神经病理性疼痛概述PPT参考幻灯片

1、神经病理性疼痛概述,1,2020/9/15,神经病理性疼痛定义及危害,神经病理性疼痛诊断要点,神经病理性疼痛机制研究新进展,神经病理性疼痛治疗策略,目录,2,2020/9/15,神经病理性疼痛（NP）定义,1994年国际疼痛研究学会(IASP) 定义 由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛； 2008年NeuPSIG更新了定义： 由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛。,3,2020/9/15,流行病学,NEUPSIG：神经病理性疼痛患病率约为3.3-8.2%； 欧洲研究资料：神经病理性疼痛患病率约为8.0%； 据此估算，我国神经病理性疼痛患者约9000万。,4,2020/9/15,神

2、经病理性疼痛可引起焦虑抑郁和睡眠障碍,焦虑或抑郁,恶性循环导致患者生活质量下降,睡眠障碍,神经病理性疼痛,1.K arin Meyer-Rosberg, et al.Peripheral neuropathic pain-a multidimensional burden for patients.European Journal of pain.2001;5:379-389,5,2020/9/15,神经病理性疼痛表现多样,1.Blair H, et al. Epidemiology of Neuropathic Pain and Its Impact on Quality of Life.

3、Curr Pain Headache Rep.2012 2. Nicola Torrance， et al. The Epidemiology of Chronic Pain of Predominantly Neuropathic Origin. Results From a General Population Survey. The Journal of Pain.2006: pp 281-289,6,2020/9/15,发木 感觉减退 感觉缺失,痛觉过敏 痛觉超敏 自发性疼痛,神经病理性疼痛往往并存阳性和阴性症状,阳性症状,阴性症状,电击样痛,发木,烧灼痛,跳痛,刺痛,神经病理性疼痛特

4、点,蚁爬感,瘙痒,其它感觉,疼痛感觉,黄宇光.神经病理性疼痛诊疗学.90-93 Florian T. Nickel, et al. Mechanisms of neuropathic pain.european neuropsychopharmacology.2011,刀割痛,撕裂样痛,7,2020/9/15,神经病理性疼痛患者生活质量很低,8,2020/9/15,NP的分类,中枢性,周围性,神经病理性疼痛,9,2020/9/15,外周神经病理性疼痛,如： 带状疱疹后神经痛(PHN) 糖尿病周围神经病变(DPN) 三叉神经痛 舌咽神经痛 术后神经病变 创伤后神经病变 神经根病(颈、胸或腰骶)

5、化疗引起的多发神经病 幻肢痛 腕管综合征,如： 卒中后神经痛 脊髓损伤后疼痛 多发性硬化相关性疼痛 帕金森病相关性疼痛 缺血后脊髓病 压迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病,神经病理性疼痛(NeP)的类别,中枢神经病理性疼痛,1.神经病理性疼痛诊治专家组.神经病理性疼痛诊治专家共识.中华内科杂志.2009;48(6),10,2020/9/15,神经病理性疼痛常见病因,Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999; Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropath

6、ic pain. 2000: Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999;353(9168):1959-1964.,NP的病因,11,2020/9/15,发病机制-痛觉传导/调节通路,Adapted from Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.,脊髓背角,外周感受器,痛觉受上行和下行通路的调节： 上行通路：疼痛从外周神经经脊髓背角传入大脑，感觉疼痛； 下行通路：来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛。神经递质如NE、5-HT等对外周传来的上行疼痛的减弱作用（即下行抑制作用）非常重要,12,2

7、020/9/15,神经病理性疼痛中a-2-d 和钙离子的关联,神经损伤,损伤导致 VGCC增多,VGCC被传送到背角的神经末梢,VGCC数量增加,钙离子内流增加,神经兴奋性增加 疼痛敏感性增加 （释放大量致痛物质）,Bauer et al Poster PW304 presented at the World Congress on Pain 2008,13,2020/9/15,神经病理性疼痛定义及危害,神经病理性疼痛诊断要点,神经病理性疼痛机制研究新进展,神经病理性疼痛治疗策略：抑制中枢敏化,目录,14,2020/9/15,2008年IASP推荐的神经病理性疼痛诊断标准,（1）疼痛位于明确的

