流行病学课件：第十四章 循证医学及系统评价(本硕)

1、第十四章 循证医学及系统评价,Evidence Based Medicine And Systematic Review,第一节 循证医学（ Evidence-Based Medicine ）,一、偱证医学的概念,What is Evidence-Based Medicine?,Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg

2、 W, and Haynes RB. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM, 2nd Ed, Churchill Livingstone, London, 2000,Best research evidence,Clinical expertise,Patient values,EBM,The feture of EBM,临床技能（clinical skill） 人道主义（humanitarianism） 社会责任感（social responsibility）,二、循证医学的产生与发展,1987年，Cochrane 根据

3、产科RCT结果，揭示了循证医学的实质 。 1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-Based Medicine。 1993年，成立了国际Cochrane协作网 1996年，国际著名内科学家David L. Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。 1997年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心。,Cochrane协作网,性质：旨在总结各地随机化分组、有对照的临床试验的所有结果，并使其实现电子化，其文章的摘要可以在因特网可以免费查到，网址: 目的：通过

4、制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域的系统评价结果，给临床医生制定医疗决策提供最佳证据。,中国Cochrane中心,1997年成立，1999年国际Cochrane协作网批准成为全球第13个参加国之一。 （13个参加国：英国、 荷兰、法国 、意大利 、挪威 、加拿大 、澳大利亚 、巴西 、南非 、西班牙 、德国 、美国、中国） 总部：四川大学华西医学中心 网址：,11,EBM为什么重要？（Why Is EBM Important?）,It is known that medicine 垂直线代表无效应线；图中的棱形块表示各个研究合并后的效应估计值，该估计值也有95%CI.,采用OR或RR为统

5、计量的研究时，如果一个研究水平线与垂直的无效线相交，表明该研究结果的95%CI包含1，研究的效应在比较的组间差异无统计学意义。,（3）敏感性分析,敏感性分析（sensitivity analysis）：指在定量系统研究中，改变某些影响结果的重要因素，如然如标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法（固定效应或随机效应模型）和效应量的选择（比值比或相对危险度）后，观察合成结果和异质性是否发生变化，从而判断所获结果的稳定性的方法，其目的是发现影响Meta结果的主要因素与产生原因。,（七）讨论与结论,内容包括： 系统综述的背景和目的 依据系统综述结果作出的结论，是否能为某一领域和专业提供全面和最新的知

6、识和信息？成本效益如何？是否具有推广应用价值？ 系统综述的结果对今后研究的指导意义； 如果现有资料尚不足以下明确结论，那么有何种趋势？提出今后的研究建议。,(八)更新系统综述,在一个系统综述完成后，应定期收集新的原始研究，按前述步骤重新进行分析与评价，以及更新和补充新的信息，使系统综述更完善。,Cochrane协作网规定：谁注册，谁评价，谁更新,四、系统综述中的偏倚及其识别,（一）偏倚的种类 1.发表偏倚（publication bias）：是指由“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”的阴性研究结果被报告和发表的可能性更大。如果系统综述只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义

7、的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联程度而导致发生偏倚。,2.文献库偏倚（database bias）,世界上几个主要的医学文献检索库如Medline、Embase、Citation Index(SCI) 虽然收集的杂志种类多，但绝大部分来自发达国家，发展中国家所占比例很小，而且来自发展中国家具有阳性结果的研究可能更容易发表在这些文献检索库所收录的杂志中。因此，仅通过这些文献库收集研究报告就可能引入偏倚。,3.纳入标准偏倚（inclusion criteria bias）,目前尚无公认的研究纳入的统一标准。在这种情况下，研究者往往根据需要自定一个纳入标准，借以决定某些研究的纳入与否，从而引

8、入偏倚。,4.英语偏倚（English Language bias）,非英语国家的研究者可能更多地将具有阳性结果的研究发表在国际性的英文杂志上，相反，阴性结果的研究更趋于发表在当地杂志。如果系统综述只是检索英文文献，即可能引入偏倚。,（二）偏倚的识别,1.敏感性分析 如果敏感性分析前后的结果差别不大，表明最初的系统综述，尤其是meta分析的结果较为可靠； 如果分析前后的结果不一致，则在结果解释和下结论时应慎重，提示可能有潜在的因素影响，需进一步研究明确。,2.漏斗图（funnel plot）,定义：漏斗图分析是根据图形的不对称程度判断meta分析中是否存在发表偏倚的一种方法。该方法以纳入met

9、a分析的各个独立研究的效应估计值作为横坐标，样本含量作为纵坐标绘制散点图。,对处理效应的估计，其准确性是随样本含量的增加而增加，小样本研究的效应估计值分布于图的底部，其分布范围较宽；大样本研究的效应估计值分布范围较窄，当没有发表偏倚时，其图形呈对称的倒漏斗状，故称之为“漏斗图”。 如果图形呈现明显的不对称或不完整，提示可能存在发表偏倚。,RevMan中的漏斗图,在RevMan软件中，漏斗图是采用RR或OR对数值（logOR或logRR）为横坐标，OR或RR对数值标准误的倒数1/SE(logRR)为纵坐标绘制的，然后，以真数标明横坐标的标尺，而以SE(logRR) 标明纵坐标的标尺。,Revma

10、n5.0 漏斗图（Funnel Plot),3.失安全数（Fail-safe number, Nfs）,通过计算假如能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。 它表示需要多少篇与所收集到文献的平均样本量相当的阴性文献才可以使合并的结果逆转。 它反映了Meta Analysis结果的稳定性，失安全系数越大表明结果的稳定性越好。,分析资料和报告结果,偏性的估计失安全系数 可以评价结果的稳定性， 将原始研究的检验统计量转换成正态性得分后计算出来的 它表示需要多少篇与所收集到文献的平均样本量相当的阴性文献才可以使合并的结果逆转。 它反映了Meta Analysis结果的稳定性，失安全系数越大表明结果的稳定性越好。,分析资料和报告结果,偏性的估计trim & fill analysis 利用统计学方法去除一些研究点使漏斗图（Funnel Plot）达到对称。 根据去除点的特征，加上相应的可能被丢失研究点，得到近似理想状态的情况。 对增补后的资料进行合并估计。此时可以得到近似无偏性的合并结果。