环境优生讲座.ppt

1、环境优生讲座,符绍莲,北京大学公共卫生学院妇幼系 09.10.23,生一个健康、聪明的宝宝是所有人的愿望。健康生育,干预出生缺陷，是国家可持发 展的基础工程。,党中央、国务院高度重视出生缺陷 干预工作，将开展出生缺陷干预的工 作任务写入中央决定* 纳入国 民经济和社会发展的第十一个五年规 划纲要，在国家中长期科学和技 术发展规划纲要（2006-2020年） 中将其列为“优先主题”。 *关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人 口问题的决定（简称决定）,背景：我国出生缺陷的现况,目前，我国每年约有2000万婴儿出生，其中约 有40万是肉眼可见的先天畸形儿，加上出生后逐渐显示的缺陷，先天缺陷儿可达

2、80120万。 估计每年因出生缺陷造成的经济损失超过142亿元，而这些只是医院记录的数据，与人群的实际出生缺陷发生率还有很大差异。先天愚型的治疗费超过20亿元，先天性心脏病的治疗费高 达120亿元。,1987-1991,1996-2006,中国出生缺陷总发生率,1.出生缺陷预防的艰巨性（因其发生受环境、 遗传、疾病、饮食等多种因素的影响，多数出生缺 陷发生的原因和机理不明，给预防和治疗带来困难） *已采用的干预措施需要改进和充实内容 * 干预模式和措施需要调整和认识 2.识别、发现病因和诊断技术提高（检出率提高） 下面主要谈环境因素与出生缺陷的关系和预防,我国二十多年来已采取了综合对策如补碘盐

3、，补 叶酸，注射疫苗，孕期保健等取得可喜的成绩。 但为什么出生缺陷发生率不下降而升高？,一、出生缺陷的成因,1）遗传因素起主要作用 如苯丙酮尿症是常染色体隐性遗传病， 用无苯丙氨酸食物，则不发病。 2）环境因素起主要作用 如先天性风疹综合征；反应停事件。 3）环境因素和遗传因素相互作用 如多基因病,及环境因素的作用,PKU发病机理:体内苯丙氨酸羟化酶缺乏,使苯丙氨 酸不能氧化为络氨酸,只能变为苯丙酮酸，造成大 量的苯丙氨酸和苯丙酮酸蓄积于血和脑脊液中，并 随尿液排出.主要危害是损伤神经系统致智力低下.,1.遗传因素(包括染色体异常和基因遗传病等) 2.环境因素(包括放射、药物、化学物质等) 通

4、过呼吸、饮食、接触途径进入人体，损伤生殖细胞，干扰胚胎发育，增加了出生缺陷的发生机率。 医学遗传学发展历史悠久，对遗传原因比较重视。而环境原因造成的出生缺陷研究历史很短，自从上世纪60年代发生水俣病与先天性水俣病；和由于母亲孕期服用“反应停”引起的“海豹畸形”事件后，环境因素与先天缺陷的关系才被肯定。,1960年前后，日本 、德国、英国发生 了近万例短肢畸形 儿(海豹畸形)。病 因是孕妇服用了反 应停(thalidomide)。 此事件是畸胎 学研究的转折点,现代科学认为人类疾病。除 偶然事故外，都是环境因素 和遗传因素两者作用的结果 ，只是在不同疾病中，两者 作用的主次地位不同而已。,单基因

5、遗传病,遗传性肿瘤病,精神系统疾病,I型糖 尿病,心血管疾病,肺癌与先天畸形,运动损伤与外伤,遗传和环境相互作用-病因分析,*环境是人类生存和繁衍的基本条件 人类在漫长的进化过程中形成对生态环境 适应和依存的关系，处于动态平衡之中。 (统一性、适应性等) *优生是人类长期进化和发展过程中在 生育上的理想要求。,二、与环境优生有关的概念,人类的生存环境， 包括自然环境和生活环境。 从更广义的理解，环境是指与人类生 存有关的物理、化学、生物、行为、 社会经济因素以及人类自身状况的总 称，是一个非常复杂的体系。,1.环境与环境因素,环境因素：人类赖以生存的外 界环境中存在的各种物质。如 空气、水、土

6、壤、食品及其他 生活物质。 环境有利因素 环境有害因素,环境因素,原生环境,环境污染,其 他,物理因素：电离辐射,噪音,高温等,化学因素：铅、汞、环境激素,生物因素：风疹病毒,弓形虫,CMV,不良生活方式、用药不当、化妆品、房屋装修等,外源性环境因素,2.宫内环境及宫内环境因素 宫内环境是指胎体在子宫 内发育的环境。,决定出生人口素 质的是胎儿质量,胎盘,宫内环境示意图,影响胎体宫内发育的环境因素,外源性环境因素,母体因素,胎盘因素,胚胎发育毒性,胚胎死亡,先天畸形,生长迟缓,功能缺陷,环境因素与出生缺陷示意图,出生缺陷是指婴儿在出生前即已 形成的_。,A 结构异常,B 功能缺陷,C 发育障碍

