肾性骨病.ppt

1、肾性骨病,裴竹莲,肾性骨病是CRF的重要并发症之一,肾性骨病系指发生于慢性肾衰(CRF)的骨代谢性疾病，尿毒症期患者l 00有肾性骨病存在。,肾性骨病临床表现无特异性,根据骨转化状况的不同，组织学上将肾性骨病分为高转化、低转化和混合性三型。 均可以有骨痛、骨骼畸形、肌无力、关节炎、皮肤瘙痒等症状; 严重时可发生自发性骨折、自发性肌腱断裂、皮肤溃疡、组织坏死和转移性钙化（钙化防御）。,高转化型骨病,骨的吸收、破坏与新骨的形成处于高速率转运的动态平衡中,全段甲状旁腺激素(iPTH) 明显增高,也称继发性甲状旁腺功能亢进性骨病。,低转化型骨病,骨形成率低于正常,iPTH 稍高、正常或偏低,不足以维持

2、正常的骨转运,分为骨软化和无力性骨病,混合型骨病,混合型骨病同时受继发性甲状旁腺功能亢进和骨铝中毒双重因素影响。 组织学上多呈纤维性骨炎与骨软化并存。,肾性骨病化验检查,血钙降低 血磷升高 骨特异性碱性磷酸酶升高或者正常,PTH的结构与功能,骨x线征,x线是诊断肾性骨病的重要手段，检查头颅、胸片、骨盆、腰椎侧位片等。所有患者可见腰椎、骨盆广泛骨质脱钙。 当x线发现有明显骨质密度减低时，脱钙往往已在30以上，此时为病理的中晚期。 高精密度的X线，延长放射时间以及放大技术可以提高阳性检出率。,软组织改变,主要为异位钙化。表现为关节周围条状及斑片状钙化，血管钙化常位于手、足的小血管，也可累积很多大血

3、管，其表现为小而散在的密度增高，为粥样斑钙化，有时动脉内膜的钙化可以见到管状钙化影，钙化亦可发生在角膜、结合膜、关节软骨、半月板等处。,骨密度测定,骨密度测定是目前检测肾性骨病可靠的诊断方法。双能x线吸收测定法是80年代末发展起来的最新技术，其可同时测定腰椎、股骨颈、大转子和转子间区4个部位的骨密度。 CRF早期即已出现骨密度明显降低，可较早期了解各种骨矿化紊乱疾病的受损情况。,同位素99锝骨扫描,机制：显像剂进入骨组织主要是二种形式：一是与无机成分（钙、磷等）交换，二是与有机成分如未成熟的胶原组织相结合。 阳性率高达95.7，无创伤，可重复，阳性率高，比X片更早发现病变，但与各病理类型间无对

4、应关系。,骨组织活检,骨组织活检是惟一可靠的诊断手段，不仅可作出早期诊断，而且能根据组织学分型进行针对性治疗并观察疗效。,肾性骨病的治疗,根据检查方法，明确肾性骨病诊断，可依据诊断结果，有针对性地分别施治。 控制血磷和补充钙剂 活性维生素D的使用 血液净化与肾移植 甲状旁腺切除术 钙化防御的治疗,关于肾性骨病的治疗存在许多问题,由于不能广泛开展骨活检,不能进行明确的诊断; 盲目补充钙剂,应用活性维生素D 制剂，可能加重外周器官组织的钙化; 治疗过程中监控力度不够,不能及时调整用药方案的问题,导致了治疗不及时或者治疗过度问题。,钙磷代谢的监控,CRF早期就已经存在PTH 增加及钙磷代谢障碍,所以

5、当肾小球滤过率( GFR) 60ml/ min/ 1. 73m2 时应常规检查血钙、血磷、甲状旁腺激素,检查的频度随肾功能受损的程度不同而变化。 在肾性骨病的治疗过程中,也应定期追踪观察血钙、血磷、iPTH ,其频率在不同肾功能状况下是不同的。,将血钙、磷、iPTH 调整适当的目标值,维持在相对合理的平衡,虽然低钙、高磷、高PTH 在肾性骨病发病中非常重要,但高钙、低磷、相对PTH 降低同样有害。 高血钙可以引起外周血管、软组织的钙化。 低磷引起营养不良、钙磷成积下降、骨软化。 血钙、血磷、iPTH 靶目标值在不同肾功能状况下也是不同的。,高磷血症的危害,GFR下降到25ml/ min 时,肾

