科多用于骨科急性疼痛消炎镇痛.ppt

1、科多用于骨科术后镇痛治疗快速起效，强力消炎镇痛，儿童可用,市场部 唐永,内容,骨科术后镇痛需求 阿片类药物不良反应 科多强力消炎镇痛 科多适应症与临床应用 处方资料与安全性,2020/9/18,2,患者术前最关心什么？,手术效果 康复程度 手术疼痛 治疗专业度,Warfield CA, et al. Anesthesiology 1995; 83: 1090-1094,目前术后镇痛不足现象普遍,不同程度术后疼痛患者所占百分比(%),Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,骨科术后疼痛特点和镇痛需求,疼痛强度大，8-10分

2、局部炎症反应强烈，可加重疼痛 术需进行早期功能锻炼，希望能控制运动性疼痛,强效镇痛 能有效对抗炎症反应 促进早期功能锻炼，控制运动性疼痛,阿片类药物能否完全满足 骨科术后镇痛目标呢？,术后应用阿片类药物药引发不良反应,Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80,阿片类药物PCA给药,阿片类药物硬膜外给药,呼吸系统 (呼吸抑制后果最严重 ),瘙痒症,中枢神经系统 (常见过度嗜睡),尿潴留,不良事件发生率(%),胃肠道 (恶心呕吐最常见),阿片类药物静注/肌注,阿片类不良反应延长患者住院时间,Adapted from Wheeler M et al.

3、 The Journal of Pain. 2002;3:160.,芬太尼,二氢吗啡酮,哌替定,吗啡,舒芬太尼,丁丙诺啡,11%,12%,4%,32%,24%,13%,31.6%,37.3%,22.3%,14.2%,37.7%,52.2%,患者不良反应发生率 (%),阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率,阿片类相关不良反应所增加花费(美元),骨科,阿片类相关不良反应延长住院时间(h),骨科,Oderda GM,et al.Ann Pharmacother. 2007 Mar;41(3):400-406,阿片类不良反应延长患者住院时间 增加医疗费用,N=40,368,P0.001 不良反应组vs无不

4、良反应组,阿片类止痛药带来的临床问题,长期应用可使机体产生耐受性和依赖性 对运动性疼痛疗效有限 （只对静止时疼痛有效） 突然中断使用可出现戒断综合征 多数阿片类药效持续短暂，需每日多次服用 增加医疗资源消耗,特殊问题,便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30% 眩晕6%；镇静与感觉异常 瘙痒、皮疹 呼吸抑制，严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡,副作用,麻醉药品临床使用与规范化管理培训 杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001. Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191. Power I e

5、t al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.,科多TM能否,应对术后镇痛需求？,科多满足术后镇痛需求,快速起效：1分钟起效 强力镇痛：30mgIM与10mg吗啡相当 平稳过夜：疗效持续68h 抑制炎症，消除运动性疼痛，促进早期功能恢复 多模式镇痛，减少阿片类用量及不良反应,酮咯酸用于术后疼痛单支剂量肌注与10mg吗啡镇痛效果相当,VAS量表得分（ P0.05）,2020/9/18,14,H. Powell et. al.

6、 Comparison of intramuscular ketorolac and morphine in pain control. after laparotomy. Anaesthesia.1990, 4:538-542.,一项RCT研究，入选80患者例，比较肌注30mg酮咯酸与10mg吗啡镇痛疗效,快速起效，作用持久,与阿片类药物比较,酮咯酸是NSAIDs镇痛效果最强的药物,相对效力（与阿司匹林比较）,2020/9/18,16,酮咯酸在骨科应用,中小手术后单独止痛 大手术后联合阿片类镇痛，节俭阿片 PCA停用后，残留痛之短期/临时镇痛 抗炎,建议：临床连续使用不超过5天。,科多 ：创

7、伤疼痛治疗优选药物,骨科用药中，酮咯酸等NSAID在止痛治疗方面非常重要在外周受伤部位，酮咯酸等NSAIDs通过抑制环氧化酶合成酶而产生镇痛效果，亦可通过作用于中枢神经系统而发挥作用,布朗 主编，王学谦 主译，创伤骨科学，2007， p147,术后镇痛新模式、新理念,骨科常见疼痛的处理专家建议指出术后镇痛原则为 多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛,发挥镇痛协同或相加 作用 降低单一用药的剂量 和不良反应 提高对药物的耐受性 加快起效时间 延长镇痛时间,提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗,治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化 最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果,多模式镇痛,

8、及早开始镇痛,个体化镇痛,邱贵兴等,中华骨科杂志.2008(1):78-81,20,酮咯酸用于治疗轻中度疼痛单独治疗中重度疼痛协同治疗,中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 3 麻醉药品临床使用与规范化培训,酮咯酸等NSAIDs是风湿性疾病治疗中最有用武器之一, NSAIDs that would be most useful for those interested in treating rheumatic disease NSAIDs是风湿性疾病治疗中最有用武器之一1,1.Arthritis pp 1058-1073,治疗中、重度骨关节炎和类风湿性关节炎疼

