临床心电图学概论.ppt

1、2020/9/4,1,临床心电图学概论,四川大学华西医院心血管内科 张恒愉,2020/9/4,2,. Einthoven and Lewis in 1921,2020/9/4,3,著名心电学家-黄宛,2020/9/4,4,第一节 临床心电学的基本知识,一 心电发生的原理与心电向量的概念,2020/9/4,5,心电发生的原理,动作电位 电偶（正极与负极） 除极与复极 心电向量 强度与方向,2020/9/4,6,心肌细胞的除极与复极,2020/9/4,7,2020/9/4,8,2020/9/4,9,2020/9/4,10,2020/9/4,11,2020/9/4,12,2020/9/4,13,20

2、20/9/4,14,2020/9/4,15,心肌细胞的动作电位与心电图,2020/9/4,16,二 临床心电图,（一） 心电图各波段的组成与命名,2020/9/4,17,正常窦性心律,2020/9/4,18,心电信号传递的三站,第一站：窦房结 第二站：房室结 第三站：蒲氏纤维与心室肌细胞,2020/9/4,19,心脏特殊传导系统示意图,2020/9/4,20,常规心电图的波形组成和测量示意图,2020/9/4,21,心电图各波段的组成与命名,P波： 心房除极 QRS波群： 心室除极 PR段： 房室传导时间 ST段与T波：心室复极的缓慢期与快速期,2020/9/4,22,P波 QRS波 PR段

3、ST段 T波 U波,2020/9/4,23,QRS波群的形态,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波：R波之前的负向波 S波：R波之后的第一个负向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称为q、r、s、r、s,2020/9/4,24,QRS波群的命名示意图,2020/9/4,25,2020/9/4,26,心室除极与复极顺序QRS波群与T波,2020/9/4,27,2020/9/4,28,2020/9/4,29,2020/9/4,30,2020/9/4,31,2020/9/4,32,2020/9/4,33,2020/9/4,34,20

4、20/9/4,35,Normal LVH RVH,2020/9/4,36,（二） 导联体系,重点介绍常规心电图导联 导联：两点（正与负）构成一个导联 心电活动是三维的，心电向量图是二维的，某一导联上的心电图是一维的。 导联体系，即用多个一维导联来试图反映三维的心电活动。,2020/9/4,37,肢体导联,双极肢体导联 反映额面的情况 加压肢体导联,2020/9/4,38,双极肢体导联,2020/9/4,39,加压肢体导联实线示导联检测电极与正极相连，虚线示其余二肢体导联电极与负极相连构成中心电端,2020/9/4,40,肢体导联的导联轴与六轴系统（Einthoven）,2020/9/4,41,

5、2020/9/4,42,胸前导联电路示意图实线示正极与胸导联相连，虚线示肢体导联三个电极各串连一个电阻并连接成中心电端,2020/9/4,43,胸前导联反映水平面的情况,2020/9/4,44,第二节 心电图的检测和正常数据,一 心电图图形描绘和检测 二 正常心电图的波形特点与正常值,2020/9/4,45,一 心电图图形描绘和检测,（一）各波段时程与心率的检测 （二）各波段振幅的检测 （三）平均心电轴的检测 （四）心电图图形循长轴转位,2020/9/4,46,（一）各波段时程与心率的检测,心电图是电压随时间变化的曲线。 心电图记录在坐标线上，横坐标为时间。通常情况下，采用25mm/s纸速记录

6、。 采取上述标准纸速、时间：横坐标：1小格=1毫米=0.04秒。测量应从内缘到内缘。,2020/9/4,47,各波段时程的检测,R-R间期 P波时限 P-R（P-Q）间期 QRS时限 Q-T（Q-Tc）间期,2020/9/4,48,心率的检测,测量心率的常用的方法有二种： （1）测量6秒内P波或QRS波群出现的数目： 该数目乘以10（在纸速为25mm/s时，15厘米为6秒钟）即为每分种的心率。 （2）测量P-P或R-R间期：测量若干个P-P或R-R间期（需测量5个或5个以上），计算其平均值，代表一个心脏激动周期的时间（单位：秒），60除以该周期即为每分种的心率。,2020/9/4,49,（二）