7、,D 智力低下,3.出生缺陷的涵义,C,* 形态结构的异常先天畸形,* 生理和代谢的功能障碍功能缺陷,* 宫内发育迟缓生长迟缓,* 先天智力低下功能缺陷,* 死产和流产胚胎死亡,1970年以后，人口、能源、环境，成 为世界性问题，化学工业的发展，促 使新化学物，每年以6000多种投入环 境，其中有些是致突、致畸、致癌物 。随着出生缺陷研究的进展，发现环 境因素所引起的出生缺陷、智力低下 的比例日趋增高。,4.环境致突变作用,遗传和变异是在漫长的空间进行, 但生物体受到不利的因素影响,在 短期内由于外因通过内因发生的 显著生物变异，称为突变。致突 变的因子称为突变剂（诱变剂）， 如高温、电离辐射

8、、某些化学物 质和药物等。,突变与突变剂,环境致突变对人类后代健康的影响,病因,体细胞突变,生殖细胞突变,显性致死突变,显性成活突变,隐性突变,肿瘤,畸胎,死胎、死产,显性遗传病,隐性遗传病,影响人类基因库,发育中胎体,生殖细胞,遗传负荷或突变负荷：人群中每 个个体所携带的有害基因的平均 水平或频数。,基因库：人群生殖细胞内所具有 的能传给下一代的全部基因总合。,人群中所观察到的遗传病、癌瘤、出生缺陷等可能是由环境致突变因素引起的。,环境保护的重要性,质量好的环境对新生命有益 质量差的环境对新生命有害,使我们逐步认识到:,三、环境因素致出生缺陷的条件,环境致畸物质能否导致出生缺陷的 发生，取决

9、于上述条件，这些条件 体现了各种物质的生物学作用和人 体的生物学特点。不是一接触环境 有害物质就出生畸形儿，是可以控 制和预防的。,性成熟,配子释放,受精,合子转运,着床,胚胎形成,胎儿成熟,新生儿适应,生长发育,配子发生,女性生殖循环示意图,丘脑下部-垂体-生殖腺 （睾丸、卵巢）内分泌调节,排卵、排精,福建省某县某村 1965年-1989年， 20多年只生女孩，严重影响经济发展。,原因：1.井水中镉严重超标 2.实验证明镉可以引起子代雌性出生率增高 3.超标的镉影响Y精子的活力,措施：1989年改用自来水，生了男孩。,胎儿的原始 生殖细胞,出生后,精原细胞,青春期,脑垂体促性腺激素,A型,B

10、型,有丝分裂,初级精母细胞,1次减数分裂,次级精母细胞,2次减数分裂,精细胞,精子,64-72天,附睾,获能,精子具有 受精能力,父亲 吸烟 母亲不吸烟,父不吸烟 母不吸烟,子代中先天畸形发 生率和婴儿死亡率,多种重金属对精子活动能力有损伤,酒精、环境污染物等可降低精子数量和质量 ，使不育率逐年增加,5060年代初为7%8% 8090年代升至15%20% 近年人群不育率和流产率估计为20%35%。,对精子的影响,实现优生，已不单是依靠母婴保健的措 施所能实现的了，而是应该应用现代科 技采取措施保护育龄男女双方，使其生 殖系统不受环境有害因素的损害。,受孕是新生命的开始,受精卵胚胎胎儿新生儿成年

11、 是一条重要的生命质量链。 研究证明孕前父母的健康状况、配子 质量、受孕时环境及围产期环境等 因素影响，不仅影响胎儿期的发育， 也与其成年健康密切相关。,胚胎发育阶段的敏感性,1. 前胚胎期 2. 胚胎期（器官形成期）致畸敏感期 3. 胎儿期 经胎盘致癌 4. 围产期及婴儿期 母乳排毒,受精龄：从受精开始计算胚龄 共9.5月（38周，266天） 胚胎发育的实际时间,月经龄：从末次月经的第一天开始计算胚龄 共10月（40周，280天） 受精龄加14天，临床用于推算预产期,末次月经的第一天,受精,受精龄，266天,月经龄，280天,14天,分娩,受精（fertilization）,卵子,精子,受精

12、卵 （fertilized ovum）,胚胎早期发育（胚期）：主要包括卵裂、胚泡形成和植入、三胚层形成和分化、胚胎的体形建立和器官形成等发育过程。 （1-8周）,第一周的发育：胚泡的形成，开始着床。,排卵、受精、卵裂 与植入示意图,人胚发育中各器官对致畸原的敏感期示意图,中枢神经系统,心,臂,腿,腭,耳,眼,牙,唇,外生殖器,.,胚期,胎期,出生前死亡,严重的形态异常,生理缺陷及轻度形态异常,人胚早期发育（1-8周）,4周 - 眼、耳、鼻原基出现，脐带与胎盘出现,胎儿期生长发育（9周出生前）,原基形成(primordum),外胚层 - 神经板神经系统的原基,中胚层 - 骨骼、肌肉、真皮、泌尿系

13、统的原基,内胚层 - 原始消化管，是消化和呼吸系统的原基,人类正常胎脑发育可分为4期,第一期 受精后0-7周 神经元和神经胶质的前期细胞出现，并有分裂活性；,第二期 受精后8-15周 神经元数量迅速增加，并迁移到功能区 ，失去分裂活性，变为多年生细胞；,第三期 受精后16-25周 分化加速，触角形成，自18 周后开始增加，特定的脑细胞结构形成；,第四期 受精后26周或更长 细胞结构和细胞分别继续形成和分化，脑突触继续发生，同时小脑发育加速。,孕8-15周胎脑发育对有害因子最敏感,0-7周,8-15周,16-25周,14.3w,21.4w,7w,26周 或以上,30w,38w,出生缺陷系由于遗传