9、痛，应使用NSAIDs。 2,美国疼痛学会,2.Simon LS, et al.(2002) Clinical Guideline No.2. American Pain Society.,美国风湿病协会,酮咯酸用于小儿骨折手术安全性高,回顾性研究，n=52未用酮咯酸 n=221，酮咯酸(n=169)，0.5-1mg/kg(负荷量，最大30mg),维持量0.5mg/kg/6h,肱骨 髁骨 前臂 股骨 胫骨 踝,两组之间不良反应无差异；且酮咯酸对延迟愈合无影响。,J Pediatr Orthop 2010;30:655658),酮咯酸、吗啡、罗哌卡因关节内给药用于关节镜下前交叉韧带再造术,成年人

10、（18-50岁），n=39，RCT RM组：n=13；0.25%罗哌卡因+0.2mg/ml吗啡 RMK组：n=12； 0.25%罗哌卡因+0.2mg/ml吗啡+1mg/ml酮咯酸 P组：生理盐水+吗啡（2mg）,4，16，24h三组镇痛效果无差异,Anesth Analg 2005;101:5738,RMK组满意度更佳,三组吗啡用量,23 20 mg,8 8mg,46 21mg,酮咯酸、吗啡、罗哌卡因关节内给药用于关节镜下前交叉韧带再造术,结论：酮咯酸、吗啡、罗哌卡因联用关节腔内给药疼痛控制效果优于吗啡联合罗哌卡因；且可明显减少吗啡用药剂量。,Anesth Analg 2005;101:573

11、8,酮咯酸止痛持续时间优于丙帕他莫,IV酮咯酸治疗髋/膝关节置换术后疼痛 Anesth. Analg., Jun 2001; 92: 1569-1575,2020/9/18,25,酮咯酸降低吗啡用量60%，减少吗啡副作用,吗啡用量 n=1003，P=0.00001,2020/9/18,26,Cepeda, M. S. et al. Comparison of morphine, ketorolac, and their combination for postoperative pain: results from a large, randomized, double-blind trial

12、. Anesthesiology.2005. 103(6): 1225-1232,mg,吗啡副作用发生率,%,磷酯酶A2,环氧合酶(COX),前列腺素,炎症、疼痛、发热,科多消炎、镇痛、退热药理机制2、3,细胞膜磷脂,花生四烯酸,2.药理学江明性主编,人民卫生出版社,2000 3.Inflammopharmacol (2009) 17:275342,消炎、镇痛、退热,科多推荐用法,和ACEI抑制剂联用有增加肾功能损伤可能性,药物相互反应,2,3,1,和丙璜舒联用能降低酮咯酸清除率，并明显增加了酮咯酸血浆浓度水平，禁与丙璜舒联合应用,与神经系统药物（氟西汀、替沃噻吨、阿普唑仑） 联用，有产生幻觉

13、可能性,科多TM产品说明书,禁忌症,1、活动性消化性溃疡、胃肠道出血或穿孔 2、有NSAIDs过敏史，禁与其他NSAIDs并用 3、禁与杜冷丁、异丙嗪或安泰乐于注射器内混合,科多产品说明书,1、肾功能损伤 2、有出血倾向、止血不完全 3、临产、分娩妇女 4、重度心力衰竭,绝对禁忌症,相对禁忌症,酮咯酸用于成人安全性好,酮咯酸与酮洛芬、双氯芬酸在增加术后出血、胃肠道出血、急性肾衰、过敏等不良反应发生率总计1.38%；且三药之间无统计学差异,British Journal of Anaesthesia 88 (2): 227-33 (2002),欧洲8个国家，45家医院，多中心研究。18岁以上成年

14、人大型术后镇痛，N=11302,英国国家处方中心提示:双氯芬酸和昔布类CV风险相似6,http:/www.npc.co.uk/ebt/merec/pain/musculo/resources/merec_monthly_no02.pdf,双氯芬酸引起的血栓发生率与选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、罗非昔布）相似,FDA 2009年9月警告:双氯芬酸可导致严重肝脏功能衰竭,使用双氯芬酸治疗时可能会出现一项或多项肝功能测试指标升高，几乎所有转氨酶升高都会在患者有症状前出现。 在上市后报告中，在双氯芬酸治疗任何阶段都有可能发生药物诱导的肝毒性。,FDA 2009年12月警告:双氯芬酸可导致严重肝脏

15、功能衰竭,在上市后研究报告中发现使用双氯芬酸患者在第一个月或其他时间出现药物性肝毒性, 发现若干例肝脏坏死、爆发性黄疸性肝炎和肝功能衰竭,其中一部分病例导致死亡或肝脏移植手术.,两类患者推荐加用胃黏膜保护剂,美国老年病学会,需NSAIDs治疗的老年患者，应使用NSAIDs+胃粘膜保护剂。1,胃肠道高风险患者，应使用NSAIDs+胃粘膜保护剂。2-3,美国风湿病学会,欧洲风湿病防治联盟,1.AGS Panel on Persisons Pain in Older Persons. J Am Geriatr Soc.2002;50suppl:S205-S224. 2.Arthritis Rheum

16、. 2000 Sep;43(9):1905-15. 3.Joumal of Pain and Symptom Management. Vol.23 No.4S April 2002.,eular,the european league against rheumatism,Scheiman. Curr Treatment Options Gastroenterol. 1999;2:205213; Wolfe, et al. N Engl J Med. 1999;340:18881899. 中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,减少NSAIDs胃肠道损害策略,肌肉or静脉注射 治疗溃疡 H2受体拮抗剂：西咪替丁雷尼替丁法莫替丁 质子泵抑制剂：奥美拉唑兰索拉唑