7、各波段振幅的检测,心电图是电压随时间变化的曲线。 心电图记录在坐标线上，纵坐标为电压。通常情况下，电压为每毫伏10毫米（10mm/mv）。 电压：纵坐标 1小格=1毫米=0.1毫伏。向上的波的电压从基线的上缘至顶点；向下的波从基线的下缘到底端测量。基线为T-P段（P波起始前的水平线） 及QRS波起始部的水平线。,2020/9/4,50,（三）平均心电轴的检测,概念：心室除极主导方向在额面的投影。 测定方法： 1查表法： 分别测出导联和导联QRS波群电压 代数和(R波电压减Q波及S波)，查心电轴表即得。 2作图法： 3目测法：,2020/9/4,51,平均心电轴的目测法,2020/9/4,52,

8、平均心电轴,2020/9/4,53,Normal LAFB LPFB,2020/9/4,54,平均心电轴的临床意义,（1）心脏解剖位置 横位心正常时即可左偏，垂位心电轴可右偏。 （2）左右心室的对比 左室肥大，电轴偏左；右室肥大电轴偏右；婴幼儿右室比例大，电轴右偏。 （3）心室内除极顺序 下列情况除极顺序异常会导致心电轴方向改变：激动起源于心室 如室性心动过速、心室起搏心律；室内传导阻滞；心肌局灶纤维化，心肌梗死。,2020/9/4,55,（四）心电图图形循长轴转位,概念 自心尖朝向心底部观察，设想心脏可循自身长轴转位 顺钟方向转位 提示可能右室肥大 逆钟方向转位 提示可能左室肥大,2020/

9、9/4,56,心电图图形循长轴转位A为逆钟转位 B正常 C为顺钟转位,2020/9/4,57,二 正常心电图的波形特点与正常值,2020/9/4,58,*正常窦性心律,2020/9/4,59,1 P波,窦性心律的P波呈钝圆形，在、avF, V4-V6导联应该直立 avR导联倒置 其它导联可以直立、可以倒置、也可双相(一半直立，一半倒置) P波应0.12秒，振幅在肢体导联0.25毫伏，在胸导联0.2毫伏。,2020/9/4,60,2 P-R间期,从P波起点到QRS波起点 P-R正常值0.120.20秒。 年龄越大，心率越慢，P-R越长。 年龄越小，心率越快，P-R间期越短。,2020/9/4,6

10、1,*正常窦性心律,2020/9/4,62,3.QRS波群,1时间 0.060.10秒，偶尔达0.11秒。增宽为心室起源异常或室内传导阻滞；过窄要注意排除机器故障纸速过慢。 2波形可简单归纳为主波方向向上还是向下以及Q（q）波的有无： （1）I、II、V4V6导联主波向上，avR，V1导联主波向下。 （2）V1、V2导联不应有Q(q)波(可呈QS)，avR、avL导联可有Q波或q波，、avF、V4V6导联不应有Q波(可有q波)。 （3）V1至V6，R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S比值由小变大。,2020/9/4,63,QRS波群,3电压 （1）至少一个肢体导联QRS波群电压和(绝对值相加)0

11、.5mv。 （2）至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mv。 （3）Rv52.5mv，RavL1.2mv，RavF2.0mv，RI1.5mv，Rv5+Sv13.5-4.0mv。 （4）Rv11.0mv，Rv1+Sv51.2mv，RavR0.5mv。,2020/9/4,64,正常心电图胸前导联QRS波群特点,2020/9/4,65,室壁激动时间（R峰时间）,从QRS起点到R波顶端垂直线的间距 有R波量至R峰,R峰有切迹量至切迹第二峰 正常V1、V2 0.04s,V5、V60.05s,2020/9/4,66,Q波,除aVR外,正常Q波应小于同导联的R波的1/4,时间应小于0.04s。,2020/9

