保险理赔程序及操作实务（工程险）-素质业务技能提高提升公司早会晨会夕会幻灯片投影片培训课件专题材料素材.ppt

1、保险理赔程序及操作实务 （工程险）,1,主要内容,保险理赔工作的重要性 保险理赔人员（公估人）的基本素质和要求 保险理赔的基本程序及操作实务 保险理赔应收集的基本资料 案例简介,2,一、保险理赔工作的重要性,1.承保前的检验、估价及风险评估： 对保险标的存在的风险进行查勘、鉴定、分析、预测和判断，对承保标的物的性质、条件及风险程度和责任范围作出科学的预测，为保险公司是否承保、厘定费率提供重要依据。为被保险人防灾防损提供参考建议。 2.承保后，对损失项目理赔理算 发生保险事故后，进行查勘、调查取证，检验、估损，确定保险责任是否成立；核量定损，确定合理的保险赔偿金额，降低理赔成本，维护被保险人的经

2、济赔偿权利，保证保险公司的竞争力，促进整个社会经济活动能力。,3,二、保险理赔人员应具备的基本素质和要求,1）诚信和职业道德 2）专业背景 3）保险知识 4）工作态度和吃苦耐劳精神 5）良好的沟通能力和谈判技巧 6）正确的工作方法和程序,4,二、保险理赔人员应具备的基本素质和要求,1）诚信和职业道德 为人诚信、正直，有良好的职业道德 2）专业背景 具有一定的专业背景或相关工作经历和经验 必要的财务、审计知识和相关法律知识 具有一定成本分析和工程造价知识，了解基本的计费标准和相关市场价格信息等。 其他相关知识的速学积累,5,二、保险理赔人员应具备的基本素质和要求,3）保险知识 通晓保险原理、相关

3、险种保单内容、保险条款等知识，具有将保险条款应用实际理算的专业能力。 4）工作态度和吃苦耐劳精神 工作认真、仔细、严谨、全面 严格遵守和执行理赔原则和程序 具有吃苦耐劳的精神,6,二、保险理赔人员应具备的基本素质和要求,5）良好的沟通能力和谈判技巧 具有良好的沟通、协调和谈判能力，协调好各相关方关系 （CAR为例，共同保险人，被保险人，经纪人，承包商，业主，监理工程师，设计方和分包商等） 坚持原则， 但具有灵活性 了解被保险人（保险双方）的要求和想法；和被保险人全力配合好，同情、理解、支持被保险人的境遇和不幸,7,二、保险理赔人员应具备的基本素质和要求,6）正确的工作方法和程序 掌握正确的工作

4、方法和程序，运用灵活的工作技巧，就可以在理赔工作过程中主导理赔工作。 保险双方满意的结果是最满意的结果 以下章节，介绍工程险理赔的基本程序及操作,8,三、工程险理赔的基本程序及操作实务,事故发生后，立即反应和准备工作 调查取证，确定事故保单责任 实地查勘，核实、确定报损项目 联合测量，核定损失工程量 收集资料，为理算谈判做好准备 分析计价依据，确定损失项目赔偿单价 分析保险金额，界定保险项目 进行理算谈判，确定最终赔偿金额 遵守程序可以避免由于自身的不足给理赔工作造成不利结果,9,三、工程险理赔的基本程序及操作实务,事故发生后，立即反应和准备工作 接到报案后，立即确认，向被保险人表示出同情和积

5、极的处理态度。 电话、电子邮件等方式了解事故发生情况：时间、地点、过程、原因和损失情况等。 要求被保险人马上对事故现场进行拍照（或录像），记录事故损失情况，收集取证，并开始准备相关索赔资料。在可能的前提下，保持好现场以供保险人及公估人进行后续现场查勘理算工作。 如情况紧急，应马上进行施救，防止损失进一步扩大，事后做好现场记录以备查询 核对保单的基本内容如：明细表、责任范围、除外责任、赔偿处理、特别条款、批单等。制定初步理赔工作计划。 安排理赔人员在规定的时间内立即赶往现场进行查勘取证工作。,10,三、工程险理赔的基本程序及操作实务,2.调查取证，确定事故保单责任 展开（或联合）调查、取证，了解

