H7N9禽流感PPT参考幻灯片

1、,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年）,1,人感染H7N9全国最新疫情,截至2013年4月6日23时30分，全国确诊感染H7N9禽流感患者增至18人，其中6人死亡。,2,一、病原学,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属，依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9），此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。为新型传染病，人无抵抗力。,3,禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对

2、酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,4,二、流行病学,（一）传染源。目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。,（二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。,5,（三）易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。,（四）高危人群。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。,6,三、临床表现,根据流感的潜伏期及现有H7

3、N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。,（一） 一般表现。 患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。,7,1.血常规 白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。 2.血生化检查 多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。 3.病原学检测 （1）核酸检测。对患者呼吸道标本（如

4、鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采 用real time PCR（或RT-PCR） 检测到H7N9禽流感病毒核酸。 （2）病毒分离。从患者呼吸道 标本中分离H7N9禽流感病毒。,（二）实验室检查,8,发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。,（三）胸部影像学检查,9,人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。,（四）预后,10,（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详

5、的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。,四、诊断与鉴别诊断,流行病学史。发病前1周内与禽类及其 分泌物、排泄物等有接触史。,11,（1）疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。 （2）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。 （3）重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。,（二）诊断标准,12,应注意与人感染

6、高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。,（三）鉴别诊断,13,（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。 （二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。 （三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。 1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可

7、加倍 ，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。儿科患者按儿童用量。 2.离子通道M2阻滞剂：目前资料提示 金刚烷胺（Amantadine）和 金刚乙胺（Rimantadine）耐药， 不建议单独使用。,五、治疗,14,（四）中医药治疗,1.疫毒犯肺，肺失宣降清热解毒，宣肺止咳 2.疫毒壅肺，内闭外脱 清肺解毒，扶正固脱。,15,（五）加强支持治疗和预防并发症,注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。,16,（六）重症患者的治疗,重症患者：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为

8、重症病例，诊断标准参考重症肺炎。 重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。,17,呼吸功能支持,1.呼吸功能支持： （1）机械通气：可参照ARDS机械通气的原则进行。 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用ARDS保护性通气策略。,18,（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO,19,（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或

9、高频振荡通气(HFOV),20,俯卧位通气,21,2.其他治疗,在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。,22,设立发热门诊，建筑布局和工作流程应当符合医院隔离技术规范等有关要求。 设定就诊流程：预检分诊发热病人发热门诊预诊、分诊发口罩测体温就诊疑似病人发热门诊留观室确诊病人转定点医院。 疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施，疑似患者和确诊患者应当分开安置；疑似患者进行单间隔离，经病原学确诊的同类型感染患者可以同室安置 ，床间距应不小于1. 2m。 疑似或确诊患者宜专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则不探视；有条件的可

10、以安置在负压病房或及时转到有隔离和救治能力的专科医院。 病情允许时，患者应当戴外科口罩； 患者转出后按医疗机构消毒技术规范进行终末处理。 医疗废物按医疗废物管理条例进行处理。,六、医院感染预防与控制,23,物品的消毒,患者使用的医疗用品尽量采用一次性物品。重复使用的医疗用品如体温计、湿化瓶等用含有效氯为500 mg /L含氯消毒剂浸泡 30 分钟。 医护办公室、诊疗室和病区注意通风，保持室内空气流通；必要时进行空气消毒。 地面、物表的消毒 ：用700mg/L含氯消毒剂擦拭 ，作用30分钟。每日两次。,24,医务人员防护,按照标准预防的原则，采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。 严格遵循医务人员手

11、卫生规范要求。 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴清洁手套，脱手套后洗手。 可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。 对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，应戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。 外科口罩、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。 脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。 处理所有的锐器时应当防止被刺伤。 每个患者用后的医疗器械、器具应当按照医疗机构消毒技术规范的要求进行清洁与消毒。,25,七、典型病例1,李某某，男，87岁 入院日期2013-2-26 死亡日期2013-3-4 入院诊断

12、：1.重症肺炎 ：急性呼吸窘迫综合征 ；2. 慢性气管炎；3.高血压病 患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院。,病历资料来源：上海华山医院,26,入院查体,神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位心，心率85次/分，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,27,主要化验检查,D-二聚体 (2013-03-01)5.73mg/L； (2013-03-03) 27.41mg/L 心肌酶 (2013-02-27) 肌酸激酶:501U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脱氢酶:480U/L (201