14、与环境因素相互作用， 使正常胚胎发育过程发生紊乱，从而导致 先天性畸形或生理机能障碍。 绝大部分孕妇不了解致畸因素对胎儿作用 的敏感时期及易感部位，往往忽略了计划 怀孕的当月至停经前这个时间段的保护。 了解胎儿对致畸因素的敏感时期后，应在 计划怀孕当月起就引起注意。,环境因子的理化和生物特性 如 分子量小、电荷中性、高脂 溶性的化学物质易于通过胎盘,先天性氟中毒,白垩型,着色型,缺损型,（氟斑牙）,*在阈值量以下，无致畸作用； *在同一发育阶段，随剂量增加致畸 作用增强，呈剂量-效应关系； *剂量再大引起胎儿死亡，母体死亡； *注意物质的“协同作用”。,举例1,* 铅的毒作用存在剂量-效应关系

15、 孕妇血铅或新生儿脐血铅超过0.483mol/L时， 即可能影响新生儿神经行为能力;血铅在0.483 0.965mol/L可影响胎婴儿脑发育,影响听力 、智力，或记忆、思维、判断功能等.,举例2,孕期吸烟量与出生体重降低呈剂量-反应关系。 不论孕妇年龄、产次、体重、身高、孕周、 社会经济状况等的差别如何，都存在这种关系。,Nieburg(1985)提出，如果母亲于怀孕期间，每日吸烟5支，母亲在妊娠期无高血压、子痫，母亲妊娠期37周，新生儿出生时呈匀称性的生长迟缓，出生体重低于2 500克，排除其他因素，如先天性感染或异常等，可定义 为“胎儿烟草综合征”。,母体和胎儿的基因型,个体差异本质上是基

16、因型的 差异。如 反应停、铅中毒,北京市海淀区脐血铅分布频率（94.6-95.5),年龄 健康状况 分娩史 本次妊娠经过等,四、环境有害因素可导致 不良的妊娠结局,碘缺乏地区与碘缺乏病,原生环境 对孕妇和胎儿的影响,举例：,新生儿甲状腺肿,碘缺乏病,人体碘缺乏，可引起不育、不孕、早产、 死产、先天畸形、地克病、地甲肿、新 生儿甲低、智力低下、地方性聋哑等一 系列亲代和子代的各种机体障碍，统称 为碘缺乏病。,碘缺乏病的实质 Iodine Deficiency Disorders, (IDD),碘缺乏病的实质是环境缺碘使机 体不同程度的缺碘，在人体发育 的不同阶段所造成的损伤。地甲 肿和地克病是人

17、体发育的一个阶 段的表征。,地方性克汀病,(endemic cretinism或fetal iodine deficiency effects),主要临床表现：各种程度的智力低下，双侧痉挛性麻痹，神经性耳聋，斜视、眼震。偶见甲状腺肿，甲状腺功能低下。,自然病程：耳聋，智力低下，双侧痉挛性麻痹用甲状腺素或碘治疗无效。,病因：怀孕早、中期母亲严重缺碘(20g/d)。孕前及早孕补碘治疗，可达到预防此病的目的。,地方性克汀病,碘缺乏病的预防保健要点,1.科学补碘: 补碘要适量，按推荐的碘摄入量标准 补碘（育龄妇女为150 g/d； 孕妇及乳母为200 g/d）,注意：合理食用加碘盐及正确使用碘油。,2

18、.合理膳食：注意蛋白质和微量元素 (硒、锌)的补充；经常食海产品。,3.尿碘检测：因为在人体碘平衡的条件下，一个人尿碘排泄量近似他的碘摄入量。所以碘的营养状况一般用尿碘表示。孕妇及乳母最宜尿碘范围为100300g/L，至少进行3-4次尿碘检测，发现缺碘时及时补碘。,环境污染 对孕妇和胎儿的影响,我国环境污染严重,例1 水源甲基汞污染 对孕妇和胎儿的影响,毒物来源,进入途径,临床表现,日本南部水俣湾，因建立了新日本氮肥厂 ，而发展为水俣市，海岸的大部分为一些 化工厂。早在1950年，此水域曾发现异常 现象：鱼类漂浮海面，贝类经常腐烂，一 些海藻枯萎；1952年发现乌鸦和海鸟在飞 翔中突然坠入海中

19、，死鱼漂浮；1953年猫 猪狗出现发狂致死现象-舞蹈病；1956年4 月，5岁儿童就医，症状与病猫相似，步 态不稳、语言不清等CNS功能障碍，以后 发病人数逐年增多。,1953年日本南部水俣湾,发生了以神 经系统症状为主的“怪病” ，三年 死了40多例; 1968年9月日本政府确 认水俣病是长期食用汞污染的鱼贝 造成的。 1988年底水俣湾确诊1315 例，其中死亡822例。至1999年末， 水俣湾和新泻县两起水俣病确诊为 2953例。至今仍不断被发现，我国 也有。,水俣病（汞中毒）的食物链,急性中毒妇女可不孕； 亚急性或慢性中毒孕妇发生流产、死产; 轻型或不典型中毒孕妇可分娩先天性水 俣病儿