12、/4,67,4 J点,QRS波群的终末与ST段起始之交接点 大多数在等电位线上,2020/9/4,68,5 ST段,ST段一般位于等电线上，无明显偏移。 偏移正常范围： 1所有导联ST段下移不应超过0.05mv。 2所有肢导联及V4V6导联ST抬高不超过0.1mv。 3V1V2导联ST段抬高不超过0.3mv。 4V3导联ST段抬高不超过0.5mv。,2020/9/4,69,2020/9/4,70,*正常窦性心律,2020/9/4,71,6 T波,1形态 两支不对称，上升支平缓，下降支陡。 2方向 I、II、V4V6导联直立，avR倒置，其余可直立、平坦、倒置、双相。V1直立，则V2-V6就不应

13、向下。 3QRS波群直立的导联，T波电压应超过同一导联R波的十分之一。,2020/9/4,72,Ta 波,2020/9/4,73,7 Q-T间期,Q-T间期：从QRS波起点到T波终末。正常范围约0.320.44秒， 校正Q-T间期（Q-Tc）0.44秒1/2。 Q-Tc=Q-T/（R-R）1/2 Q-T间期代表心室除极及复极的总时间,2020/9/4,74,8 U波,心室复极后的电位，机理不清。但异常U波为心室复极异常。 正常人可无U波。如有应较低小。一般V3导联较明显。电压、时间应显著小于T波。U波必须直立。,2020/9/4,75,正常窦性心律诊断要点,1.P波的方向：呈直立型，P直立，P

14、VR倒置，P、V一般也是直立的。 2.P-R间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。,2020/9/4,76,正常窦性心律诊断要点,3.P-P间期：并不绝对匀齐，但P-P间期的互差0.12秒。 4.心房频率：60100次/分。小儿不超过正常相应年龄组心率95或不低于正常相应年龄组的5。 5.QRS,ST,QT均正常。,2020/9/4,77,*正常窦性心律,2020/9/4,78,小儿心电图的特点,1.心率较快 2.P波较短 3.QRS呈右室优势 4.T波变异较大,2020/9/

15、4,79,老年人心电图的特点,1.异常心电图较多。 2.常见的异常心电图有心律失常，ST-T改变，心室肥大。,2020/9/4,80,第三节 心房与心室肥大,1.心房肥大 2.心室肥大,2020/9/4,81,一 心房肥大,（一） 右心房肥大 （二） 左心房肥大 （三） 左心房及右心房双房肥大,2020/9/4,82,心房肥大示意图,2020/9/4,83,（一） 右心房肥大,2020/9/4,84,右房扩大诊断要点,1.、aVF导联中P波异常高尖，电压超过0.25毫伏（肺型P波）； 2.、aVL导联中P波低平或倒置； 3.V1、V2导联中P波形态不定，多高尖耸立，少数呈现低平或倒置； 4.P

16、波时间仍在正常范围内。,2020/9/4,85,*右房扩大,2020/9/4,86,（二） 左心房肥大,2020/9/4,87,左房扩大诊断要点,1.、aVR、aVL导联P波增宽，超过0.12秒（二尖瓣型P波）； 2.P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰间距大于0.04秒； 3.V1导联中P波电压增高，超过2毫米，呈双向波，终末负向部分明显增宽，V1导联中P波终末电势(Ptf-V1)增大0.04mm s。,2020/9/4,88,*左房扩大,2020/9/4,89,PtfV1的测量方法,2020/9/4,90,（三） 左心房及右心房双房肥大,兼有左心房及右心房双房肥大的特点 P波又高又宽,2

17、020/9/4,91,二 心室肥大,（一）左心室肥大 （二）右心室肥大 （三）左心室及右心室双室肥大,2020/9/4,92,心室肥大示意图,2020/9/4,93,（一） 左心室肥大,2020/9/4,94,左心室肥大的诊断要点,1.QRS波群电压的改变 (1)RV5或RV6电压超过2.5毫伏； (2)RV5+SV1综合电压超过4.0毫伏(女性超过3.5毫伏) (3)R电压超过1.5毫伏； (4)R+S综合电压超过2.5毫伏； (5)RaVL电压超过1.2毫伏或RaVF电压超过2.0毫伏 2.QRS间期及室壁激动时间的变化 (1)QRS间期延长超过0.10秒,但一般0.12秒； (2)V5或

