耳鼻喉课件：慢性中耳乳突炎

1、慢性中耳乳突炎,1、中耳解剖结构 2、病因学 3、临床表现及检查 4、影像检查 5、鉴别诊断 6、并发症和后遗症 7、治疗方式,中耳解剖,中耳解剖,1、鼓室也就是中耳腔，形状好像一个直立火柴盒，是位于鼓膜和耳蜗底的中间空间。包括鼓膜、听骨链与鼓室肌。鼓膜在中耳的外侧，呈漏斗状，除保护中耳、内耳外，主要起传音和扩音作用；听骨链由锤骨、砧骨、蹬骨依次连接而成，除有传声、扩音功能外，还有保护内耳的作用 鼓膜在声音的传导中占有重要位置，一旦由于各种原因造成鼓膜穿孔，听力必然会受到影响。,中耳解剖,2、咽鼓管是连接鼓室与鼻咽部，成人长约3.5厘米，近鼓室段为骨部经常是开放的。近鼻段为软骨部，可缩小或扩大

2、，平时是关闭的，当吞咽、咀嚼、打哈欠或用力擤鼻时才开放，使鼓室内外压力得以调节，并有引流作用。小儿咽鼓管较成人短而平直，口径相对较大，因此，当鼻或鼻咽部感染时较成人易患中耳炎。,中耳解剖,3、鼓窦即乳突窦，是乳突与鼓室相连的小腔。鼓窦粘膜与鼓室咽鼓管粘膜相连的，能起到引流分泌物作用。 4、乳突内含有大小不一、形状不同气腔。若按压乳突部有疼痛，则表示乳突有急性炎症，因乳突气房与中耳腔粘膜相连续，当患有中耳炎长期不愈，则称为慢性中耳乳突炎。,中耳解剖,ji，耳蜗基地转的起始部向外隆起形成，其表面有鼓室神经丛，即Jacobson神经节，是舌咽神经的鼓室支，鼓室体瘤的I型就是局限在此处。,定义,定义,

3、中耳乳突炎：为累及中耳或乳突气房的感染性疾病，分为急性和慢性，又分为分泌型和化脓型，其中以化脓型最常见，慢性化脓性又分为单纯型、骨疡型和胆脂瘤型。,中耳炎临床分型（2012版）,一、分泌性中耳炎 二、化脓性中耳炎 1、急性化脓性 2、慢性化脓性： 静止期 活动期 三、中耳胆脂瘤 四、特殊类型中耳炎： 1、结核性中耳炎 2、AIDS中耳炎 3、梅毒性中耳炎 4、真菌性中耳炎 5、坏死型中耳炎 6、放射性中耳炎 7、气压性中耳炎,病因学,病因学,1、急性中耳乳突炎未获得恰当而彻底的治疗，或治疗受到延误，以致迁延成慢性。此为较常见原因。 2、急性坏死性中耳炎病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重者，可延续

4、为慢性。 3、全身或局部抵抗力下降，如猩红热、麻疹、肺结核等传染病，营养不良，全身慢性疾病患者等。特别是婴幼儿，中耳免疫力差，急性易演变为慢性。,病因学,4、鼻部和眼部的慢性疾病，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等。 5、鼓室置管是否可并发本病尚无定论。据统计，经鼓室置管的小儿中有15%-74%并发本病，并认为造成继发感染的原因可能系中耳内原有病原体繁殖，或由通气管污染所致。鼓膜置管后遗留鼓膜穿孔长期不愈，亦可经外耳道反复感染而引起本病,病因学,6、咽鼓管功能不良 7、外伤后感染 8、乳突气化不良与本病可能有一定关系。不过其确切关系尚不清楚,致病菌,致病菌,常见致病菌以金黄色葡萄球菌最多

5、，绿脓杆菌次之，其他较常见的致病菌有奇异变形杆菌、表皮葡萄球菌、普通变形杆菌、克雷伯杆菌、阴沟杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌以及大肠杆菌、产碱杆菌。 值得注意的是：病期较久者常出现两种以上细菌的混合感染；常见致病菌可因地区不同而异；经过一段时间后致病菌种可能发生变化,病理表现,病理表现,大体观：非化脓性可见中耳、乳头气房内清凉液体，化脓性者可见中耳、乳头气房内脓液聚集，可伴有邻近骨质虫蚀样破坏,病理表现,镜下观：单纯型，病变主要位于中鼓室的粘膜层，粘膜充血、水肿，有炎性细胞浸润，并以中性粒细胞为主的渗出物，腺体分泌活跃；骨疡型，除单纯型所见外，可见粘膜组织广泛破坏、邻近骨质破坏，形成慢性骨炎，则

