迎接等级医院评审的策略与思考.ppt

1、迎接等级医院评审的策略与思考如何通过规范化医疗提高医疗质量与水平,大连第三人民医院 戚建华,规范诊疗行为：,1、规范化诊疗行为是决定诊疗行为水平的关键。 2、制度的执行是规范诊疗行为的重要基础。 3、管理就是将诊疗行为规定在一定的范围 内行为，通过规范体现本部门的诊疗水平。 4、仔细阅读评审细则标准与要点，领会要 求，将你所做的任何事情都作好记录。,一、如何病情评估,病情评估：,1、病情评估：评估范围、资质、标准与内 容、时限要求、记录文件格式。 2、不同科室因有不同的病情评估系统。要 掌握本专业的病情评估系统。 3、病情评估的时限性，但病情有重大变化 时一定要从新评估。 4、注意记录格式。

2、5、只有做好病情评估，才能做好同质化服 务。,病情评估：在急诊、住院、手术、重症治疗、麻醉、血透、输血基本上是全程、全面要求评估和量化。,病情评估,重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估。,病情评估,病情评估,患者评估的项目：包括入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治疗、手术效果评估、出院前情况评估等。,时限要求：普通住院患者入 院48小时内完成入院病情评估、 营养状况评估；急危重症患者立 即评估；住院超过一周病员，第8 日进行住院病人再次

3、评估；手术 后患者48小时内手术后评估；出 院患者完成出院前评估。,病情评估,记录格式：（讨论）门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录。,病情评估,无专用表格的记录,二、如何规范我们的诊断和治疗行为。,诊疗活动质量管理,1、住院诊疗活动是在科主任负责制的分级管理。 2、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 3、根据临床需求，可成立诊疗小组，必要时 科主任可及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规 范、有效。 4、有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对 存在问题及时反馈。并持续改进诊疗工作，确保医

4、疗质量与安全。,诊疗活动的合法性,一切诊疗活动都源于国家和部门的 法律如：国家法律法规；卫生部制定的 核心制度；本院制定的一级制度和本科 室的二级制度。,诊疗活动的合理性,一切诊疗活动都源于本部门的诊断指 南；本部门的制定操作常规；本部门的岗 位职责；本部门质控小组规定的其它规定 和职责。,规范诊疗活动的必要性,建立一个规范化诊疗行为系统是最 大程度减少医疗失误的必要保证，人人 都会犯错误，只有正确的系统才能保证 你不犯错误；所以建立系统和人人遵守 系统是规范化医疗的意义所在；规范医 务人员的诊疗行为目的是提高医务人员 的诊疗技术和服务质量。,规范诊疗活动的内容,手术分级授权、评价、再授权 知

5、情同意 有患者病情评估、术前讨论制度、制订手术治疗计 划或方案在手术科室的重要性 急诊手术的特殊性，如何保障急诊手术及时与安全 做好患者手术后治疗和并发症全面病情评估，并记 录在相应的医疗文书中 如何避免“非计划再次手术”,选择适宜的检查 规范使用与管理抗菌药物。 有肠道外营养疗法的规范或指南。 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 开展单病种过程质量管理。 多学科综合诊疗,规范诊疗活动的内容,规范诊疗活动的内容,患者的出院指导与随访有明确的制度； 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致； 住院病历甲级率90%，无丙级病历。,

6、如何保证规范诊疗,建立一个有效质量管理团队；科 室管理制度的健全与遵守；科主任的 管理行为强调制度化和人性化；科主 任要积极遵循和建立科学的诊疗行为 评估体系（指南与规程更新与理解）。,如何保证规范诊疗,职能部门对临床部门要督导、检查 、总结、整改以达到持续改进；科室本 身要做到计划、实行、检查、改进以促 进科室工作不断提升。,核心条款的强调,对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（） 对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价。（） 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院 与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的 记录。（） 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、 整改和控

7、制体系。（）,五、住院诊疗管理与持续改进4521 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本、病房等。自评结果：B 有的部门没有分析、总结、反馈及改进措施4522 根据病情，选择适宜的临床检查评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B 有的部门没有作临床检查适宜性定期分析和评价，持续改进不好。4523 规范使用与管理抗菌药物。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本、临床药学科的记录等。自评结果：B 目前信息系统支持抗菌药物管理不到位,4524 规范使用与管理肠道外营养疗法。评审方法：查阅

8、医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B 没有分级。4525 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B 没有分级。4526 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B 没有分级。4527 开展单病种过程质量管理。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B 督导、检查、总结、反馈有差距。,4528 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B 督导、检查、总结

9、、反馈有差距。453 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。4531 加强住院诊疗活动质量管理。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B 督导、检查、总结、反馈有差距。4532 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B 督导、检查、总结、反馈有差距。,454 用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。4541 有院内会诊管理制度与流程。评审方法：查阅医务科资料、

10、病历、科主任质控本等自评结果：B 督导、检查、总结、反馈有差距。4542 有医师外出会诊管理制度与流程。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等自评结果：B 院际之间联系少。455 运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。,4551 制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：C 没有及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。456 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见4561 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要

11、求。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B 有的部门没有对随访工作落实情况记录，无法保证患者诊疗连续性。4562 对特定患者采用多种形式定期随访。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：C 有的部门没定期对随访有效性作总结和评估,4563 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B 有的出院小结不是100%规范。457 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30

12、天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。4572 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：C 有的科室没有对本科室的质量与安全指标进行定期分析和有针对性的改进措施。4573 根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B 全院做不到甲级病历率90%。,六、手术治疗管理与持续改进462 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4621 有患者病情评

13、估与术前讨论制度。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B 有的部门术前讨论不规范。4622 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B 有待于进一步完善。4642 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自评结果：B 多部门协调有时不如人意。,467 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。4671 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。评审方法：查阅资料、病历、科主任质控本、护病记录等。自评结果：B 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性做不到100%。4672 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。评审方法：查阅医务科资料、病历、科主任质控本等。自