压疮PPT参考幻灯片

1、压疮的预防及护理,山东省立医院东院 神经外科 颜丙萍,1,压疮的预防及护理,压疮的最新分期治疗护理,4,压疮的最新定义,压疮发生的原因及好发部位,压疮的评估,压疮的预防,3,2,一、压疮的概念,压疮（pressure sores）是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死. 2007NPUAP（美国国家压疮专家组）压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,3,二、压疮的产生原因,内在因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、 年龄、体重、高热、血管病变、脱水等

2、,外在因素,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,诱发因素,坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,4,压疮的危险因素-1.压力,Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突处的周围。 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力

3、的敏感性。,5,压疮的危险因素-2.剪切力,引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切，发生在深部组织中。 有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。,6,压疮的危险因素-3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤

4、的敏感性。 可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,7,压疮的三力作用,损伤深层的皮肤,损伤表皮,造成皮肤缺血性损害,8,压疮的危险因素-4.潮湿,Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。 潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。,9,压疮的好发部位,

5、10,三、压疮危险的常用评估量表,11,Braden 量表,最高23分，最低6分；1518分，轻度危险；1314分，中度危险；1012分，高度危险；9分以下，极度危险,12,14分，则有发生压疮的危险,Norton 量表,13,压疮的最新分期 （2007年）,14,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,15,Daniel经组织学检查发现 肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤则于800mmHg压力、8h后或200mmHg、16h

6、后发生坏死 可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛,16,皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。,I期压疮,17,表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。,II期压疮,18,全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。,III期压疮,19,全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜

7、行和窦道。,IV期压疮,20,难以分期的压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。,21,四、压疮伤口护理,22,23,美国皮肤护理规程-参考,评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每2h翻身1次 保持床头低于30度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动 保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨突出处受压,24,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害。,1.严禁强烈和快速的清创。 2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软

8、化，自溶性清创。 3.密切观察伤口变化。,25,期压疮的敷料选用,透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 4.维持适宜温度。,26,期压疮的敷料选用,1.未破的小水疱（直径小于5mm） 2.大水疱（直径大于5mm） 3.真皮层受损，渗液多的 4.小溃疡,27,-期压疮的敷料选用,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 红色期伤口

9、：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,28,不可分期压疮的敷料选用,有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。,坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味,伤口清创是基本的处理原则。,清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 3.自溶清创 4.酶解清创 5.蛆虫清创,1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。 2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,29,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成 湿润

10、和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。 发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。 保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。 密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能。,30,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 促进多种生长因子释放。 保持创面恒温，利于组织生长。 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。 保护创面神经末梢，减轻疼痛。,31,五、压疮的预

11、防,32,1.增加患者的痛苦。 2.增加患者的住院费用。 3.延长患者的住院天数。 4.增加护理难度。 5.严重并发症：感染、败血症等。,发生压疮的后果,压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要,33,1.避免局部组织长期受压,翻身 2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次 建立翻身记录单 30度翻身法，可有效缓解骨突部位的压力,34,2.30度翻身法,顺序：右侧30度卧位 左侧30度卧位 平卧位， 同时双下肢屈曲稍错开位，膝间垫软枕 30度翻身，使两侧髂棘和股骨粗隆避免承受身体垂直压力，身体的一部分重力落在软枕上，另一部分重力落在髂嵴与骶尾间的组织-臀大肌平面上，较好地分散了压力,35,

12、3.保护骨隆突处，支持身体空隙处,软枕、气垫床等 保护骨隆突处和支持身体空隙处 半卧位时床头抬高勿超过30度 应指出的是，尽管采用各种设施，仍需经常为患者更换卧位,36,4.避免摩擦力和剪切力的作用,翻身时禁止拖、拉、推以免擦破皮肤 正确使用便盆 半卧位时，为防止身体下滑，可抬高床尾并曲髋,37,5.保护患者皮肤,保持皮肤和床单的清洁干燥 擦洗时，动作轻柔 适当使用润肤品，保持皮肤湿润 易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等使用爽身粉 大小便失禁的患者，及时擦洗皮肤并更换床单 正确使用石膏、绷带、夹板固定 衬垫应平整、松软适度，并仔细观察皮肤情况,38,6.加强营养,健康饮食以保持皮肤的健康。

13、摄入水分充足。 营养的健康教育。 一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合。,39,7.健康教育,让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中,40,压疮预防的几个误区,41,1.按摩的误区,在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今，但在70年代后期有人怀疑其可靠性。Tyler的研究结果表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般3040min退色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象 。,42,Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。,2.预防压力的误区,43,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头 抬高的时间 危重病人是不可行的！,3.预防剪