水痘病例流行病学个案调查表#清晰整齐_第1页
水痘病例流行病学个案调查表#清晰整齐_第2页
免费预览已结束，剩余1页可下载查看

付费下载

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、水痘病例流行病学个案调查表 _市_县_乡(镇、街道)_村（居委会）病例编号:_一、病例调查情况1.报告日期：_年_月_日/ 报告单位：_2.调查日期：_年_月_日/ 调查单位：_ 调查人员：_4.病例姓名：_5.出生日期:_年_月_日或年龄:_岁（月龄换算成岁，留两位小数）.6.性别：男女不详7.职业：幼托儿童散居儿童小学生中学生教师医生大学生其他如为幼托儿童或中小学生，则单位、班级为：_停课日期：_年_月_日/8. 居住地址：_9.是否失访：是否10.外地户籍：是否不详如果是，来自省：_来当地日期：_年_月_日或来当地时间3周3周11. 家长姓名：父亲：_ 母亲:_12.联系电话：_二、临床

2、表现1.是否发热：是否如是，则最高温度 2. 发热日期：_年_月_日/3.出疹日期_年_月_日出疹程度：轻度（50个散在皮疹）中度（50500个皮疹）重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）出疹部位：头面部躯干上肢下肢手足其他_4. 肺炎：是否不详5.脑炎：是否不详6.小脑共济失调：是否不详7.皮肤感染：是否不详8.其它继发感染：是否不详9.血小板减少症：是否不详10.其他并发症：是否不详11.住院：是否不详12.死亡：是否不详死亡日期：_年_月_日/三、流行病学史过去3周与水痘确诊病例或疑似病例接触史：有；无；不详如果是，接触地点医院学校或幼儿园家中邻居其他四、免疫史接种过水痘疫苗是否如是,a.免疫史来源：接种证接种卡家长回忆信息系统应急接种登记b.接种次数：1次2次及以上不详c.最后一剂接种时间：_年_月_日或最后一剂接种时间距发病：不足1个月满1个月但不足1年满1年但不足3年满3年但不足5年满5年但不足10年10年及以上不详d.最后一剂接种地点：合江原户籍地其他_e.最后一剂疫苗类型：进口水痘疫苗国产水痘疫苗不详五、疫情性质散发暴发突发 (集体单位疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天）暴发或突发疫情

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 医学制药

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论