8、神经解剖范围。 （2）病史提示周围或中枢感觉系统存在相关病变或疾病。 （3）至少1 项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。 （4）至少1 项辅助检查证实存在相关的病变或疾病。,15,2020/9/15,肯定：符合上述1 4 项标准 很可能：符合上述第1、2、3 或4 项标准 可能：符合上述第1 和2 项标准，但缺乏辅助检查的证据,神经病理性疼痛的诊断分级标准,16,2020/9/15,神经病理性疼痛诊断流程,主诉疼痛,可能的符合神经解剖分布的疼痛，以及病史提示相关病变或疾病,是,非,可能的神经病理性疼痛,不像是,进一步,无,证实检查： A感觉体征，位于病变神经分布区域 B诊断性检查证实有可解释神

9、经病理性疼痛的病变或疾病,两项皆符合：肯定的神经病理性疼痛,一项符合：很可能的神经病理性疼痛,17,2020/9/15,神经病理性疼痛的问诊要点,疼痛的类型、分布、位置 疼痛的特点(如烧灼样、电击样、针刺样痛等) 解剖位置(神经支配区域及扩散区域) 患者病程 患者近期的疼痛强度(0-10分) 疼痛对日常生活的影响程度(0-10分),Jensen TS, Baron R. Pain 2003(102)1-2:1-8,注意以下几点,进一步了解的情况,药物治疗既往史 毒物或其他药物的接触史 (如紫杉醇、放射物等) 止痛药物的使用 伴随精神及情绪障碍情况,18,2020/9/15,评分,6个问题,ID

10、 Pain：患者自评量表,Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565,19,2020/9/15,神经病理性疼痛定义及危害,神经病理性疼痛诊断要点,神经病理性疼痛机制研究新进展,神经病理性疼痛治疗策略：抑制中枢敏化,目录,20,2020/9/15,发病机制,1、中枢敏化-重要的发病机制 2、外周敏化 3、离子通道异常,21,2020/9/15,发病机制,中枢敏化：脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元兴奋性异常增高或突触传递增强，从而放大疼痛后信号传递 神经元自发性放电活动增多 感受域扩大 对外界刺激阈值降低 对阈上刺激的反应增强,22,2020/9/1

11、5,发病机制,外周敏化：伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加 NE，缓激肽，K+，细胞因子，5-HT，组胺，前列腺素,23,2020/9/15,发病机制,离子通道异常：多种离子通道异常参与了NP的发生 Ca2+通道：神经损伤后，通道异常开放，Ca2+内流增加，导致神经递质释放增加，神经元过度兴奋，产生痛觉过敏及超敏 Na+通道，Cl-通道，K+通道,24,2020/9/15,电压门控钙离子通道的变化 在中枢敏化中起重要作用,Chun-Ying Li, et al. J Neurosci. 2004 September 29; 24(39): 84948499. David J. Dooley

12、,et al. TRENDS in Pharmacological Sciences.2006(28)2:75-82.,神经损伤后，脊髓背角(主要是突触前膜) 电压门控钙离子通道上的2-亚基过度表达 2-亚基的过度表达引发钙离子依赖的兴奋性神经递质释放增加，导致神经元过度兴奋，发生中枢敏化1,2,25,2020/9/15,神经病理性疼痛的机制,Seybo ld VS. The Role of Peptides in Central Sensitization. Handbook of Experimental Pharmacology. 2009,26,2020/9/15,中枢敏化影响疼痛传导

