新生儿脑损伤的超声诊断与.ppt

1、新生儿脑损伤的超声诊断与临床,湖南省儿童医院 何静波,随着实时超声仪器分辨率的不断提高，超声诊断广泛的应用于临床的各个领域。颅脑超声由于具有操作简便、可重复性好、无创以及可在床边开展的优点，近年来已广泛应用于新生儿，尤其是重症监护病房的高危新生儿脑损伤的监测与随访。,检查方法,仪器探头,仪 器 条 件,主要适用于婴幼儿前囟未闭时。 探头频率：3.57.5MHz 探头类型：扇扫或小凸阵。 患儿在较为安静的状态下检查。前囟头皮较为干净。,颅脑：头皮、颅骨、脑膜、大脑、小脑、脑干等。颅骨：颅顶和颅底（前、中、后窝）,18个月以内的婴幼儿颅顶骨以膜连接形成颅囟，包括前囟、后囟、蝶囟和乳突囟。前囟在生后

2、1218个月时闭合，后囟在生后2个月左右关闭。由于前囟较大，常为超声检查的主要窗口。,脑被膜,硬脑膜-大脑镰、 小脑幕、 硬膜窦 蛛网膜-蛛网膜下池 软脑膜,脑室系统,脑室系统：包括左右侧脑室、第三脑室和第四脑室。 侧脑室最大 ，位于大脑半球的中下部，由体部和三个角构成。 体部位于大脑顶叶内，前角伸入额叶，后角（枕角）位于枕叶内，下角（颞角）伸入颞叶,侧脑室借室间孔与第三脑室相通，为位于两侧丘脑之间的狭小腔隙。 三脑室通过中脑导水管与第四脑室相通，位于延脑和桥脑的背部与小脑之间。 通过正中孔和两侧的外侧孔与蛛网膜相通。,脉络丛,在脑室的一定部位，软脑膜及其所含的血管与室管膜共同构成脉络组织。

3、脉络组织在某些部位，血管反复分支成丛，夹带其表面的软脑膜和室管膜上皮，突入脑室形成脉络丛，产生脑脊液。,胼胝体,胼胝体是联系左右两半球的厚白质板，构成大脑间裂的底。 它不但在结构上连接两侧半球，而且在功能上也是联系两半球的通路。 在临床上一些疾病可从一侧半球传到对侧。 胼胝体发育不良或缺如时可出现与它联系的皮质受损的相应症状,超声扫查方法,颅脑冠状切面扫查 颅脑矢状切面扫查,正常颅脑声像图,冠状层面 矢状切面 A.侧脑室前角层面 A、侧脑室前角层面 B 第三脑室层面 B、正中矢状切面 C.侧脑室后角层面 C、侧脑室后角层面,大脑组织多表现为均匀、弥漫的低回声，见于大脑皮质、丘脑、尾状核、大脑脚

4、等，小脑则表现为较强的均匀回声。,脑表面的沟回、裂隙有富于血管和结缔组织的软脑膜覆盖，和脑脊液之间有着较大的声阻差，形成明显的声学界面，故在声像图上呈现出和大脑解剖学一致的清晰结构轮廓。,脑室,室壁为细而光滑的线样回声，边缘锐利，脑室腔内为无回声，侧脑室内的脉络丛为长条状的较粗弧形结构，表现为不规则的强回声，依附于侧脑室体部的内下方，向后延伸到外下方进入侧脑室颞角,但正常新生儿侧脑室可显示不清或呈裂隙状，有学者报道，大约15%的新生儿侧脑室不显示或呈裂隙状，约40的足月儿及60的早产儿侧脑室两侧不对称。侧脑室的大小与出生时的胎龄及出生时体重有关。,有作者认为，胎儿侧脑室随着胎龄的增大而增大。出

5、生后1周内脑室较小，1周后逐渐增大，6个月后脑室增大速度减慢。因此不同月龄婴幼儿的侧脑室测量值是不相同的。,脑室的测量方法,1、侧脑室体部宽度： 正常新生儿侧脑室宽度13mm，平均1.9mm，超过3mm为增宽。 脑室扩张扩张分度： 1）轻度：体宽46mm 2）中度: 体宽710mm 3）重度：体宽 10mm,脑室指数,侧脑室外侧壁至中线距离与同侧大脑半球直径之比，正常1/3，超过0.35为增宽，敏感性稍差。,侧脑室后角或三角部,脑积水易于沉积在此，而至此处先行扩张。因此，测量侧脑室后角或三角部宽度对观察脑室有无进行性扩张及判断治疗效果有意义。 注意：每次测量时 所取部位相同,不同月龄婴儿脑室测

