（医学课件）CRBSI(导管相关性感染)零容忍.pptx

1、导管相关血流感染的零容忍,零容忍，顾名思义就是零度容忍，不能容忍。 “零容忍”口号作为言简意赅的流行语，被人们用于更多的行业和领域，“零容忍”政策也日益成为人们关注和讨论的热点,百度一下,2,2007年6月美国第34届感染控制年会(APIC) 提出新的理念，要求对医院感染“零宽容”(zero tolerance) （1）感控目的是降低危险因素，减少发病 （2）没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变 （3）科学的感控方法：循证感控,3,2020/9/12,4,零感染是什么样子的？,0 Deep Sternal CABG SSI in 24 months!,What Does Zero L

2、ook Like?,导管相关性血流感染-CLABSI,后果严重而又可预防的感染 定义 患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48小时内发生的原发性血流感染，且与其他部位存在的感染无关。（2008年启用） 计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CLABSI=- X 1000,感染例数,中心静脉导管留置日,5,美国CDC2006-2007年CLABSI病原谱分布,6,7,造成CLABSI的污染源,置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定植于导管尖端；这是短期置管最常见的感染路径 通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口直接被污染；,某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经

3、血液播散至导管 由于输入污染的液体导致CRBSI,7,导管相关性血流感染的现状（USA）,美国疾病控制中心报告 近300家医院提供的危重患者数据显示： 在ICU每1000个导管日中平均出现5.3个CRBSI病例，一年为80,000 患者。 死亡率从 0 到 35%, 取决于疾病的严重程度 评估所有的医院 每年250,000 个CRBSI患者 评估全部卫生保健体系 每年500,000 个CRBSI患者 其中，死亡率为12-25%,8,高中低收入国家成人ICU患者CLABSI发病密度（WHO）,9,疾病负担,增加住院日 欧洲：延长住院日4-14日 增加医疗费用 美国每例CLABSI增加医院成本3.

4、6万美元 欧洲：每例42-13030欧元 美国每年损失90.6亿美元 英国5300万欧元 法国13000万欧元,10,导管相关性血流感染是最常见的ICU相关性感染之一，也是临床上导致重症病患死亡的最主要原因之一。,11,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare 15:231-238 研究对象为门诊肿瘤患者 所有患者随访至插管后3个月或拔管 MSB组 176例 vs. 常规对照组167例（无菌手套、小无菌巾） 基础疾病、免疫抑制状况、治疗干预和导管相关感染危险因素(插管时间、插管部位、导管腔数、插管难度以及拔管原因)均具有可比性,32,Raad II, et a

5、l.Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238,33,非MSB组67%导管相关感染发生在插管后2个月内，MSB组则只有25%,P0.01, F精确检验,34,Raad II, et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-238,每例MSB节约167美元，每年节约117万美元,35,MSB的循证证据-RCT试验（2）,研究时间：2004年3月14日-2006年12月28日 研究地点：日本9个医疗中心普外科病房 研究类型：随机对照 最大无菌屏障预防组（n=211） 常规无菌屏障预防组（n=213

6、） 无菌手套 小无菌巾,36,MSB不能降低导管相关血流感染 MSB不能降低导管相关感染,37,对Ishikawa等研究结论的6点质疑,第一，样本量太少，按发病率2.4%，风险提高30%，至少需要7051例/组；若基于raad等报道的估算，至少需要421例/组 第二，没有对9个医疗中心的影响进行控制 第三，没有描述随机方法（每个中心、每个分组） 第四，使用的导管相关感染的监测定义究竟是NNIS定义，还是NHSN定义，描述不清楚（CRBSI/CLABSI） 第四，没有提供使用最大无菌屏障预防的依从性和正确性的数据。提供的数据只是9个中心中的8个常规使用最小屏障 第五，没有提供中央导管置管的地点，

7、究竟是在手术室还是在病房？ 51%的患者是因为外科手术插管 第六，只有30%的患者插管采用Seldinger，该技术在西欧和美国已经十分普遍，使用大无菌巾和无菌手术衣就是为了预防长导丝的污染。而该研究70%的患者使用的是据称“直接穿刺”（direct puncture method）的方法，显然该技术不需要导丝，这就使得该研究与在其他医疗机构开展的研究没有可比性。,38,中心静脉导管（CVC）的置管部位,1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A） 2.对于成人，避免选