6、脏磷的排出下降。 影响肾脏1- 羟化酶的活性, 减少1,25(OH) 2D3产生,最终诱导甲状旁腺增生。 严格控制尿毒症患者饮食的磷摄入后,其血PTH 浓度显著下降。,高磷血症的控制,1限制饮食中磷的摄入：每日小于8001000 mg。适当限制饮食中蛋白质含量可明显减少磷的摄入。 2磷结合剂的使用：用于饮食限磷效果欠佳者。 (1)含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，于餐中服用，以最大程度发挥降血磷作用。 (2)高血钙时应停用如含钙磷结合剂，可选择不含钙的磷结合剂。 (3) 严重高血磷(2.26 mmolL)，可短期(34周)使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。,高磷血症的控制,3. 充分透析

7、：增加透析频率和时间有助于磷的清除。 一般以血液滤过、血液透析滤过、无醋酸盐的生物滤过清除磷较常规血液透析为好。,调整血钙,对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围者，可补充钙剂或使用活性维生素D制剂。 防止高血钙，含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500 mgd，总钙量应低于2000 mgd)。 使Ca P 控制在 6570 要停止补钙。活性维生素D 应减量或暂时停用。 透析患者血钙浓度2.54 mmolL(10.2 mgdl)时应减少或停用含钙制剂及活性维生素D、使用低钙透析液(1.25 mmolL或更低)等。,活性维生素D的应用,应根据iPTH水平，合理应用活性维生素D。,活性维

8、生素D的适应证,1CKD 5期的患者，血浆iPTH300 pgml时,需给予活性维生素D制剂。 2. 活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使CaxP4.52mmol2L2。,活性维生素D使用方法,1. 小剂量持续疗法：主要适用于轻度甲旁亢患者或中重度甲旁亢患者维持治疗阶段。 用法：0.25ug，每天1次（晚上睡前），口服。 剂量调整： (1)若iPTH降低至目标范围，减少原剂量的2550，甚至隔日服用。根据iPTH水平，不断调整剂量。避免iPTH水平过度下降及反跳，直至以最小剂量维持iPTH在目标值范围。 (2)如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的50治疗48周后iPlH仍无下

9、降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。,活性维生素D使用方法,2大剂量间歇疗法(冲击疗法)：主要适用于中重度甲旁亢患者。用法： iPTH 300-500 pg/ml，每次12ug，每周2次，口服； iPTH 500-1000 pg/ml，每次2 4ug，每周2次，口服；iPTH1000 pg/ml，每次46ug，每周2次，口服。 剂量调整： (1)如果经治疗48周后，iPTH水平没有明显下降，则每周1，25(OH)2D3的剂量增加2550。 (2)一旦iPTH降到目标范围，1，25(OH)2D3)，剂量减少2550，并根据iPTH水平，不断调整剂量。最终选择最小剂量间断或持续给药，维持iPT

10、H在目标范围。,在应用过程中密切监测iPTH、钙、磷水平，调整药物剂量。,应用活性维生素D常见的不良反应,常见不良反应： 血钙及血磷升高。 活性维生素D应用不当可使iPTH过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发生。,不良反应的对策,(1)严密监测血Ca、P、iPTH及钙磷乘积水平。 (2)若有血磷升高，首先积极降磷。 (3)如血钙2.54 mmolL(10.2 mgml)： 减少或停用含钙磷结合剂；使用不含钙的磷结合剂： 减量或停用活性维生素D，血钙恢复正常再重新开始； 透析患者可使用低钙透析液(1.25 mmolL或更低)透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。 (4)建议活性维生素D子夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。,手术治疗,严重的甲状旁腺机能亢进, PTH 超过800pg/ mL , 合并有高钙血症或高磷血症;高钙 12mg/ dl 或Ca P (乘积) 70 ; 严重的甲状旁腺增大伴有结节性改变,已用1 ,25 (OH) 2D3 冲击治疗失败者; 合并广泛的骨外迁移钙化(如软组织、皮肤、中小血管钙化) ,局部缺血、坏死; 严重顽固皮肤瘙痒、骨痛者； 可行手术治疗,分为部分切除,全切加自体移植。,小 结,肾性骨病可以发生在