CRRT治疗剂量的临床应用.ppt

1、1,重症医学科,於江泉 江苏省苏北人民医院 扬州大学临床医学院,CRRT的液体管理之 治疗剂量的临床应用,2,几个概念,什么是CRRT CRRT的基本作用原理 何为CRRT的治疗剂量 临床常用的CRRT模式,3,什么是CRRT?,Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代治疗 CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。 不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段,4,CRRT 的基本作用原理,透析 - 弥散基础上 的溶质清除 滤过 - 对流基础上 的溶质与水

2、分清除 吸附 - 炎性介质、内毒素,5,原理与机制:小分子物质(弥散）,氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180,6,原理与机制:中分子物质（对流）,多肽 Peptide A 778 维生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Facto 24000

3、白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000,7,原理与机制:大分子物质（吸附）,前白蛋白 Pre-albumin 55000 抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000 白蛋白 Albumin 66000 血红蛋白 Hemoglobin 68000 凝血酶原 Prothrombin 68000 转铁蛋白 Transferrin 76500 免疫球蛋白G IgG 160000 纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000 纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer

4、) 450000,8,何为CRRT治疗剂量,所谓的治疗剂量目前尚无统一的标准 24小时的置换液总量，单位时间使用置换液的量，常以每小时每公斤体重置换液量来表示 24小时滤出液的总量 目前对于CVVH模式来讲多数学者用超滤率来表示,9,临床常用的CRRT模式,CAVH（continuous arterio-venous hemofiltration） -连续动脉静脉血液滤过 CVVH（continuous venous-venous hemofiltration） -连续静脉静脉血液滤过 CVVHD（continuous venous-venous hematodialysis） -连续静脉静脉

5、血液透析 CVVHDF（Continuous venovenous hemodiafiltration） -连续静脉静脉血液透析滤过 SCUF（Slow Continuous Ultrafiltration） -缓慢连续超滤 HVHF （high volume hemofiltration） -高容量血液滤过,10,HVHF 高容量血液滤过,有人认为超滤量大于75升/天的血液滤过才能称为HVHF Honore等于2004年提出： 超滤率低于35ml/kg/h为极低容量血液滤过(VLVHF) 超滤率35-50 ml/kg/h为低容量血液滤过(LVHF) 超滤率大于50ml/kg/h为高容量血液滤

6、过(HVHF) 目前多数学者将超滤率35ml/kg/h以上定义为HVHF,11,HVHF的优势及临床应用,优势 清除机体中许多分子量偏大的毒素，特别是TNF，IL1等炎症介质 更好地维持脓毒症患者的血流动力学的稳定性 临床应用： 高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能,12,高容量血液滤过扩展了CRRT 的临床应用范围,CRRT Market Potential Cases per million,CHF 2965,Stage 4 495,ARF 450,SIRS 1900,Sepsis Syndro

7、me TMP 300-500 mmHg） short-term, high-volume hemofiltration (STHVH) STHVH结束后, 病人接受常规CVVH治疗，置换液 24L/d 进行血流动力学检测，观察28d存活率,Crit Care Med，2000，28,18,Honore等人的小规模临床研究,满足一下四个条件的表示患者对STHVH有反应 1.after 2 hrs, CI增加50% 2.after 2 hrs, ScvO2增加 25% 3.after 4 hrs, 动脉血pH值在7.3以上 4.after 4 hrs, 肾上腺素使用剂量减少 50%,Crit Ca

8、re Med，2000，28,19,Honore等人的小规模临床研究,Crit Care Med，2000，28,20,Crit Care Med，2000，28,21,Crit Care Med，2000，28,STHVH 对顽固性心功能不全又合并感染性休克的患者可能有比较好治疗价值 尽早以及合适治疗剂量的血滤可以提高血流动力学、改善代谢以及提高28天存活率,22,Ronco等人单中心随机对照研究,The Lancet 2000,356,23,14d的生存率分别为41、57和58 第2、3组的生存率明显高于第1组 (P005),Ronco，The Lancet 2000,356,Ronco等

9、人单中心随机对照研究,24,Ronco等人单中心随机对照研究,35ml(kgh)剂量优于20 m1(kgh) 45ml(kgh)治疗剂量可以改善脓毒症患者的存活率,Ronco，The Lancet 2000,356,25,因此Ronco提出CRRT剂量应分为 “替代肾脏治疗的剂量”2035 ml(kgh) 用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡 “治疗脓毒症的剂量”42.8 ml(kgh) 清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质,26,ANT 研究（多中心）,N Engl J Med，2008359,27,N Engl J Med，2008359,结果显示强化治疗较非强化治疗组在60d全因

10、死亡率，肾功能恢复以及减少其他脏器功能衰竭上无显著的优势,ANT 研究（多中心）,28,ANT 研究（多中心）,N Engl J Med，2008359,29,2009年大型多中心（35个）RENAL研究,结果显示： 高剂量40 ml(kgh)与低剂量25 ml(kgh)比较 并不能改善患者90 d存活率,N Engl J Med，2009，361,30,Crit Care Med 2010 Vol. 38,Wert等人的荟萃分析,31,Crit Care Med 2010 Vol. 38,Wert等人的荟萃分析,32,An Official ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF S

11、tatement:Prevention and Management of Acute RenalFailure in the ICU Patient,对于目的为了清除小分子物质的CRRT，推荐剂量为20 ml/kg/h 高治疗剂量(30 ml/kg/h)的CRRT不常规推荐，推荐用于严重感染和感染性休克的病人,Am J Respir Crit Care Med Vol 2010，181,33,PHVHF 高容量血液滤过,Ratanarat等提出脉冲式高容量血液滤过(Pulse high volume hemofiltration，PHVHF) 他认为高容量治疗几小时后溶质浓度已降至较低，再行

12、高容量并无必要 后续标准剂量CVVH，使脉冲式高容量的效果得到保持，并不会出现治疗后的反跳现象,Semin Dial,2006,19,34,研究具体方案： 15例患者纳入研究 先按照超滤率85ml/kg/h治疗6小时,然后再按照超滤率35ml/kg/h治疗18小时 监测血流动力学改变，记录脉冲治疗期间以及6小时、12小时之后维持平均动脉压70 mmHg以上所需去甲肾上腺素剂量,Critical Care ，2005，Vol 9,类似于Honore等人的short-term, high-volume hemofiltration (STHVH),35,Critical Care ，2005，Vo

13、l 9 No 4,36,Critical Care ，2005，Vol 9 No 4,37,Critical Care ，2005，Vol 9 No 4,38,国内关于PHVHF的研究,22个感染性休克的病人（四军大西京医院） 随机分成两组，常规治疗组及PHVHF组 PHVHF具体方案：6小时85ml/kg/h后18小时35 ml/kg/h 检测血清中炎症因子的浓度,Int J Artif Organs ，2010,39,Int J Artif Organs ，2010,40,Int J Artif Organs ，2010,但目前还缺乏PHVHF的大规模多中心研究,41,小结,目前CRRT治疗的合适剂量尚未得出一致的结论，近年来多个多中心随