6、局部可生长肉芽或息肉，病变长期不愈合者，有些局部可发生鳞状上皮化生或同时有纤维组织增生，形成粘连或产生硬化病变等；胆脂瘤型病灶包膜为纤维组织，内含坏死上皮、角化物及胆固醇结晶,临床表现,临床表现,1、耳溢液：耳内流脓可为间歇性或持续性，脓量多少不等。（单纯型间断性流脓，一般无臭味；骨疡型持续流脓，有臭味；胆脂瘤型长期流脓，有恶臭味） 2、听力下降：患者有不同程度的传导性或混合性听力损失 3、耳鸣：部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。由鼓膜穿孔引起的耳鸣，在将穿孔贴补后耳鸣可消失。 4、眩晕：一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状，当慢性中耳炎急性发作，出现迷路破坏时，患者可出现剧烈眩晕。,临床检查,

7、1、鼓膜穿孔：穿孔分中央性和边缘性两种。一般位于紧张部，大多为中央性。通过穿孔可见骨质内壁充血、水肿，而粘膜光滑，或粘膜增厚，高低不平，有时可见硬化病灶，病变严重时，紧张部鼓膜可以完全毁损，骨质内壁出现鳞状上皮化生。鼓室内或穿孔附近可见肉芽或息肉，具有长蒂的息肉可穿越穿孔坠落于外耳道内，掩盖穿孔，妨碍引流，肉芽周围可有脓液。耳镜下典型的胆脂瘤为鼓膜松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞片状或豆渣样无定形物质，多不易取尽，恶臭。,正常鼓膜,临床检查,鼓膜穿孔类型,临床检查,单纯型：紧张部中央型穿孔,临床检查,骨疡型：通过穿孔，可以看到肉芽组织,临床检查,胆脂瘤型：松弛部边缘

8、性穿孔，通过穿孔，可以看到豆渣样无定形物质,临床检查,2、听力学检查：呈轻到中度的传导性听力损失，或为混合性或感音神经性听力损失。,影像学,CT检查目的,分型、确定病变位置、范围 听小骨有无移位、破坏 周围骨质有无破坏，面神经管、半规管、鼓室盖、静脉窦等重要结构有无受累 有没有脑脊液耳漏 有无并发症、后遗症 为手术治疗提供解剖结构,影像学检查,CT表现：位于中耳、乳突内的软组织密度影，单纯型：边界清楚，等密度，密度均匀，多无骨质破坏；骨疡型、胆脂瘤型：中耳、乳突气房内见软组织密度影，骨疡型多呈片状、索条状软组织，而胆脂瘤型多呈团块状软组织，伴临近乳突气房间隔、骨皮质破坏，呈虫蚀样,影像学检查-

9、单纯型,鼓室粘膜增厚,乳突蜂房密度增高,影像学检查-骨疡型,片状软组织影,影像学检查-骨疡型,影像学检查-骨疡型,片状软组织影,条索状软组织影 及乳突硬化,影像学检查-骨疡型,条索状软组织密度影 锤骨边缘骨质侵蚀,条索状软组织密度影 砧骨长脚破坏中断,影像学检查-骨疡型,鼓室、乳突窦、乳突内见软组织密度，听小骨骨质吸收破坏,影像学检查-胆脂瘤型,盾板破坏、浦氏间隙扩大,锤骨破坏,听骨链不完整，砧骨骨质破坏,镫骨破坏,影像学检查-胆脂瘤型,团块状软组织影伴骨质破坏 边缘锐利,影像学检查-胆脂瘤型,团块状软组织影伴骨质破坏 边缘锐利，听小骨完全破坏,乳突窦入口扩大,影像学检查-胆脂瘤型,团块状软组

10、织影伴骨质破坏 边缘锐利，听小骨完全破坏,影像学检查-胆脂瘤型,团块状软组织影伴骨质破坏 边缘锐利，残余少量听小骨,？,水平半规管破坏,团块状软组织影伴骨质破坏 边缘锐利，水平半规管受累,水平半规管破坏,团块状软组织影伴骨质破坏 边缘锐利，水平半规管受累,面神经管破坏,面神经管破坏,病例 1,病例2,病例 2,面神经鞘瘤,鼓室盖破坏,乙状窦骨壁破坏,影像学表现,MRI表现：位于中耳、乳突内的异常信号，T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号，信号均匀，胆脂瘤型可呈稍低信号，DWI呈高信号；增强后胆脂瘤本身不强化，周围的炎症可强化,影像学检查,T1WI:右侧乳突气房内见片状高信号，鼓室内见条索状等