18、V6的室壁激动时间延长，超过0.05秒；,2020/9/4,95,左心室肥大的诊断要点,3.ST-T改变 (1)V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移超过0.50毫米，T波低平、双向或倒置； (2)TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/10； (3)V1导联ST段上移，T波多高耸或直立； 4.QRS电轴常显示电轴左偏。,2020/9/4,96,*左心室肥大1,2020/9/4,97,*左心室肥大2,2020/9/4,98,（二） 右心室肥大,2020/9/4,99,右室肥厚的诊断要点,1.QRS波群电压的改变 (1)RV1电压超过1.0毫伏； (2)RV1+SV5综合电压超过1.2毫伏；

19、(3)RV1R/S大于1，V5R/S小于1； (4)V1呈qR波形； (5)显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形； (6)RaVR电压超过0.5毫伏； (7)aVR导联R/S大于1；,2020/9/4,100,右室肥厚的诊断要点,2.QRS间期及室壁激动时间的变化 (1)QRS间期多正常，右室壁显著肥厚者，QRS间期可超过0.10秒； (2)V1室壁激动时间延长超过0.03秒； 3.ST-T改变 (1)V1V2V3导联中ST段下移超过0.5毫米，T波倒置； (2)、导联亦多出现ST段下移及T波低平或倒置； (3)V5导联ST段上移及T波高耸直立； 4.QRS电轴常显示电轴右偏，大多在

20、+1100以上。,2020/9/4,101,*右室肥厚1,2020/9/4,102,*右室肥厚2,2020/9/4,103,（三） 左心室及右心室双室肥大,（1）相互抵消电压正常化 QRS波群电压正常，仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变。 （2）仅显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现。右室肥大很显著时也可仅示右室肥大。 （3）分别呈现左心室及右心室肥大表现。既有左室高电压，又有右室高电压（如RV5+SV14.0mv，同时RV11.0mv）。,2020/9/4,104,心肌缺血与ST-T异常改变,2020/9/4,105,心肌缺血的心电图,心肌缺血时将会影响心室肌复极的正常进行，从而出现S

21、T-T的异常。 需要强调的是这些心电图改变并非心肌缺血所特有，可见于其他器质性心脏病，可见于心肌梗死，可见于电解质紊乱及药物的影响，还可见于正常人等等。 在心肌缺血心电图判断时一定要结合临床综合分析，强调动态改变。,2020/9/4,106,心肌缺血心电图表现,1ST段下移 一般为下斜型或水平型,下移超过0.1mv。 2ST段抬高 多为一过性。 3T波异常 在QRS主波向上的导联出现T波低平、双相、倒置，偶为T波对称高耸。对称性T波倒置或高耸价值较大。,2020/9/4,107,心内膜下心肌缺血T波对称性高耸,2020/9/4,108,心内膜下心肌缺血T波对称性高耸的原理,心内膜下心肌缺血,这

22、部分的心肌复极时间较正常延迟,使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小,使T波的向量增大.,2020/9/4,109,心外膜下心肌缺血T波对称性倒置,2020/9/4,110,心外膜下心肌缺血T波对称性倒置原理,心外膜下心肌缺血(包括透壁性心肌缺血),与正常复极不同,是从心内膜到心外膜复极,故出现倒置的T波.,2020/9/4,111,ST段的改变,1ST段下移 一般为下斜型或水平型,下移超过0.1mv。 2ST段抬高 多为一过性，见于变异性心绞痛。,2020/9/4,112,损伤性段偏移: ST段压低,ST段向量是从正常心肌指向损伤心肌,故心内膜下心肌损伤时, ST段向量从心外

23、膜指向心内膜,出现ST段压低.,2020/9/4,113,心内膜下心肌缺血,2020/9/4,114,2020/9/4,115,损伤性段偏移: ST段抬高,ST段向量是从正常心肌指向损伤心肌,故心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺血), ST段向量从心内膜指向心外膜,出现ST段抬高.,2020/9/4,116,变异性心绞痛,2020/9/4,117,ST-T波的改变,需要强调的是这些心电图改变并非心肌缺血所特有. 可见于其他器质性心脏病. 可见于心肌梗死. 可见于电解质紊乱及药物的影响. 可见于正常人.,2020/9/4,118,心肌梗塞,诊断心肌梗塞主要依据临床症状、心肌酶学、心电图改变。