20、； 摄入少量甲基汞孕妇可分娩精神迟钝儿。 日本甲基汞污染地区，除诊断为先天性水 俣病外，还有大量精神迟钝儿，或有感觉障 碍，或说话、动作笨拙。这类患儿症状轻， 人数多，严重影响人口素质。,甲基汞中毒的表现,水体甲基汞污染 与先天性水俣病,先天性水俣病是世界上第一个因水 体污染甲基汞而发生的先天缺陷。 它是在妊娠中母体摄入了甲基汞， 通过胎盘进入胎体而引起先天性甲 基汞中毒，使胎儿中枢神经系统障 碍，大脑产生广泛的不可逆的损伤， 出生后有通过喂乳再次接触甲基汞， 进一步加重这种损伤。,保健要点,1. 不食污染甲基汞水中的鱼、贝和 不吃甲基汞处理的谷物，加强营养， 提高机体抵抗力；,2. 加强生物

21、检测，如血汞值、发汞值、 乳汞值，以期早发现早防治。,例2 环境激素污染 对孕妇和胎儿的影响,环境激素成为新的研究课题 进入90年代，不育、出生缺陷、肿瘤 等发生率不断增加，环境激素对生殖健 康影响的问题受到广泛的重视，在国际 研究领域成为热点，我国也在起步。,环境激素是现代工业污染环境的产物。 目前全球已合成的化学物质约1000万种 ，每年还新合成约10万种，研究表明约 有70种可能是干扰内分泌的化学物，其 中40余种是农药的组分，以除草剂、杀 虫剂、杀菌剂、防腐剂、塑料增塑剂和 软化剂，洗涤剂，医用品，药物，食品 添加剂，残留农药，化妆品，汽油排放 物，日常生活用品等形式进入环境中， 对人

22、体可能产生有害作用。,我国年产铅70多万吨，约一半以上以 不同形式污染环境。特别是乡镇工业 呈上升趋势。我国28岁儿童膳食中铅 摄入量已超过 WHO 制定的每日允许 摄入量(ADI)。19971999年对我国部 分城市的调查表明，血铅超过干预水 平的儿童已达38.8%,工业污染区50%,例3 环境铅污染的预防,意义：反映机体接受环境铅污染的总体 水平，为采取预防保健措施提供依据。 常用指标：血铅、脐血铅。 血铅：可反映体内近期(1-3个月)的铅水平 待孕妇女、孕妇、乳母 建议值 ； 10 g/dl( 0.483 mol/L)还不是法定值,机体铅负荷的监测值得重视,铅污染的孕前保健措施 1. 减

23、少铅的摄入 少去铅污染严重的地区； 不食含铅食物； 培养良好的卫生习惯,如饭前洗手等。 2. 纠正孕妇蛋白质、钙、铁的缺乏并增 加维生素E和C的摄入。 3. 在铅污染严重区，应作血铅测定。 根据血铅值采取相应措施。,4. 风疹病毒感染 对孕妇和胎儿的影响,*病原体：风疹病毒，耐-600C,不耐热 *传染途径：获得性传播 人传人，经 呼吸道传播，出疹前一周至出疹后五 天均有传染性；母婴传播 *育龄妇女易感率：平均4.5%,个别地 区达12.4%,低于日本的20%-30%。 临床表现：全身症状轻，皮疹有时不明 显，常误认为一般感冒，对胎体有影响。,先天性风疹综合征(CRS) *发生率与孕周的关系

24、孕4周： 70%； 孕5-8周：30%； 孕9-12周：10%； 孕13-19周：5%； 孕20周：正常,*发生的敏感期 白 内 障：孕3-10周（胎儿晶体形成期） 心脏畸形：孕4-9周（心脏形成期） 听力障碍：孕7-20周（内耳耳蜗形成期） 抗体效价与风疹免疫力判断（15IU/ml）,1941年澳大利亚眼科 医生Gregg门诊时发现患先天性白内障， 并伴有耳聋、心脏缺陷的患儿增多。,先天性风疹综合征,据美国CDC数据， 1964年美国暴发风疹疫情,风疹 患者有1250万例,出生约2万例 先天性风疹综合征,1.1万多例胎 死宫内,1.16万名婴儿先天耳聋， 3580名婴儿先天失明,1800名婴

25、 儿先天智障,2100名婴儿死亡， 成为严重的社会问题。,1969年风疹疫苗研制成功,当时美国 约有风疹6万例。到2000年美国的风 疹病例总数降至176例。目前美国 岁以下的儿童中,有93都接种了风 疹疫苗。美国 CDC 2005.3.21宣布， 美国已根除引起婴儿先天性缺陷和 死亡的风疹。但该中心同时强调,由 于风疹病毒在其他国家仍然存在,美 国儿童仍然需要接种风疹疫苗。,(一)环境优生对策,五、环境保健措施,(三) 环境优生咨询,(二) 环境优生的若干措施,三级预防对策,病因,生殖细胞,发育中胎体,先天缺陷儿,残疾儿,出生前,出生后,级预防,级预防,级预防,在三级预防策略中，一级预防是从