13、通路,在某些神经病变条件下， 中枢敏化长期处于增强的状态,Michael Tuchman, et al. Central Sensitization and CaV 2 Ligands in Chronic Pain Syndromes: Pathologic Processes and Pharmacologic Effect. The Journal of Pain, Vol 11, No 12 (December), 2010: pp 1241-1249,中枢敏化,27,2020/9/15,中枢敏化是神经病理性疼痛的重要机制,指中枢神经系统对刺激的敏感性增强,1.Clifford J.W

14、oolf, et al. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. PAIN.2011(152);S2-S15 2.Chun-Ying Li, et al. Spinal Dorsal Horn Calcium Channel 2-1 Subunit Upregulation Contributes to Peripheral Nerve Injury-Induced Tactile Allodynia.J Neurosci.2004;24(39):8494-8499 3.神经病理性

15、疼痛诊治专家组,外周性神经病理性疼痛 带状疱疹后神经痛(PHN) 糖尿病周围神经病变(DPN) 三叉神经痛 舌咽神经痛 术后神经病变 创伤后神经病变 坐骨神经痛 幻肢痛 腕管综合征,神经病理性疼痛,中枢敏化,产生和维持在于,中枢性神经病理性疼痛 卒中后神经痛 脊髓损伤后疼痛 多发性硬化相关性疼痛 帕金森病相关性疼痛 缺血后脊髓病 压迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病,28,2020/9/15,神经病理性疼痛定义及危害,神经病理性疼痛诊断要点,神经病理性疼痛机制研究新进展,神经病理性疼痛治疗,目录,29,2020/9/15,长期治疗，首选药物治疗，适时进行微创或神经调控治疗,治疗原则 早期干

16、预，对因治疗 缓解疼痛及其伴随症状，促进神经修复 配合康复、心理、物理等综合治疗 恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量,30,2020/9/15,药物治疗目的：缓解疼痛，同时治疗抑郁、焦虑及睡眠障碍,药物选择：个体化 需评估疼痛性质、早期干预，对因治疗 需考虑药物疗效、安全性及患者具体情况 需考虑用药前后的症状体征和治疗反应 对难治性NP可考虑联合用药 停药原则： 在有效、稳定的治疗效果上逐渐减量,31,2020/9/15,神经病理性疼痛的治疗,药物疗法 神经阻滞 神经毁损 手术治疗 物理疗法 心理治疗,32,2020/9/15,传统镇痛药非神经病理性疼痛治疗理想选择,阿片类药物,非甾体抗炎

17、药(NSAIDs),神经病理性疼痛患者对阿片类药物只有部分敏感1， 2 ； 可引发呼吸抑制、瘙痒症、恶心呕吐、尿潴留、过度嗜睡等不良反应3；,神经病理性疼痛患者对NSAIDs只有部分敏感1 ， 2 ； 众多国际权威神经病理性疼痛指南未提及NSAIDs类药物4, 5； 目前没有充分证据证实其对神经病理性疼痛的明显疗效2。,徐建国，医师报.2009(20) MBBS, DA (Lon),et al. Malaysian Guideline Management Of Neuropathic Pain First Edition.2004 Wheeler M,et al. J Pain. 2002

18、Jun;3(3):159-80 Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88 Robert H. Dworkin et al.Mayo Clin Proc. 2010(85)3:S3-S14,33,2020/9/15,1、钙通道调节剂：普瑞巴林、加巴喷丁 2、抗抑郁药：三环类：阿米替林 SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 3、局部用药：利多卡因（疱疹后神经痛的一线用药） 4、钠通道阻断剂：卡马西平、奥卡西平（三叉神经痛一线用药）,一线药物,34,2020/9/15,研究证实：普瑞巴林可有效抑制中枢敏化，缓解临床相关症状,普瑞巴林可减轻疼痛，尤其是对那些发生了中枢敏化的患者,临床前和临床研究表明，普瑞巴林通过影响中枢敏化来发挥镇痛作用,普瑞巴林有效抑制中枢敏化，可作为急性期或预防性用药,Michael Tuchman, et al. Central Sensitization and CaV 2 Ligands in Chronic Pa