24、通常根据心电图表现分为Q波心肌梗塞、无Q波心肌梗塞；ST段抬高的心肌梗塞、ST段不抬高的心肌梗塞。 疑诊心肌梗塞时一定要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联。,2020/9/4,119,心肌梗塞的基本图形,1坏死性的改变 病理性Q波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型。 2损伤性改变 ST段弓背向上抬高 3缺血性改变 T波倒置或高直,2020/9/4,120,缺血性改变,T波倒置或T波高直,2020/9/4,121,损伤性改变,ST段弓背向上抬高,2020/9/4,122,ST段抬高,2020/9/4,123,ST段抬高,2020/9/4

25、,124,坏死性改变,病理性Q波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型。,2020/9/4,125,急性缺血损伤坏死的表现,2020/9/4,126,心肌梗塞的图形演变及分期,2020/9/4,127,早期(超急性期)数分钟-数小时,高大直立对称的T波 ST段斜型升高 无病理Q波,2020/9/4,128,急性期数小时/数日-数周,T波倒置 ST段斜型/弓背向上升高 病理性Q波,2020/9/4,129,近期(亚急性期)数周-数月,T波倒置，但变浅 ST段恢复至基线 病理性Q波,2020/9/4,130,陈旧期,T波不再变化，多直立。 ST段恢复至基线，不

26、再变化 病理性Q波,2020/9/4,131,心肌梗塞定位诊断,根据上述心肌梗塞基本图形出现的导联确定梗塞部位。 1.下壁:II、III、 avF 2.前间壁:V1、V2、V3 3.侧壁:V5、V6、I、avL 4.前壁:V3、V4、V5 5.广泛前壁:V1、V2、V3、V4、V5、V6 6.后壁:V7、V8、V9，V1、V2出现R波、T波增高,2020/9/4,132,冠状动脉前位,2020/9/4,133,冠状动脉后位,2020/9/4,134,陈旧性的前间壁心肌梗塞及急性下壁心肌梗塞,2020/9/4,135,陈旧性的下壁心肌梗塞,2020/9/4,136,急性前间壁心肌梗塞,2020/

27、9/4,137,急性前壁心肌梗塞合并左前分支阻滞,2020/9/4,138,心肌梗塞的不典型图形改变与鉴别诊断,2020/9/4,139,非透壁性心肌梗塞,非波心肌梗死约占急性心肌梗塞的50%。其诊断主要依据临床表现和心肌酶学，但部分病例心电图很有助于诊断。可按心电图表现分为以下几种情况：1.心内膜下心肌梗塞：广泛多导联ST段显著压低，T波倒置，有演变。2.局灶性非透壁性心梗：心电图改变同上述典型Q波心肌梗塞，只是不出现病理性波。即部分导联ST段弓背向上抬高、T波倒置，且有演变过程。3.仅有T波倒置伴演变。4.非特异性ST-T改变。如ST段轻度下移，T波低平。,2020/9/4,140,急性非

28、Q波心肌梗塞,2020/9/4,141,心肌梗塞合并室壁瘤,ST段斜型升高持续达12周以上,2020/9/4,142,心肌梗塞合并右束支传导阻滞,初始向量显示心肌梗塞特征 终末向量显示右束支传导阻滞特征,2020/9/4,143,急性下壁心肌梗塞合并右束支阻滞,2020/9/4,144,心律失常,2020/9/4,145,心律失常的解剖生理基础,1,2,2020/9/4,146,窦性心律及窦性心律失常,正常窦性心律 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 病态窦房结综合征,2020/9/4,147,正常窦性心律诊断要点,1.P波的方向：P直立，PVR倒置，P、V一般也是直立的。 2

29、.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的。 3.PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差0.12秒。 4.心房频率：60100次/分。,2020/9/4,148,*正常窦性心律,2020/9/4,149,窦性心动过缓诊断要点,1.P波的方向：P直立，PVR倒置，P、V一般也是直立的。 2.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的。 3.P波频率60次/分，但很少40次/分。小儿心率低于下列范围：1岁以内超过100次/分，16岁超过80次/分，6岁以上超过60次/分。 4.可能伴有窦性心律不齐，结性