26、病因入手，从婚前、孕前开始，特别是孕早期的预防保健。包括婚前检查、遗传优生咨询、携带者的检出；体内有毒有害物质的检出; 孕前和孕期的保健措施和必要的医学检查；加强病残儿医学鉴定的病因学分析和管理等。是从源头抓起，从一般人群做起，最积极有效、经济安全的预防措施，是减少出生缺陷发生的关键环节。,国家人口计生委认真贯彻中央决定 精神，布署全面启动出生缺陷一级预 防工作，坚持预防为主、因地制宜、 科学指导、社会效益的工作原则，将 工作重点放在宣传倡导、健康促进、 优生咨询、高危人群指导、孕前实验 室筛查和营养素补充。,(一)环境优生对策,从预防角度看，根据其不同 来源，采取不同的环境优生 对策。限制有

27、毒有害物质对 环境的污染及进入人体的量。,环境因素影响人体健康的方式 (外源性环境因素) 1.自然环境（原生环境） 如环境缺碘； 2.环境污染 如大气污染、水污染； 3.职业接触 工作中接触职业有害因素； 4.生活接触 *居室空气污染：吸烟、室内装修； *食品：营养素缺乏或过剩、食品污染； *生活用品：化妆品、家用电器等。,中华人民共和国环境保护法,中华人民共和国母婴保健法,1.控制危害生殖健康的环境因素,中华人民共和国食品卫生法,2. 加强环境质量监测,1)环境质量监测：可分为大气、水质、 土壤卫生监测和生物监测。 2)生物监测：是指人体生物材料的监测， 是系统地、有计划地收集体液、分泌物、

28、 排泄物、组织等测定其中污染物的量。,3.改善环境条件加强环境保健,(二) 环境优生的若干措施,* 孕前环境保健 * 孕期环境保健,孕前保健服务,孕前保健是由一系列干预措施组成,根据卫生部(2007年)提出的孕前保健服 务工作规范(试行), 结合我国国情，谈 谈医生如何进行孕前保健指导和咨询。,开展孕前保健咨询指导服务,包括婚前、孕前等,例如：,孕前是生命的准备阶段 主要包括：心理、生理、营养、环境的准备 和生育健康有关知识的咨询等 孕前咨询是产科的预防医学。目前美国约有 60%的初级保健系统提供孕前咨询及指导,孕前保健咨询含义,目的是通过预防和管理，找出影响妇女健 康或妊娠结局的危险因素并实

29、施干预措。,危险因素：包括生物医学、行为学和社会学方面的因素，特别是那些必需在孕前或孕早期得到矫正的危险因素,孕前保健服务内容应包括初次妊娠之前 或两次妊娠之间的保健服务，例如对已 确定的危险因素进行干预，或对有不良 妊娠结局的妇女提供特别的干预措施。,1)做好受孕的心理准备 2)建立良好的饮食起居习惯 在受孕前至少 3个月，应养成良好的生活习惯，如孕前戒烟 酒、停止养猫，养成不吃生鱼、生肉片的习惯 。科学安排一日三餐。 3)注意孕前营养指导 如补充营养及叶酸、碘 等。还有特殊人群的营养，如 肥胖、超重、高 血脂、高胆固醇、血糖偏高等,进行合理平衡营养 指导及营养治疗。,一）孕前环境保健指导,

30、4)注意保持良好的健康状况 * 应尽力避免接触有毒有害物质，如孕前避 免使用放射性核素；尽量避免医疗照射；不 食受铅、汞及农药污染的食品；慎用含铅、 汞、镉等金属类或激素类的化妆品；不滥用 药物；少去污染拥挤场所等。 *避免发生中毒等影响身体健康的意外情况。 *调整避孕措施，使用避孕环应至少在受孕 前3个月取环，采用甾体激素避孕药者，应 在停药后36个月才能受孕。,5)重视孕前生活卫生 孕前36个月必备的知 识：如改掉吸烟、过量饮酒等习惯，避免被动 吸烟；注意个人卫生，注意劳逸结合，不宜在 旅行期间“受孕”，要有足够睡眠和休息，保证 心情舒畅等。,6)计划妊娠时，夫妻双方最好进行一次全 面的健

31、康检查，以发现是否有暂时不适 于妊娠的疾病。,7)孕前已经存在的疾病，最好经治愈 后再怀孕。如孕前感染性疾病（巨细胞病 毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、弓形体等） ；发烧性(38C以上)疾病（流感、肺炎等）； 8)风疹抗体检查最好在孕前进行; 风疹 抗体阴性者,接种减毒活疫苗，应在孕前3个月。,9)加强居室的环境保健指导 *改造采暖设施 *装修符合卫生标准 *注意居室经常通风换气，保持空气清新。 *合理使用家用电器 (如电视、电脑、微波炉、电冰箱、空 调、电热毯等)只要处于使用状态，周围就 会产生电磁辐射。 *远离或控制使用时间,10)加强孕前劳动保健,1. 已婚待孕女职工，禁忌从事铅、苯、汞、镉