13、3-03-01)肌酸激酶:311U/L,肌酸激酶同工酶:28U/L,乳酸脱氢酶:1929U/L (2013-03-03) 肌酸激酶:236U/L,肌酸激酶同工酶:17U/L,乳酸脱氢酶:1751U/L,28,CRP (2013-02-27)114mg/L； (2013-03-03) 95mg/L。 肾功能 (2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74mol/L,尿酸:203mol/L (2013-03-01) 尿素:8.1mmol/L,肌酐:73mol/L,尿酸:206mol/L； (2013-03-03) 尿素:9.6mmol/L,肌酐:95mol/L,尿酸:117mol/L

14、,29,痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌 抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性 肝功能 (2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶:77U/L,总胆红素:6.7mol/L,结合胆红素:4.8mol/L,血清总胆汁酸:12.2mol/L,总蛋白:55.8g/L,白蛋白:30.7g/L,球蛋白:25.1g/L, (2013-03-01)谷丙转氨酶:50U/L,总胆红素:17.3mol/L,谷草转氨酶:109U/L；(2013-03-03) 谷丙转氨酶:58U/L,总胆红素:23.6mol/L,谷草转氨酶:73U/L,30,电解质 (2013-02-27)钾:3.7

15、mmol/L,钠:140mmol/L,氯:101mmol/L, 钙:1.9mmol/L,镁:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L 血糖(2013-02-27)8.6mmol/L 血沉(2013-03-03):8mm/h。,31,血气分析-动脉 (2013-02-26) PH:7.48,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54mmHg,PCO2:29mmHg。 (2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:26mmHg,PCO2:45mmHg。 (2013-02-28) PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34mmHg。,

16、32,血常规 (2013-02-27)白细胞:4.67*109/L,中性粒细胞:4.11*109/L,中性细胞百分比:88.1%,淋巴细胞百分比:11.3%；血红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*1012/L, 血小板:78*109/L, (2013-03-03)白细胞:16.8*109/L,中性粒细胞:15.52*109/L,中性细胞百分比:92.4%,淋巴细胞百分比:4.9%血红蛋白:126g/L,红细胞:4.22*1012/L , 血小板:89*109/L,33,肌钙蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL；(2013-03-03) 肌钙蛋白I:0.05ng/mL 凝血功能

17、(2013-03-01) INR:1.17,PT:13.4秒,TT:23.5秒,APTT:38.3秒,FIB:1.85g/L；(2013-03-03) INR:1.26,PT:14.4秒,TT:19.2秒,APTT:38.7秒,FIB:1.82g/L。 降钙素原(2013-02-27):0.327ng/mL B型钠尿肽(2013-03-03):7480pg/mL,34,诊治经过,患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗。 患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后，患者

18、病情仍进行性加重。于3月4日中班抢救无效死亡。,35,36,37,38,39,40,41,李某：病毒检测结果,42,李二儿子（死亡）实验室检测结果,43,李大儿子（治愈出院）实验室检测结果,44,吴某某，男，27岁 入院时间2013-03-04 死亡时间2013-03-10 诊断：重症肺炎：呼吸衰竭I型 患者因“发热5天，咳嗽2天。”入院,典型病例2,病历资料来源：上海华山医院,45,既往史,否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史。预防接种史不详。否认青霉素过敏史；手术外伤史否认，输血史否认，否认高血压；否认糖尿病；否认其他慢性疾病史。,46,入院查体,T：39.40 P：100次/分

19、R：20次/分；Bp：120/80mmHg 神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音， 心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,47,主要化验结果,定量乙肝二对半(2013-03-05)HbsAg: 250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+) HIV抗体(2013-03-05) 阴性 免疫六项(2013-03-08) 补体C4:0.22g/L,总补体；CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g

20、/L,补体C3:0.59g/L 血糖(空腹)(2013-03-05) 6.6mmol/L 神经元烯醇化酶(2013-03-08) 神经元烯醇化酶:30.41ng/mL,48,心肌酶 (2013-03-05) 肌酸激酶:606U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脱氢酶:435 (2013-03-06) 肌酸激酶:1600U/L,肌酸激酶同工酶:37U/L, 乳酸脱氢酶:1983U/L (2013-03-09) 肌酸激酶:359U/L,肌酸激酶同工酶:33U/L, 乳酸脱氢酶:1377U/LU/L (2013-03-10) 肌酸激酶:325U/L,肌酸激酶同工酶:41U/L,乳酸脱氢酶:579

21、U/L 肝功能常规 (2013-03-05) ALT:41U/L, AST:58U/L, TBIL:6.5mol/L, (2013-03-07) ALT:48U/L, AST:106U/L, TBIL:6.7mol/L,49,肾功能 (2013-03-05) 血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72mol/L,血清尿酸:169mol/L, (2013-03-06) 尿素:2.9mmol/L, 肌酐:53mol/L, 尿酸:117mol/L (2013-03-07) 血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51mol/L,血清尿酸:77mol/L D-二聚体 (2013-03-05) 4.3