11、信号,T2WI:右侧鼓室及乳突气房内见条片状高信号,慢性中耳乳突炎的三种类型鉴别：（表格）,胆脂瘤分类,1、先天性胆脂瘤：为胚胎期的外胚层组织遗留于颅骨中发展而成。由于外胚层组织的无菌性，故可在颞骨内长期发展而不被察觉，首发症状多为面瘫。听力功能及前庭功能检查中发现耳蜗及前庭功能受损。位于鼓室内的罕见，主要表现为鼓膜后方出现白色团块影，但鼓膜完整，过去无中耳炎病史。,胆脂瘤分类,1、先天性胆脂瘤： 病理及手术所见：局限性的，珍珠白色的肿块，具有光泽的包膜 基本临床表现：完整鼓膜后的白色肿块,胆脂瘤分类,2、后天性胆脂瘤：分为后天原发性胆脂瘤和后天继发性胆脂瘤两种，前者无化脓性中耳炎病史，过去可

12、能有分泌性中耳炎病史，起病隐匿，穿孔位于鼓膜松弛部或紧张部后上方，以后可因继发感染而出现化脓性炎症。后者继发于慢性化脓性中耳炎，鼓膜大穿孔或边缘性穿孔，复层鳞状上皮沿 穿孔边缘向鼓室、鼓窦生长，形成胆脂瘤；鼓膜外伤或鼓膜相关手术中造成鳞状上皮种植，也可继发中耳胆脂瘤。,胆脂瘤形成机制,确切机制尚不明确。 1、袋状内陷学说或袋状内陷并细胞增殖学说 2、上皮移行学说 3、鳞状上皮学说 4、基底胞增殖学说,鉴别诊断,鉴别诊断,1、胆固醇肉芽肿 2、Langerhans组织细胞增生症 3、恶性坏死性外耳道炎 4、中耳癌 5、颞骨肉瘤 6、鼓室球瘤 7、异位颈内动脉,鉴别诊断,1、胆固醇肉芽肿：CT表现

13、为鼓室或上鼓室软组织肿块，骨质破坏较轻，T1WI、T2WI呈高信号，增强T1WI中心无强化、周边轻度强化,胆固醇肉芽肿,鉴别诊断,2、Langerhans组织细胞增生症：CT图像上出现大块溶骨性破坏 , 轮廓不规则 , 边缘清楚 , 但无硬化 , 具有特征性“ 地图状” 外观 ; 增强扫描显示病变呈中至高度强化 。T1WI变化较大 , 呈低到高信号不等 , 在 T2WI和短时反转恢复( STIR ) 呈高信号 ; 病变周围继发炎性改变时 ,T1WI 呈低信号 , T2WI呈高信号 ; 增强扫描病变有中至高度强化。,Langerhans组织细胞增生症,冠状 C T 示左侧外耳道 、 中耳及颈静脉

14、孔区大片骨质破坏 , 伴大软组织肿块 , 乳突骨质硬化 , 但听小骨完整； 横断 T1WI 示左侧颞骨 病变形态不规整 , 边界清楚 , 呈等信号; 横断 T2WI 示病变范围增大 , 呈高信号; 冠状增强 T1WI 示病变形态不规整 , 呈明显强化 , 边界清楚 , 外侧未强化区为继发炎性改变 , 伴邻近脑膜线状强化,鉴别诊断,3、恶性坏死性外耳道炎： （1）多发生于老年糖尿病患者，60岁以上老人最多； （2）糖尿病免疫抑制导致的颞骨的急性骨髓炎，常引起外耳道骨髓炎和广泛的进行性坏死，故有恶性外耳道炎之称，但并非恶性肿瘤； （3）多由铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染引起,恶性坏死性外耳道炎,CT

15、表现：边界清楚，等密度，密度均匀，常伴邻近骨质破坏。 MRI表现：T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，信号均匀；蜂窝织炎表现为弥漫性高信号，脓肿表现为局限性高信号，增强后病灶强化不均匀,恶性坏死性外耳道炎,鉴别诊断,4、中耳癌： CT表现为均匀软组织密度,CT 值50HU 左右, 增强扫描表现为中度强化, 骨质破坏为溶骨性, 形态极不规则, 破坏边缘较清楚, 无硬化表现。 MRI T1WI 序列肿瘤组织与炎症积液信号相仿;T2WI 序列低信号或混杂高信号;MRI 增强扫描肿瘤组织明显强化,而积液无强化。,中耳癌,中耳癌,颞骨肉瘤,5、颞骨肉瘤：颞骨肉瘤极其罕见，组织学上属于横纹肌肉瘤、平滑肌肉