30、逸搏等。,2020/9/4,150,*窦性心动过缓,2020/9/4,151,窦性心动过速诊断要点,1.窦性心律 2.P波频率100次/分,2020/9/4,152,*窦性心动过速,2020/9/4,153,窦性心律不齐诊断要点,1.窦性心律 2.PP间期互差0.12秒，也有人以互差0.16秒作为诊断标准。,2020/9/4,154,窦性停搏诊断要点,1.窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波； 2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。 3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。,2020/9/4,155,*窦性停搏,2020/

31、9/4,156,病态窦房结综合征,1.持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心率亦无明显增加，注射阿托品后心率不能增至90次/分，并伴有窦性停搏及/或窦房阻滞等； 2.心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等； 3.上述的心动过缓与心动过速可交替出现。 4.伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。,2020/9/4,157,过早搏动,定义：提前出现的心房波或心室波,2020/9/4,158,室性早搏诊断要点,1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.10秒，T波与QRS波群的方向相反； 2.早搏

32、之前无与其相关的P波； 3.逆行性P波可能位于QRS波群之后，RP0.20秒； 4.代偿期呈完全性。,2020/9/4,159,*室性早搏1,2020/9/4,160,*室性早搏2,2020/9/4,161,*室性早搏3,2020/9/4,162,房性早搏诊断要点,1.提早出现的P波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型； 2.PR间期一般正常，也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒； 3.早期的P波有时下传受阻，P波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏； 4.早期的P波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导； 5.代偿期多不完全性。,2020/9/4,163,*房性早搏,202

33、0/9/4,164,房性早搏二联律（Apc bigeminy）,2020/9/4,165,交界性早搏诊断要点,1.提早出现的QRS波群，形态正常或因室内差异性传导而发生畸形； 2.逆行性P可能位于QRS波群之前(成人PR间期0.12，小儿0.10秒，或与窦性PR间期相差较大)，其后(RP间期0.20秒)，或埋没于QRS波群之中而不易辨认； 3.代偿期多完全。,2020/9/4,166,交界性早搏,2020/9/4,167,异位性心动过速,阵发性室上性心动过速 阵发性室性心动过速,2020/9/4,168,阵发性室上性心动过速诊断要点,QRS波群时间、形态正常， 心室率150240次/分，看不清

34、明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速。 QRS绝对整齐。 压迫颈动脉窦可能使发作停止,2020/9/4,169,阵发性室上性心动过速机制1,2020/9/4,170,阵发性室上性心动过速机制2a,2020/9/4,171,阵发性室上性心动过速机制2b,2020/9/4,172,*阵发性室上性心动过速,2020/9/4,173,2020/9/4,174,阵发性室性心动过速诊断要点,1.室性早搏连续出现在三次以上； 2.QRS波群呈宽大畸形，心室率140200次/分。 3.RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者；,2020/9/4,175,阵发性室性心动过速诊断要点,4

35、.逆行性P波偶可见到，位于QRS波群呈1：1传导或2：1传导，RP间期0.20秒； 5.窦性P波有时可能见到，时隐时现，窦性P波与QRS波群无关，有时，可见到心室夺获与心室融合波。,2020/9/4,176,室性心动过速（可见明显的房室分离）,2020/9/4,177,*阵发性室性心动过速1,2020/9/4,178,*阵发性室性心动过速2,2020/9/4,179,尖端扭转型室性心动过速,2020/9/4,180,扑动与颤动,2020/9/4,181,心房扑动诊断要点,1.各导联P波消失，而代之以F波； 2.F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，F-F间隔规整； 3.F波的频率一般为25035

36、0次/分；小儿常在300次/分以上；,2020/9/4,182,心房扑动诊断要点,4.F：R比例多为2：1，故心室率一般在140160次/分； 5.QRS波群时间、形态一般正常，也可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2：1与4：1交替出现时，出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导。,2020/9/4,183,*心房扑动 1,2020/9/4,184,*心房扑动2,2020/9/4,185,心房颤动诊断要点,1.各导联P波消失，而代之以f波； 2.f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率450600次/分； 3.RR间期绝对不整； 4.心室率一般增快，但通常160次/分，应用洋地黄之后