6、量值,部位 新生儿 3月 6月 12月 侧脑室宽度 (cm) 0.230.07 0.500.09 0.570.11 0.620.16 第三脑室宽度 (cm) 0.230.06 0.410.14 0.450.13 0.490.12 脑室指数 1.050.22 1.540.30 1.670.30 1.800.32 大脑半球宽度 (cm) 4.210.18 5.260.34 5.450.37 5.880.36 侧脑室比值 0.250.05 0.290.05 0.310.05 0.310.05 矢状位侧脑室 宽度（cm） 0.250.07 0.420.11 0.470.15 0.560.17 侧脑室体

7、积 （cm2） 0.110.06 0.380.38 0.440.27 0.560.34,脑的表面有三层被膜，由外向里依次为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜,硬脑膜：坚韧而有光泽，与颅盖诸骨连接疏松，当颅顶骨损伤出血时易形成硬膜外血肿;而其与颅底则结合紧密，故颅底骨折时易将硬脑膜和蛛网膜同时撕裂，导致脑脊液外漏。,硬脑膜的内层在不同部位折叠形成若干突起呈板状深入脑的各部间隙中，其中深入大脑半球之间的为大脑镰，深入小脑半球之间的为小脑镰。,蛛网膜：薄而透明，与软脑膜之间形成 蛛网膜下腔。在某些部位特别的宽大，称为脑池,软脑膜：紧贴脑的表面并沿脑的表面深入大脑的沟回之中，在脑室的一定部位，软脑膜及其上的血管和

8、室管膜共同构成脉络丛。,正常情况下三层脑膜超声显示不能完全分清，当硬膜下腔或蛛网膜下腔液体增多时，可以显示。通过前囟行冠状切面扫查时，以脑回最突出处至蛛网膜的距离为蛛网膜下腔的深度，正常新生儿额顶部蛛网膜下腔的宽深度2.5mm。大脑镰两侧大脑半球间的距离称半球间裂，正常新生儿半球间裂3mm。,大脑血液循环,脑动脉来源于颈内动脉和椎动脉，其中大脑半球前2/3和部分间脑颈内动脉供应，后1/3及部分间脑、脑干和小脑椎动脉供应。,小儿颅脑超声检查的应用范围,(1) 早产儿的常规筛查； (2) 新生儿窒息； (3) 新生儿缺血缺氧性脑病； (4) 颅内出血； (5) 颅内感染； (6) 颅内占位性病变；

9、 (7) 脑积水等。,小儿颅脑超声检查观察的主要内容,颅内结构是否清晰 脑中线结构是否有移位 脑组织局部回声是否异常（回声增强、回声减低或混合回声，分布是否均匀，有否占位性病变） 脑室是否有改变 脉络丛形态回声是否有改变 大脑半球间裂及硬膜下腔、蛛网膜下腔是否增宽,颅 内 出 血,是新生儿尤其是早产儿的常见疾病，严重者常导致死亡或遗留神经系统后遗症。,颅内出血分类,婴幼儿根据出血部位分 室管膜下出血 脑室内出血 脑实质出血 硬膜下出血 蛛网膜下腔出血 小脑出血,颅内出血的超声分级,级：单侧或双侧室管膜下出血 级：脑室内出血不伴脑室扩张，伴或 不伴室管膜下出血； 级：脑室内出血伴有脑室扩张； 级

10、：脑室内出血侵入脑实质，伴或不伴室管膜下出血,室管膜下出血的超声表现,室管膜下出血(SHE)又称为室管膜下生发基质出血。 生发基质是一种富含未成熟幼稚毛细血管的、由原始神经元和胶质细胞组成的神经组织。 生发基质主要位于侧脑室底的室管膜下，其最突出的部分位于尾状核头部，从侧脑室前角延续至颞角，第三脑室和第四脑室顶部也存在,室管膜下出血的超声特点,多好发于尾状核头部，表现为侧脑室前外侧或外上方尾状核头部与丘脑交界处外侧，见局部点状致密强回声，严重时可压迫侧脑室或凸向侧脑室内。 可为单侧或双侧 出血吸收后形成囊肿 早产儿最常见的出血类型,脑室内出血(intraventricular hemoreha

11、ge,IVH）,原因：室管膜下生发基质出血破裂入脑室或因脉络丛出血直接引起。 因此脑室内出血可伴有或不伴室管膜下出血。,超声表现,表现为侧脑室内团块状强回声，可伴有侧脑室内扩张，随病期改变中心出现无回声区并逐渐吸收，脉络丛出血表现为脉络丛增宽，回声增强，边缘不规整，其内可见小团块状强回声，吸收后脉络丛内强光团见小液暗区。,脑实质内出血,表现为脑实质内可见强回声占位性病变，脑室及脑组织受压，可有脑室扩张及中线偏移，强光团边界清，与周围组织截断，随病期变化吸收后出现不规则液暗区，出血广泛者吸收后出现空洞。,小脑出血,小脑出血主要是根据小脑半球和小脑引部的异常强回声改变双侧对照检查。 正常小脑即呈强