16、瘤、纤维肉瘤、淋巴肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤及来源不明的肉瘤。,临床多表现为耳部肿块、外耳道肿块、外耳道溢液、出血、耳痛、听力下降、面神经麻痹等,6、鼓室球瘤,典型影像学表现：基底在耳蜗岬的圆形肿块；CT显示没有骨质溶解，MR增强T1WI显示信号强化 鼓膜完整，鼓膜后搏动性血管性肿块,鼓室球瘤,手术所见,左侧鼓室球体瘤切除术+鼓室成形术，术中见鼓室内充满表面光滑，暗红色新生物，蒂位于鼓岬，沿蒂切除肿物，探查听骨链完好。检查无残留，出血，取筋膜修补鼓膜。 术后病理诊断，鼓室球体瘤（左侧）,7、异位颈内动脉（AbICA）,定义：异位颈内动脉是由于胚胎发育过程中颈部颈内动脉后退造成先天性血管异常 典型影

17、像学表现：AbICA从下方进入中耳腔后部，在其经过中耳时包绕耳蜗岬，然后连接到颈内动脉岩部水平段的后外侧缘 耳镜检查表现：这种血管性的鼓膜后病灶很像鼓室球和颈静脉鼓室副神经节瘤，所以影像鉴别至关重要,7、异位颈内动脉（AbICA）,一般影像特点：异位颈内动脉的管状特征，管状病灶由后向前跨过中耳腔，颈内动脉岩部缺乏正常的颈段。 CT表现：AbICA通过扩大的下鼓室小管进入中耳后部，其走形向前跨过中耳岬，穿过颈动脉板的裂孔汇入颈动脉管水平段；有时在其颈动脉管汇入处可发生狭窄，继而可能导致搏动性耳鸣 MRA表现：双侧对比显示AbICA进入颅底部较对侧靠外后方；前位投照时根据累及的左右侧不同，AbIC

18、A看起来像一个“7”或反“7”,并发症,并发症,化脓性中耳乳突炎可并发多种颅内、外并发症，简称耳源性并发症(otogenic complications)。重者危及生命，是耳鼻咽喉科的危急重症之一。,并发症分类,1颅外并发症：有耳后骨膜下脓肿、耳前骨膜下脓肿、耳源性颈深部脓肿（贝佐尔德脓肿）。 2. 颞骨内并发症：有迷路炎、岩部炎、耳源性面神经麻痹。 3. 颅内并发症：如硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿、硬脑膜下脓肿、耳源性脑积水、脑炎、脑室炎以及脑疝等。其中以前4种较常见。,骨膜下脓肿,岩部炎,硬膜外脓肿,硬膜下脓肿,右侧颞叶脓肿,静脉窦血栓性静脉炎,静脉窦血栓性静脉炎

19、,MRV示：右侧乙状窦未见显示,后遗症,后遗症,1、鼓膜穿孔 2、粘连性中耳炎 3、鼓室硬化,后遗症-粘连性中耳炎,粘连性中耳炎，其特征为中耳乳突内纤维组织增生或瘢痕形成，中耳传声结构的功能遭到破坏，导致传导性听力损失。,鉴别诊断,鼓室导抗图,鼓室内导抗测定又称鼓室压测定：连续测定耳道不同压力时鼓膜声顺值的变化、动态观察随压力变化鼓膜位移或紧张度改变，声顺值与耳道压力呈函数关系，此耳道压力与中耳声顺值变化的函数曲线即为鼓室导抗图或鼓室压图，可客观地反映鼓室内病变性质，如僵硬或松弛病变、鼓室压力和咽鼓管功能。,鼓室导抗图,后遗症-鼓室硬化,鼓室硬化，是指中耳经历了长期慢性炎症后，在愈合过程中所遗留的中耳结缔组织退行性变。其主要病理变化为中耳粘膜下层及粘膜固有层中出现透明变性和钙质沉着。,后遗症-硬化性中耳炎,后遗症-硬化性中耳炎,后遗症-硬化性中耳炎,后遗症-硬化性中耳炎,鉴别,前庭窗型耳硬化症，又名耳海绵化症，由于不明原因所致迷路骨质病理状态，在圆窗和卵圆窗周边骨质形成局灶性的海绵样变 典型影像学表现：图像显示沿着园窗和卵圆窗周边的海绵状板，在卵圆窗前缘的溶解灶。最早的表现为局灶性耳海绵样骨质沿着卵圆窗前缘生长=前庭窗前裂,治疗方法,治疗原则,消除病因、控制感染、通畅引流、清除病灶、恢复听力,治疗方式-单纯型和骨疡型,1、病因治疗 2、局部治疗