37、或慢性心房纤颤，心室率可变慢；,2020/9/4,186,心房颤动诊断要点,5.长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细而不易辨认； 6.心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常，但因心室周期波动较大，出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导；,2020/9/4,187,*心房颤动1,2020/9/4,188,*心房颤动2,2020/9/4,189,心室扑动诊断要点,各导联无P波， QRST波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波； 频率200250次/分；,2020/9/4,190,*心室扑动,2020/9/4,191,心室颤动诊断要点,QRST波群消失， 代之以快速而不均匀的，波幅大小

38、不一的颤动波， 速率在250500次/分。,2020/9/4,192,*心室颤动,2020/9/4,193,传导异常,心脏传导阻滞 1 窦房传导阻滞(sinoatrial block) 2 房内传导阻滞(intra-atrial block) 3 房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB) 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 二度I型房室传导阻滞(Morbiz I型，文氏现象) 二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型) 三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞),2020/9/4,194,4 束支与分支阻滞 右束支阻滞(right bundle branch blo

39、ck ,RBBB ) 左束支阻滞(left bundle branch block ,LBBB ) 左前分支阻滞(left anterior fascicular block ,LAFB) 左后分支阻滞(left posterior fascicular block ,LPFB) 干扰与脱节 预激综合征(preexcitation syndrome) 1 WPW综合征(Wolff-Parkinson-White syndrome) 2 LGL综合征(Lown-Ganong-Levine syndrome) 3 Mahaim型预激综合征,2020/9/4,195,窦房传导阻滞(sinoatria

40、l block),一度窦房传导阻滞心电图不能显示，三度难与窦性停搏相鉴别 仅二度窦房传导阻滞才能诊断 二度I型窦房传导阻滞：P-P间期逐渐缩短，出现一个长间隙（P-QRS-T均脱漏），之后的P-P间期又延长 二度II型窦房传导阻滞：在规律的P-P间期中出现一个长间隙（P-QRS-T均脱漏），该长间隙等于窦性P-P间期的倍数,2020/9/4,196,二度I型窦房传导阻滞,2020/9/4,197,二度II型窦房传导阻滞,2020/9/4,198,房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB),结间束传导延缓 房室结、希氏束传导阻滞 左、右束支、三支阻滞,2020/9/4,

41、199,一度房室传导阻滞,P-R间期成人0.21s 老年0.22s 儿童0.18s P-R间期正常高值（视心率而定） 同一病人P-R间期有动态变化0.04s,2020/9/4,200,一度房室传导阻滞,2020/9/4,201,二度I型房室传导阻滞(Morbiz I型，Wenckebach phenomenon),P-R间期逐渐延长，直到一个P波后出现QRS波的脱漏 P波为规则的窦性P波 QRS波脱漏后再次出现同样的变化 传导比例可以不同 多为功能性或阻滞部位在房室结或希氏束的近端，预后较好,2020/9/4,202,二度I型房室传导阻滞(5:4下传),2020/9/4,203,二度I型房室传

42、导阻滞(3:2下传),2020/9/4,204,二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型),P波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏 P-R间期固定 多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差,2020/9/4,205,二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型),2020/9/4,206,高度房室传导阻滞,房室传导比例超过3:1以上 常有逸搏发生,2020/9/4,207,可见室性逸搏心律,2020/9/4,208,三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞),P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规律性 P波与QRS波群之间无固定关系 P波的频率较QRS波群频率快 可为交界性（4

43、0-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm）,2020/9/4,209,三度房室传导阻滞,2020/9/4,210,房颤伴三度房 室传导阻滞,2020/9/4,211,右束支传导阻滞:除极于室间隔 左室 右室,QRS终末部分延长,形态改变,2020/9/4,212,完全性右束支传导阻滞(RBBB),QRS波群时限0.12s V1或V2的QRS波群呈rsR形或M形 I,V5,V6的S波增宽有切迹,时限0.04s aVR呈QR形,R波宽而有切迹 V1的R峰时间0.05s V1V2的ST段轻度压低,T波倒置,I,V5,V6的T波直立 不完全性右束支传导阻滞 QRS波形态同上,但时限0.12s,2020/