12、回声反射，故超声诊断小脑出血不太敏感，准确性相对较低。,硬膜下出血表现为脑组织与颅骨之间见新月形液暗区或 强回声。 株网膜下腔出血超声有一定的局限性，常易漏诊，CT优于超声。,株网膜下腔出血,超声有一定的局限性，常易漏诊，CT优于超声。,脑积水（hydrocephalus),脑积水 是脑脊液在脑室系统及（或）蛛网膜下淤积并不断增加，常伴有颅内压增高,超声声像图改变,脑室系统内径增大，脑组织挤压变薄（或）大脑半球间裂增宽，脑萎缩。前者为我们通常所指的脑积水，后者又称为外部性脑积水,通过前囟行冠状切面扫查时，以脑回最突出处至蛛网膜的距离为蛛网膜下腔的深度，正常新生儿额顶部蛛网膜下腔的深2.5mm。

13、大脑镰两侧大脑半球间的距离称半球间裂，正常新生儿半球间裂3mm。,新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）,病理生理,缺氧引起能量代谢障碍及脑血管自动调节障碍导致脑血流量下降产生脑损害.,细 胞 凋 亡,脑缺氧缺血所致的病理损害是由复杂的综和因素引起，即有神经元的急性水肿、坏死，又存在神经元迟发性死亡-神经原凋亡。脑皮层细胞凋亡在HIE新生儿迟发性神经原中占有重要地位。,病 理 改 变,HIE的重要病理改变为 脑水肿、选择性神经元坏死、基底神经节损伤、局灶性或多灶性缺血性脑梗死、脑室周围白质软化、颅内出血及小脑损伤等。,超 声 像 图 改 变,脑实质回声普遍增强,伴脑 室、脑沟及半球间裂的变窄或消失和脑

14、动脉博动减弱，提示脑水肿存在,在脑实质内呈团块状强回声区,提示有脑白质软化的可能 HIE常合并颅内出血。,较轻的HIE超声可表现为双侧矢状旁带、侧脑室前角及三角区周围可见片状致密回声增强区，其回声强弱与自身脉络丛相比较，来判定其局部水肿的严重程度。,有作者将回声增强区的回声强弱与脉络丛的回声来作为对照进行分度，低于脉络丛回声定为(PVE I度)，等于脉络丛回声定为(PVE II度)，高于脉络丛回声定为(PVE III度).,脑室周围白质软化(PVL),指脑实质周围深部脑白质的缺血性凝固性坏死，并最终导致脑实质容积减少、脑室扩张、髓鞘形成减少、多囊脑软化甚至脑穿通畸形。,PVL的超声分度,度：脑

15、室周围强回声改变持续7天或以上 度：脑室周围强回声改变演变为局限于额顶叶的小囊肿 度：脑室周围回声改变演变为顶枕部白质的多发小囊肿 度：脑室周围深部白质的强回声区形成多发性皮质下囊肿,颅内感染,颅内感染分类,宫内感染 产后感染,颅内感染超声主要表现,颅内感染包括脑膜炎、脑炎、脑室炎或者三者合并存在； 典型的存在脑实质局限性或弥漫性回声增强，脑沟增宽，结构不清，模糊；脑室或脑实质出现钙化，表现为脑室或脑实质有强回声伴声影或不伴声影（以宫内感染为主）； 均可引起脑室扩张，并有脑室内强回声点或强回声带、脑室周围腔隙、室管膜表面不规则、脑室内产生囊腔或脑实质内出现脓肿； 部分病例合并硬膜下积液。,豆纹

16、血管病变,豆纹血管病变是由于豆纹血管继炎症或坏死性血管炎形成的动脉管壁钙化或血管周围单核巨细胞浸润。主要分布在大脑中动脉的豆纹动脉周围。 患儿常有各种先天性宫内感染，包括梅毒、风疹、弓形体病和巨细胞病毒感染。部分患儿合并有染色体畸形。,超声表现,豆纹血管回声增强，表现为多条状或分枝状的强回声，后方无声影。病变可一侧或双侧发病。彩色血流显示，条状强回声沿豆纹血管周围分布。,先天性脑发育异常,蛛网膜囊肿,一般为先天性，由蛛网膜形成的囊腔，内含脑脊液，也可因出血、感染引起。 超声声像特点，囊肿位于软脑膜与蛛网膜之间，脑脊液在局部聚积，与蛛网膜下腔相同，可见周围脑实质受压迫征，如脑中线偏移、脑室变形或移位等。,先天性胼胝体发育不全