6、事故发生的时间、地点、过程和原因等，确定保单责任。 或根据相关权威部门出具的事故或责任报告，认定责任方及保单责任。,11,三、工程险理赔的基本程序及操作实务,实地查勘，核实、确定报损项目 现场实地查勘，澄清、核实报损项目是否发生。或通过相关检测与试验评估损失程度（注意由于设计变更增加的项目）。 了解修复方案并评估损失可能给整体工期造成的影响以确定跟踪时间。 最后澄清、确定各报损项目的保单属性和损失范围、损失程度。 窍门：不漏过每一项报损项目的检查和核对。,12,三、工程险理赔的基本程序及操作实务,4.联合测量，核定损失工程量 在现场和被保险人工程师联合测量，核定损失工程量。 窍门：不漏过每一项

7、报损项目的测量和计算，对于核定完的工程量马上签字确认。,13,三、工程险理赔的基本程序及操作实务,5.收集资料，为理算谈判做好准备 收集和事故有关的各种文件资料，包括合同、技术规范和现场施工记录、工程量统计报表、工程付款申请表和往来信函、照片等。 核实实际损失情况和修复工作实施情况，从而确定损失项目，核定工程量，为核算损失金额和谈判做好准备 （详见工程理赔需提交的一般性资料章节）。,14,三、工程险理赔的基本程序及操作实务,分析计价依据，确定损失项目赔偿单价 评估报损单价，分解、分析原承保工程概算、预算或合同单价内容、编制原则、及各条目取费标准和计价依据，比对相关市场价格，结合保单确定各报损项

8、目的赔偿单价，共同确定本次事故给工程造成的最终损失金额。确定赔偿单价的基本方式： 按施工合同工程量清单中单价执行 按行业或地方的相关工程概、预算定额计算 按同种类型工程的市场单价参考执行 根据保险双方的谈判协商确定,15,三、工程险理赔的基本程序及操作实务,7.分析保险金额，界定保险项目 分析保单明细，核实保险金额构成，对相关报损项目或修复施工项目进行定性分类，结合保单条款确定各报损施工项目的保单责任。 (对于大型工程损失项目，以上工作尤为重要）,16,三、工程险理赔的基本程序及操作实务,进行理算谈判，确定最终赔偿金额 和被保险人正式展开理算谈判。按以上界定的承保项目（标的）、核定的工程量和商

9、定的单价、和共同核算损失金额；结合保单条款确定最终赔偿金额。 同时，定期向保险公司提交报告和报表，出具最终报告，建议保险公司根据保单规定向被保险人支付赔偿金额 坚决遵守程序，可以避免由于自身的不足给理赔工作造成的不利结果,17,工程险理赔的一些感想,工程项目：高速公路，桥梁（公路/跨海大桥），高层建筑，地下工程包括隧洞和洞室，地下管道工程，水电站工程，核电站工程，火电工程，地铁工程（TBM、顿构施工工程等），磁浮列车工程，铁路工程，西气东输，南水北调工程，大面积绿化工程等。 一般特点：环境艰苦，条件恶劣，工作辛劳，没有尽头 公估人的适用性：为人正直，知晓保险，有一定的施工经验或工程背景，了解施

10、工计划、合同和预算等；体力充沛，不怕吃苦，做事认真，并具有良好的沟通能力和谈判技巧。 窍门： 现场工作要认认真真、踏踏实实，不漏过每一项报损项目的检查和核对，尽可能不要抽验和平均计算，评估要有根据。时刻记住双方签字确认。,18,四.理赔工作应收集的一般性资料,19,四.理赔工作应收集的一般性资料,应根据实际情况，要求被保险人提交以下文件（一次或分次）包括： 正式索赔申请信函/或事故报告表（包括损失项目，损失性质和程度介绍) 事故发生时的海洋、天气气象报告 详细的事故报告或证人报告(包括事故发生时间、地点、过程和原因等) 由当地海事部门或由公安或相关执法部门对本案出具的公文或文件 详细的损失清单