8、择股静脉作为穿刺点。（A） 3.成人置入非隧道式导管选择锁骨下静脉（IA） 4.血透或终末期肾病患者，避免使用锁骨下静脉（IA）,39,CritCareMed. 2012 Aug;40(8):2479-85,争议？,40,皮肤消毒,在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。 在进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度大于0.5%的洗必泰消毒皮肤。 尚无关于2个月内婴儿应用洗必泰的安全性及有效性的建议。,41,导管插入核查表checklist,导管的类型？ 选择中心静脉导管腔数？ 导管安置的部位是？ 为什么不选择锁骨下静脉？ 留置中心静脉导管的指

9、针是什么？ 置管前是否进行了手卫生？ 使用下列哪些防护用品？ 置管时使用下列哪种皮肤消毒剂？,42,置管后穿刺部位敷料的应用,当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换。 对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料，每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，儿童除外。 隧道式或植入式CVC置管部位更换透明敷料的频率不应超过每周一次（敷料有明显污垢或者松弛时例外），直到置管部伤口愈合。,43,纱布敷料VS 透明敷料,感染率无显著性差异,44,置管后导管的更换,外周留置针 成人72-96h更换一次，儿童有临床指针时更换 CVC,PICC,及透析导管 不常规更换导管

10、，有临床指针时更换 动脉导管和压力传感器 不常规更换动脉导管 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）,45,导管维护输注装置的更换,对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（A类） 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（B类） 根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。,46,导管维护使用无针接头,使用无针连接系统接入静脉输液管 使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。（

11、II类） 通过使用适当的消毒剂(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接头（IA类）,47,使用正压接头增加CRBSI风险,*2005年1月引入正压无针接头 #2005年9月分隔膜接头完全取代正压接头,正压无针接头,分隔膜接头,48,输液接头的发展，临床意义,2000,分隔膜接头,年代,1970,肝素帽,机械阀 （无针正压接头）,2005,1980,钝针连接 分隔膜第一代,49,50,输液接头的发展，临床意义,MV = 机械阀 SS = 分隔膜 PRN=肝素帽,50,导管维护冲封管,首选单剂量小瓶及预充式冲洗器进行导管冲封管 降污染 防止针刺伤 高效率,51,导管维护冲封管,对于长期置管患者，

12、虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（）,研究中的大多数都是针对数量相对较少的高风险患者进行的，例如血液透析者，新生儿，或者中性粒细胞减少的肿瘤患者 抗生素包括万古霉素、庆大霉素、环丙沙星、米诺环素、丁胺卡那霉素、头孢唑林、头孢噻肟和头孢他啶 尚无被FDA批准上市的配方，大多数的配方均来自医院药房。,52,中国的研究,浙江医院 东南大学附属中大医院 北京协和医院 武汉大学附属中南医院 浙江省人民医院 华西医院 中山大学附属第一医院,背景： 2010年3月10日，卫生部启动了“医院感染控制”项目，主要目的是探寻的预防ICU患者导管相关性血流感染的有

13、效措施，同时提提高患者安全。共7家综合医院参与了“医院感染控制”的项目.,53,研究介绍,题 目: ICU住院患者中心静脉导管相关血流 感染（CRBSI）的防控策略研究 研究目的: 探索减少ICU住院患者导管相关血流感染的有效措施 目的明细: 评估应用预充式导管冲洗器(PosiFlush)冲洗导管、Q-syte为接头 联合应用对CRBSI的影响,54,研究结果,CRBSI 从 12.2降至3.37, U=4.36,P=0.0003.,P=0.0003,55,6,7,8,9,11,12,1,2,3,4,5,6,研究结果,10,月份,每千导管日,Phase I Baseline,Phase II Data after intervention,Training,56,研究结果 医疗费用,P= 0.974,P= 0.967,57,结果,CRBSI发生率从12.2降至3.37，有显著性差异 干预后患者的每日医疗费用和总医疗费用总体有下降趋势，统计学上无差异性 CRBSI患者在下列因素上明显与非感染者有差异性 导管留置时间 穿刺次数 血液制品的输注