32、等作 业场所属于有毒作业分级标准中第、级的 作业。并禁忌参加对其将来受孕能力、妊娠、分娩 和胎儿发育可能有不良影响的工作。 2. 患有放射病、慢性职业中毒或近期内有过急性中 毒史的女职工，暂时不宜受孕，需经治愈后再怀孕。 3. 对有过两次以上的自然流产史，现又无子女的女 职工应暂时调离可能直接或间接致流产的作业岗位。 参见“国家女职工劳动保护规定、女职工禁 忌劳动范围的规定、女职工保健工作等”。,1 .孕期应尽量避免接触有毒有害物质 如：尽量避免家庭装修、食用受污染 的食物；慎用化妆品；禁止吸烟；限 制饮酒；注意大气污染 水污染、噪 声污染的防护等。,二) 孕期环境保健,2.孕期患病用药要慎重

33、,3.预防电磁辐射的不良影响 电离辐射和非电离辐射 家用电器(如电视、电脑、微波炉、电冰箱、 空调、电热毯等)只要处于使用状态，周围就 会产生电磁辐射。 *孕期不宜使用电热毯 *控制使用电脑的时间 医疗照射：孕期尽量避免下腹部医疗照 射；最好不作放射核素的检查,4.注意孕期营养保健 5.注意居室空气质量 经常通风换气，保持空气清新。空气 中二氧化碳含量应0.10% 一氧化碳含量应10mg/m3 甲醛0.10mg/m3 6.孕期应避免去歌舞厅及影院等环境吵 杂或空气不清新的场所。,妇产科特殊病史，如：习惯性流产、 生过畸形儿史、不明原因死胎、新生 儿死亡史等,需进行咨询、指导和相 应的检查。,*

34、 对有特殊病史的孕前咨询,（三）环境优生咨询,1.生过畸形儿者的风险咨询,低风险：预期的发病风险率为1%以下,高风险：为10%以上,中度风险：为1%10%（4%6%）,案例,女，25岁，既往身体健康，生下一个畸形女儿（小头畸形，双阴道等），女儿现已4岁不会说 话，不会走路，弱视，智力低下 。母亲怀孕前 ，左手曾被含有铀-238，钍-232放射物质烫伤， 事故后半年怀孕。 咨询：女儿畸形与事故有关系吗？ 再生育会是畸形儿吗？,思考与预防,1.化学因素进入体内的特性？ 2.放射性核素内照射的危害？ 伤口处理、促排等问题 3.宫内环境影响孩子一生健康 4.确诊需要生物监测,2.有习惯性流产史者的咨询

35、,*习惯性流产是指流产连续 发生3次或3次以上者， *每次流产往往发生在同一 妊娠月份， 其临床经过和一般流产相同。,内分泌失调,如甲状腺功能低下、卵巢黄体功能 不足等；,染色体异常,如父母有染色体平衡易位，或胎儿 染色体异常，常见三体综合征等；,生殖道感染,如宫内感染，性传播疾病等；,常见病因,母亲疾病或解剖学因素等,免疫因素,近年认为，不明原因，可能与母体自 身免疫或胎母免疫识别异常有关； 可进行抗精子抗体,抗磷脂抗体检查。,如糖尿病、肾炎；先天性生殖道发生 异常、子宫肌瘤、子宫颈口松弛等；,精神因素、营养不良等,3. 先天畸形的咨询,案例,一对青年夫妇因生了一个 脊柱裂患儿夭亡，担心再

36、生同样患儿，而来咨询。,案例分析,脊柱裂和无脑儿是常见的神经管缺陷 (NTD) ，单纯的NTD是一种多基因病 ，再发风险为5%-6%，如一、二级亲 属中有此畸形，则再发风险10%。,发病原因 预防措施,20天,21天,22天,Craniorachischisis totalis,常见病因,无脑儿、脊柱裂发病主要在胚胎发育早期， 前神经管或/和后神经管闭合不全引起的， 是不可逆的。胚胎神经管的发育是在受孕 后的2628 天。此时期如： 孕妇体内叶酸水平低，影响神经管的正 常闭合而发生缺损。如妇女从怀孕前一个 月至怀孕后三个月末，每日增补0.4mg叶酸 可预防神经管畸形的发生。每日服用量控 制在l

37、mg以下为宜。,早孕时剧吐或孕妇合并糖尿病造成酮血 症酸中毒等体内环境异常时，也影响神经 管闭合，故对早孕呕吐或糖尿病患者应及 时治疗，避免酮血症发生。 早孕时有持续一周以上的高烧史，以及 用药不当或有巨细胞病毒感染史，接触化 学物质、射线等均可能造成神经管闭合不 良，有产生无脑儿或脊柱裂的危险。,接上, 发现胎头不清或可疑无脑儿患者或羊 水偏多及过期妊娠均应作超声波检查帮 助诊断。 有先证者，再次妊娠时可于妊娠中期 作母体血清甲胎蛋白的测定及B型超声 波检查，必要时羊膜腔穿刺作甲胎蛋白 及乙酰胆碱脂酶测定可帮助诊断。,临床检查,主要预防措施,我国是神经管畸形(NTDs)的高发国， 这一重大出