11、（包括损失量和单价及总损失金额） 损失项目的检测和试验报告 事故发生前的工程施工形象面貌，即受损工程的进度及完工情况和支持性文件（如施工日记、工程验收单、工程付款申请表等） 相关事故草图和施工图纸、照片等 相关部分的合同文件（包括合同内工程量清单）、施工组织设计等 受损工程的修复方案和施工图纸 整个事故发生后，实际恢复处理过程说明和相关记录，包括现场施工记录、工程量统计报表、和往来信函等 报损清单各项价格计算依据（如经过核实的各种现场记录，考勤单，发票等复印件。如索赔单价是按照相关行业和地方预算编制的，双方将在核算时讨论确定） 材料供货（采购）标段的合同备忘录（已确认的供货标段） 修复工程的分

12、包合同 其他必要的证明文件,20,四.理赔工作应收集的一般性资料,被 保 险 人 还 应 整 理 并 做 好 以 下 现 场 工 作 记 录 (核 算 依 据)以 备 查看： 使用的设备种类、型号和工作时间 人工工种、级别和工作时间及考勤工资单等 设备（施工船）租赁合同 相关材料数量、费用证明单据、发票等 修复工程的发包合同等 汇总以上项目核算总恢复费用 保护好拆除的废品，供残值计算 其它 承包合同文件包括： 招标文件 合同一般条款 工程量清单 合同特殊条款 施工技术规范 施工图纸 其他等,21,对保单的几点说明（简要）,保单基本项目和条款（部分） 被保险人的定义/保险人/保险地点、期限 保险

13、金额的确定/保险项目和明细 概算/预算/合同金额工程量清单 比例赔偿条款 除外责任：设计错误；原材料缺陷或工艺不善和被保险人及其代表的故意行为或重大过失 赔偿处理条款：恢复原状费用。 第三者责任除外责任：震动、移动或减弱支撑(常见) 其它,22,对保单的几点说明（简要）,A。 对保单保险金额的澄清 以确认保险标的的范围和种类 澄清保险金额的构成：概算 预算 施工合同金额 或其他商定金额 根据保险金额确定承保项目范围（如工程量清单明细）并细化承保项目 通过工程量清单明细搞清各分项工程的合同金额（即分项保险财产的保险金额，从而可以界定损失工程的保单责任和足额投保情况）,B。保单金额并非最终保险金额

14、 保单一般规定：工程超过3年，应每12月向保险公司申报。工程决算时，应申报调整保费。 实际情况：施工过程中，无论单项工程的变更和调整，导致额外费用的发生，被保险人一般都没有申报，工程结束时，也未向保险公司申报调整保费。故在处理损失过程中，应按保单总则第六款规定，对不足额投保的分项工程按比例赔偿进行（临建工程尤为突出）,23,对保单的几点说明（简要）,C。保单 第六款 第（六）条 比例赔偿 该条款说： 在发生本保险物质损失项下的损失时，若受损财产的分项或总项保险金额低于的应保保险金额，其差额部分视为被保险人自保，本公司则按本保单明细表中列明的保险金额与应保保险金额的比例负责赔偿。 在实际施工过程

15、中，由于某些承保的单项工程的变更而导致费用的增加，施工单位（被保险人）一般都没有申报；工程结束时，也未向保险公司申报调整保费。故在处理损失过程中，应按保单总则第六款第（六）条比例赔偿之规定，对不足额投保的分项工程按比例赔偿进行（临建工程尤为突出）,D。说 明 如果在工程结束时，施工单位（被保险人）向保险公司申报工程决算金额意在调整保费。则保险公司应在调整保费中退还过去按比例赔偿条款执行中不足的赔偿部分。 对于保险范围以外增加的变更部分的工程发生的损失，如果被保险人事前没有进行申报或增加保费，理论上说，该变更项目不是保险标的，保险人可以不赔。,24,对保单的几点说明（简要）,E。设计错误，原材料