22、mg/L (2013-03-06) 5.62mg/L CRP (2013-03-05) 32mg/L (2013-03-10) CRP:22mg/L,50,血气分析 (2013-03-04) PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L (2013-03-08) PH:7.55,PHNR:7.473,SB:29mEq/L,BEb:6.8mEq/L,PO2:66mmHg,BB

23、p:53.1mEq/L,PCO2:32mmHg,P50:22.8mmHg,血色素:11g/dl,AB:28mEq/L,TCO2:29mmol/L,51,血常规 (2013-03-05)白细胞:2.1*109/L,中性粒细胞:1.9*109/L,中性细胞百分比:86.8%,淋巴细胞百分比:10.5%, 血红蛋白:143g/L,红细胞:4.7*1012/L, 血小板:58*109/L, (2013-03-10)白细胞:22.5*109/L,中性粒细胞:20.02*109/L,中性细胞百分比:89%,淋巴细胞百分比:10.2%,血红蛋白:157g/L, 血小板:247*109/L,52,诊治经过,入

24、院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治疗，止咳化痰退烧等对症处理。3月6日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体：口唇发绀，呼吸30次/分，SPO262%，双肺呼吸音粗，右肺可及少量湿罗音，心率132次/分，请示上级医师后立即转入ICU加强监护治疗。,53,诊治经过,急查血示：肌酸激酶:2932U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47U/L,乳酸脱氢酶:2327U/L，中性粒细胞:1.41*109/L,淋巴细胞:0.19*109/L,红细胞:4.69*1012/L,白细胞:1.64*109/L,中性细胞百分比:86%,淋巴细胞百分比:11.6%。 积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、可乐必妥抗感染

25、治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正水电解质紊乱。,54,后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进行性下降，请五官科给予气管切开处理。 专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针，ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月10日中午11：30突然出现心率下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提示：血压70/35mmHg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救，12：10分患者抢救无效，宣布患者死亡。,55,56,57,58,59,60,61,62,吴某：病毒检测结果

26、,63,多器官功能衰竭 (MODS),心血管系统 ：心肌酶谱升高,心率快, 心输出低, 低血压休克 呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系统：肾功能受损, 血肌酐升高 神经系统: 意识障碍、昏迷 消化系统：肝功受损 , 黄疸升高 血液系统：白细胞升高/ 降低 、血小板下降、贫血；脓毒血症,64,病历资料来源：东南大学附属中大医院,主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天 35岁，女性，家庭主妇 2013年3月13日出现发热，T高达40 偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛 3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗 3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊,65,典型病例3,65,3月18日胸片,66

27、,66,3月18日化验检查,血常规：白细胞 1.2*109/L，淋巴细胞 4% 肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶：5400IU/L 肾功能：正常 乙肝病毒检测：小三阳,67,67,既 往 史,抑郁症病史两年，口服氯氮平 肥胖(165cm 90kg，体重指数：33) 家禽等接触史：发病前4天曾到 菜场购买活鸡,68,68,“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气 胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%， 3月19日改为有创机械通气 吸出大量淡血性稀薄痰液 呼吸机条件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 8

28、8%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O,3月18日-19日主要治疗,69,69,入院查体,镇静 HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90% 呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音 心脏、腹部查体(-),70,70,动脉血气： PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 心脏指标： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml,3月20日化验检查,71,

29、71,病史特点,中年女性 高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛 白细胞减低，淋巴细胞减低 轻度肝功能异常 肌酸激酶升高 发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭) 冬春交替时节,72,72,入院诊断,重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 病毒性心肌炎 急性肝功能损伤 抑郁症,73,73,胸 片,3月18日,3月20日,74,74,病情分析,肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样 血液检查 非典型病原体？血清抗体检测？ 痰涂片和痰培养 呼吸衰竭：ARDS,75,75,治 疗,抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦 抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、维生素C 加强痰液引流：物理治疗、化痰 免疫增强：胸腺肽+丙种球蛋白 器官功能支持：维持组织灌注、保肝、维护肠道功能 其他：白蛋白、维持内环境稳定 院内感染监测和防控 呼吸功能支持,76,76,重度ARDS-肺保护性通气模式,容量控制通气,呼吸力学监测,SpO2,77,77,呼吸功能支持,3月20日V-V ECMO治疗：流量5.5-6.5L/min 呼吸机条件：FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 12次/分