38、生缺陷严重影响出生人口质量。围孕期服用叶酸制剂可以降低NTDs的发生率，建议所有计划怀孕的夫妇，妇女于孕前13个月开始每日服用叶酸0.4mg，直至孕3月；对于高危人群，孕期及时作B超、血清及羊水标志物等检查，最大限度地降低我国NTDs的出生率。,它是一种常见的先天畸形，包括 房间隔缺损，室间隔缺损、动脉 导管未闭、主动脉狭窄、紫绀四 联症等。发病率为0.5%1%。 其中l/5于生后4周内呈现重症或 死亡，是新生儿常见的死亡原因。,常见病因,1.遗传+环境 约占90%，属于多基因 遗传方式； 2.环境因素 如孕早期初染风疹病毒， 患胎儿风疹综合征可达 50%； 3.孕母因患糖尿病或癫痫病服药不当

39、。 临床检查：发现胎儿心率异常，于孕 20周前用M 型超声心动检查帮助诊断。,*唇正常融合于胎龄35天，唇没有融合 可以影响随后的腭盖闭合(正常时直到 妊娠89周腭盖才完全融合)。因此， 唇裂常伴有腭裂； *唇裂和腭裂也可单独存在，单纯腭裂 病因与唇、腭裂不同，常为许多综合 征的体征之一。,常见病因,唇裂或伴有腭裂的病因常不明，可能是多 基因遗传； 环境因素如孕期服药不当，生病(高烧、感 染)，父母年龄等均常影响唇腭裂的患病率； 妊娠剧吐持续三个月或更长者发病高， 孕期惊吓可发生类似畸形。 有人检查了大量流产胎儿发现唇腭裂发生率 比新生儿高76倍。唇腭裂发病原因明确的， 除去病因即可降低发生率

40、； 病因不明的可加强产前诊断。,手术整形,* 通过整形手术即可整复； * 单侧唇裂，出生后36个月即可 进行修补， * 双侧唇裂可稍迟一些，最好不超 过一周岁， * 腭裂的修补在学龄前完成为宜。,包括多指(趾)、并指(趾)、畸形足、 关节异常、髋关节脱臼、短肢等. 在我国也是常见的畸形。,常见病因,* 可见于常染色体显性或隐性遗传， * 有时是某些综合征的症状之一。 * 环境因素:如反应停；过量维生素A 可引起短肢并指畸形；抗肿瘤药物 (氨甲喋呤等)可引起四肢畸形等。 除去病因则可不发病。 一般肢体畸形，临床检查难以发现。 肢体畸形手术治疗效果好, 一般在 学龄期手术治疗较为适宜。,4.不利环

41、境因素的咨询,接触机会 医疗照射:X射线诊断(透视 、透节育环 、放射性介入、CT,等) 咨询原因 多数孕妇因恐惧及担忧 致畸风险 10mGy(1rad)-0.1%风险,200 mGy仍低于使畸形发生率增高一倍的剂 量；诱发小头畸形的最小剂量为100 200mGy(1020rad)。,电离辐射 致畸风险的咨询,严格掌握终止妊娠的指征 当胚胎在妊娠的最初4个月中 * 剂量超过100mGy(10rad)时， 医生可考虑给孕妇行医疗性流产； * 剂量为50100mGy(510rad) 时，没有其他原因，一般不考虑 终止妊娠； * 剂量低于50mGy(5rad)时， 不需做医疗性流产。,已知在常规条件

42、下胸透、牙科照相、 胃肠系统透视及钡灌肠、脊柱照相、 乳房X线拍片等。胎儿平均受照剂量 小于1.0rad，波动范围在5.0rad以 下，致畸危险非常的小，不需要终 止妊娠。 注：戈瑞(Gy)是吸收剂量国际制单位专用 名称，拉德(rad) 是旧单位名称。它们的 换算关系是： 1Gy=100rad，1Gy=1000mGy。,夫妻带着儿子来咨询，主诉，孩子 功课不好，好动，头小，是否与妻 子孕期在医院放射科工作有关，很 担心，能治疗吗？儿子6岁。 问诊：工作内容、时间、孕周等； 检查：小孩头围，生长发育等,案例,药物 致畸风险的咨询,孕期常因某些合并症和并发症需用 药治疗。如癫痫病、糖尿病、发烧、妊

43、高征等。研究已证明，有些药 物对胎儿有不良影响。如抗癌药、 激素类药物、抗生素类、抗癫痫药 物、解热镇痛药、镇静药等；胚胎 药理学刚起步，对许多药的可能致畸知识缺乏，特别是联合用药。,抗癌药类：以白血宁和氨甲蝶呤最 为危险；环磷酰胺、6-巯基嘌呤也可 致畸，造成四肢短缺，外耳缺损，唇 裂，腭裂及脑积水。 激素类药：己烯雌酚引起阴道腺癌； 睾丸酮引起女胎的外生殖器男性化； 考的松致无脑儿、唇裂、腭裂等。 抗生素类药：链霉素可致先天性耳 聋；四环素类药物可致乳牙发黄等； 还有镇静药；抗癫痫药；抗血凝药 等。对上述药物的风险较容易回答。 但对大多数药物还不清楚。,孕期患病用药要慎重 因胚胎药理学刚起