16、缺陷或工艺不善，重大过失 保单第一部分 物质损失 第（二）项除外责任规定的因设计错误，原材料缺陷或工艺不善。属于保单除外责任。 一般情况下，如果发生的事故很难认定为自然灾害、意外事故，则多有可能为设计问题、施工问题或“被保险人及其代表的故意行为或重大过失” 。 1）。设计错误 除非有充分的证据和支持性材料，一般我们很难挑战由设计院和相关权威部门出具的技术图纸和施工方案。如若一定要进行，则需要大量的时间和精力及资金。,2）。原材料缺陷或工艺不善 实际理算时，常将以上保单中列明的工艺不善解释为施工工艺不善，这是一种异化的解释，保单应对此给予明确的定义。 但是被保险人为什么接受这种解释并同意保险公司

17、的拒赔呢？,25,对保单的几点说明（简要）,3）。保单 总除外责任 条款 （二）被保险人及其代表的故意行为或重大过失引起的任何损失、费用和责任。 。 。 。 。 说明：我们需要确认的因素是： 被保险人的高级管理层是否知晓危险？他们是否在知晓的情况下做出决定故意忽视这一危险？若仅仅是现场操作人员的层面出现这些问题，则并不能支持除外责任成立。如果高级管理层并不知晓危险，或者在知晓的情况下，采取措施试图减轻危险，即使随后证明这些措施并不充分，也不能支持除外责任的成立。 法庭多次强调，如果保险人要采取以上条件并认定以上除外责任成立，一定是发生了重大过失，界于鲁莽状态。被保险人的高层管理者一定具有主观意

18、见且知晓过失及其存在的危险，但还是放任险情的发展，例如，尽管能预测忽视危险的行为会导致的后果，但还是采取故意行为忽视已知的危险。 一般情况下，以上除外责任“故意行为或重大过失”条款很难取证并适用。,26,对保单的几点说明（简要）,F。保单 第六款 赔偿处理 （一）对保险财产遭受的损失，本公司可以选择以支付赔款或以修复、置换项目的方式予以赔偿，但对保险财产在修复或重置过程中发生的任何变更、性能增加或改进所产生的额外费用，本公司不负责赔偿。 （二）可以修复的部分损失 以将保险财产修复至其基本恢复受损前状态的费用扣除残值后的金额为准。但若修复费用等于或超过保险财产损失前的价值时，则按第2项的规定处理

19、。 。 。 。 。 说明： （一）对部分可以修复的保险财产，在修复过程中一定会可能发生不同程度的变更、性能增加或改进，一般无法量化“变更、性能增加或改进”。 （二）很多种情况下，修复至其基本恢复受损前状态是不可能的，所以，对于保险财产在修复中发生的任何变更、性能增加或改进所产生的额外费用，理赔具有非常大的灵活性。,27,四 理赔实例介绍,案例1 京 福 主 干 线 A2 标 段 项 目 金 上 大 桥 项 目 洪 水 损 失 案例2 湖 南 省 吉 首 保 靖 县 碗 米 坡 水 电 站 工 地 洪 水 损 失 案例3 杭州绕城公路桥混凝土桥墩位移,28,案例1 京福主干线A2标段项目金上大桥

20、项目洪水损失,情况介绍 损失项目及损失程度 修复方案 查勘过程（工期、报损项目、工程量和单价等） 发现问题（施工方案，不足额投保，自有材料等） 处理办法（现场查勘，工程量核定，单价确定，施工方案，比例赔偿）,29,案例1 京福主干线A2标段项目金上大桥项目洪水损失,情况简介：2003.9. 暴雨、洪水造成工程损失，被保险人提出索赔，保险公司数次查勘，核算结果难以达成一致意见。双方僵持不下，决定聘请SGS（GAB Robins）。 被保险人索赔： 共计约480万， 被保险人的特点和观点： 强势/不让步 对保单研读、了解，有理赔经验。 提出的处理意见：保什么、赔什么 桥面浇注混凝土，故标的需要修复，修复费用是合理的。 要求保险人考虑他们建议的修复3个方案。 保险人的特点和观点 对于工程缺乏了解，处于弱势 认同被保险人的观点，损失项目应该修复，但是必须是恢复原状发生的费用；索赔金额太大，费用要降低 请监理工程师计算损失金额，保单可能赔偿为150万 内部计划最大赔偿金额为200万，从100万开始谈判,30,案例1 京福主干线A2标段项目金上大桥项目洪水损失,我司介