物质体液 污染的医疗器械和仪器设备 污染的物表和空气,标准预防,针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏等 。 也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。,标准预防措施,科学使用防护用品,口罩 帽子 护目镜、防护面罩 手套 隔离衣、防护服 防水围裙 鞋套,注意对病人和其他 工作人员的保护,麻痹轻视，盲目乐观,防护过度，悲观恐慌,佩戴前应检查有无破损，

11、佩戴装置有无松懈。用后应清洁与消毒。,一般诊疗活动外科口罩 手术室、侵入性操作外科口罩 接触空气传播或近距离接触飞沫传播病人防护口罩 注意：佩戴前后清洁双手 紧贴面部，完全覆盖口鼻和下巴 有颜色的一面向外 按紧鼻夹,口罩,进行可能发生体液喷溅的操作 为呼吸道传染病进行气管切开、气管插管等操作,护目镜/防护面罩,手套,戴手套的指征: 接触病人手可能被污染时或接触病人的粘膜、血液、体液时，应戴清洁手套。 进行无菌操作时、护理免疫力低下的病人时应戴无菌手套。 注意：戴手套不能替代洗手！,关于手套的误区,使用手套后就不必洗手 为节约使用，每半天换一次 清洗消毒后可重复使用 带着手套串门:按电梯、开关门

12、等,接触经接触传播的疾病患者 对患者实施保护性隔离时（大面积烧伤、骨髓移植等） 可能受到患者血液、体液等喷溅,隔离衣,防护服,接触甲类或按甲类传染病管理的患者时 接触空气/飞沫传播疾病患者，可能受污染物喷溅时,可能受到污染物喷溅时 进行复用医疗器械清洗时,防水围裙,从潜在污染区进入污染区 从缓冲间进入负压病房 注意：在规定区域使用，离开区域及时脱掉,鞋套,防护等级,一级预防发热门诊医务人员 帽子、外科口罩、隔离衣 二级预防留观室、隔离病房、采集标本、 处理分泌物等 帽子、医用防护口罩、隔离衣/防护服、 鞋套、手套 三级防护实施可引发气溶胶操作的医务人员如气管 插管、气管切开等 二级基础+面罩/

13、全面呼吸防护器,多重耐药菌（MDR）：对二种以上 不同类别的抗菌药物耐药的细菌,泛耐药菌（PDR）：对临床使用的抗菌药物几乎均耐药的细菌（仅对多粘菌素敏感）,多重耐药菌（MDR）概念,临床常用抗菌药物,-内酰胺类（-lactams）抗生素 氨基糖苷类（Aminoglycesides）抗生素 大环内酯类（Macrolides）抗生素 喹诺酮类（Quinolones）药物 糖肽类（Glycopeptides ）抗生素 恶唑烷酮类（Oxazolidine） 其他类抗菌药物,青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉 -内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、

14、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳青霉烯类:亚胺培能 -内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类：拉氧头孢,浙一 浙一 浙一 浙一 南京 省人 省人 上海 台州 绍兴 浙二,产KPC菌株同源性分析,细菌耐药的主要机制,孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变,孔蛋白改变， 细胞壁/膜 通透性改变,抗生素靶位点改变,灭活酶产生,铜绿假单胞菌,抗生素名称株数 %R(耐药率)%I(中敏率)%S (敏感率) 阿米卡星20114.410.974.6 氨曲南19034.226.339.5 复方新诺明20192.53.544.4 环丙沙星20129.97.562.7 美洛培南20129.4466.7

15、 哌拉西林18135.9064.1 哌拉西林/他唑巴坦19523.6076.4 庆大霉素19924.610.664.8 头孢吡肟20120.48.571.1 头孢哌酮/舒巴坦20019.2655 亚胺培南20138.30.561.2 头孢噻肟20182.115.42.5 头孢他啶20115.96.577.6 氯霉素1999343 替卡西林/克拉维酸20153.2046.8 头孢哌酮20129.419.950.7 左旋氧氟沙星20140.39.550.2 米诺环素2009442,临 床 医 师,合理使用抗生素 经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗生素 按最佳疗程使用 尽量使用窄谱及“低档”抗生素

16、,细菌耐药的控制,临床微生物实验室 医院 临床医师 全社会,需要,共同努力,临床微生物实验室,提高培养阳性率，迅速、准确报告药敏 建立细菌耐药监测系统，监测耐药的变化及影响 在医院抗感染中有不可替代的作用,医 院,建立感染控制程序，有效管理抗生素耐药 建立有效的医院感染管理和药品委员会 定期轮换和策略性替换用药 培训感染病专家，建立感染病专家会诊制度 改进措施以阻止感染和耐药病原体的传播,多重耐药菌预防、控制程序,1.早期发现，对高危病人进行（MRSA.VRE）筛检，（严重基础疾病的免疫力低下者，侵入性检查如气管切开者，住院时间长接受抗菌素治疗者） 2.发现或可疑感染者立即送血培养。血培养阳性

17、者由细菌室通知临床科和院感科。院感科指导临床做好隔离措施,多重耐药菌预防、控制程序,3、尽量隔离于单间，也可同种病人同室。床头、病历用监色隔离标识提示 4、进入隔离房间或接触该病人时须戴手套 5、预计与病人栏杆有明显接触时，需加穿隔离衣 6、离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下,多重耐药菌预防、控制程序,7、脱手套、隔离衣后，须洗手，或用快速手消毒剂擦手 8、一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用，不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒 9、该病人周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒 10、 标本运送使用密闭容器。,11、 该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明

18、须执行接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。 12、 尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度 13、 小心处理病人的被褥、器械、废物（单独按传染处置） 14、连续2个标本（每次间隔24小时）均未培养出,多重耐药菌预防、控制程序,MRSA治疗,治疗困难 旧药： 万古霉素或去甲万古霉素：VRSA,VISA 替考拉宁 夫西地酸:必须联合其他药物 新药: 利奈唑胺获批治疗MRSA，VRSA ，VRE,预防和控制医院感染成为全球世界患者安全联盟主题,WHO第57届世界卫生大会，成立了患者安全国际联盟。提倡“清洁的医疗照顾是更为安全的医疗照顾”。其重点5个“C”（Clean清洁）,5个“C”（Clean清洁）,清洁的双手（后述） 清洁的操作过程遵循无菌操作技术、遵循操作程序 清洁的产品所用的产品必须符合国家标