44、步，对许多药的可 能致畸知识缺乏，特别是联合用药。 * 可参照FDA的药物对妊娠危害的等 级标准选择药物； * 要了解药物的动力学及对胎儿、新 生儿的药理作用； * 对一些中成药和新药要细读说明书。,案例,育龄健康妇女，未察觉怀孕， 实际已怀孕近两周，因感冒 发烧38度，咳嗽，做了X线胸 透，及服退烧药，很快痊愈。 孕妇有些担心，前来咨询， 请给予优生指导。,微生物感染 致畸风险的咨询,成人许多病毒性疾病不出现典型症 状，只表现为感冒症状,常被忽略。 孕早期受某些微生物感染可引起胎 儿畸形，应引起注意。如风疹病毒、 CMV、AIDS、弓形虫、其他感染。 如孕妇有感冒或发烧38.50C以上， 应

45、仔细询问有否接触史，有条件可 作血清学检查，经检查证实，应劝 其终止妊娠。,胎儿弓形虫感染综合征,弓形虫感染引起的弓形虫病是一 种人畜共患的寄生虫病。它侵犯 人畜各种组织，在细胞内快速分 裂繁殖，造成更为广泛的临床病 变，对人类危害性最大的是先天 性弓形虫病。,弓形虫生活史示意图,人,猫,禽类、鱼类 、昆虫 类、哺乳类动物(羊、 牛、猪、鼠、鹅等)。,终末宿主,猫粪排出,孢子囊,2-4天,肠道,滋养体,中间宿主,随血流或淋巴扩散,包囊,包囊在人体内 可以寄生数月 、数年，甚至 终生,被吞食,囊合子,继续繁殖滋养体,病原体：刚地弓形虫，系原虫类 传染源：含有囊合子的猫粪，含有 包囊的蛋肉及孕妇患

46、者 传播途径：经食物传播；日常生活 传播(养猫等)；母婴传播 (经胎盘血行性感染) 易感人群：人普遍易感，弓形虫抗 体阴性易感。,弓形虫病,弓形虫感染与母婴健康,1.弓形虫感染对妊娠的影响 孕妇多数为隐性感染，不发病。当抵抗力下降时，才会出现低热、头痛、肌痛、关节痛、皮疹或淋巴结肿大或脑、眼、心脏损伤等。孕妇感染，可通过胎盘损伤胎儿，发生流产、早产和死胎或畸胎等。,2.先天性弓形虫病 主要表现为小头畸形、脑积水、脑 钙化；小眼症、脉络膜视网膜炎等； 或肝脾肿大，淋巴结肿大，心肌炎等。 新生儿出生后大部分无症状，数周、 数月或数年才出现症状。如癫痫发作 ；视力减退、失明；智力减退等。,巨细胞病毒

47、感染 是由巨细胞病毒(cytomegalovirus， CMV)引起的人类感染性疾病。由于受 感染组织的细胞内有很多含包涵体的 大细胞，曾名为巨细胞包涵体病；又 因CMV常引起唾液腺病变，又名为唾液 腺病毒病，目前通称为巨细胞病毒病。,病原体：巨细胞病毒属疱疹病毒科，为双链线状 DNA病毒，直径180-250nm，不耐热 传染源：主要是病人（几乎所有体液均含有CMV） 传播途径：接触传播；母婴传播 (经胎盘、软产道、母乳喂养感染 ) 易感人群：年龄越小，易感性越高，病情越重。 免疫功能正常者很少发病，多为CMV隐 性感染，而免疫缺陷或免疫功能降低者 则易发生重症或全身感染。我国90%以 上成年

48、人体内已有CMV抗体，易感率不 足10% 。,对母婴的影响 孕妇初次感染CMV者，尤其早孕期，可引起严重的胎儿先天性感染。孕晚期初次感染，甚至分娩时产道病毒也可感染胎儿。胎儿在宫内感染病毒，出生后表现肝脾肿大、黄疸、血小板减少性紫癜、听力障碍、溶血性贫血、小眼畸形、小头畸形、智力低下以及神经发育不全等病症，严重者可致流产和死产。部分患儿可以在出生后数月乃至数年才表现出症状。建议：妊娠早期发现巨细胞病毒感染者，应终止妊娠；宫颈分离出巨细胞病毒的孕妇，最好做剖宫产分娩；乳汁中含有巨细胞病毒的母亲，应采用人工喂养。,巨细胞病毒是一种全球性的可引发宫内感染 造成胎儿损害的最常见的病原体。巨细胞病 毒人群感染率高，目前尚无疫苗，也无完全 安全有效的治疗药物。孕早期原发感染对胎 儿造成的损害远远大于继发感染，原发感染 中有30%-40%导致胎儿感染，可能引起不良结 局。预防措施主要是及时准确发现孕早期的 原发感染。,孕前常见病原体的筛查技术,风疹病毒、弓形体、巨细胞病毒 、单纯疱疹病毒,目前检查病原体感染的方法主要采用 ELISA技术*， 检测孕妇血中的IgG、IgM抗体水平。检出IgG抗体 表明孕妇曾经感染，检出IgM抗体则表明孕妇有活 动性感染，有活动性感染容易造成胎儿宫内感染， 即