ICU专家脓毒症经验谈.ppt

1、脓毒症,肺二科周二讲课 付亮 20120417,提纲,脓毒症相关定义、机制 治疗总程序 治疗原则 血管活性药物 抗生素治疗,脓毒症相关定义、机制,全身炎症反应综合症（T，HR，R，WBC）（SIRS） +感染 =全身性感染 （Sepsis） +器官功能不全 =严重全身性感染（Severe sepsis） +严重低血压 =感染性休克 （Septic shock）,血压下降、少尿、乳酸升高,Hot Tip,感染损伤及非感染损伤-SIRS、脓毒症-器官损伤 过度的SIRS-MODS、生理储备衰竭-死亡 脓毒症 （1）血管内皮损伤，组织水肿，有效循环血量降低 （2）凝血系统激活，血栓沉积,Hot Ti

2、p,创伤、感染、炎症 -原发性损伤 -机体防御、代偿 -代偿失调、急性器官功能不全 （1）损伤、炎症持续存在（2）HAP、VLI、细菌移位 -二次损伤（三次、四次损伤） -多器官功能不全、衰竭 -高分解代谢状态 -生理储备减少、神经内分泌消耗殆尽,（-）治疗总程序,A-气道。 B-呼吸。（强调氧和、通气，必要时插管） C-循环。（补充血容量，必要时升压药物） D-诊断和病因判断。 E-经验性治疗。（抗生素，活化蛋白C） F-发现感染源。 G-胃肠道营养。（防止萎缩，防止细菌移位） H-血流动力学。（评估复苏效果，防止MOF） I- 避免iatrogenic injury。（支持性治疗：镇静、止

3、痛） J-判断治疗是否合适。 KL重新评估：感染状况 MN-代谢和神经内分泌因素。（血糖，肾上腺功能，肾替代治疗）,附注： 活化蛋白C，是纤维蛋白溶解药 1.本品经凝血酶活化后使活化凝血因子Va和Va选择性灭活，具有抗凝作用。2.本品除去枸橼酸钠后，可抑制凝血酶产生，抑制血小板聚集；除去人血清白蛋白后，能浓度依赖性地延长APTT。3.本品还具有纤溶促进作用，可抑制纤溶酶原激活物，从而维持组织型纤溶酶原激活物的活性。 适应证 ：先天性蛋白C(PC)缺乏引起的血栓性静脉炎(深部静脉血栓)，及急性肺血栓栓塞症。 本品使用所附注射用水溶化，一般以本品200300U加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射剂5

4、001000ml中于24h内缓慢输注。如使用6天症状未见改善，即应考虑停药。,（二）治疗原则,迅速稳定病情 保持气道开放，保证氧和、通气。 机械通气的指证：不能保护气道、不能有效呼吸 麻醉药（丙泊酚）可扩张血管，加重低血压 PEEP可减少胸腔内经脉回流，加重低血压 大量补液 等张晶体液，也可合并使用胶体液 此时心率快是代偿机制，不要干涉心率,（二）治疗原则,重建循环 常规使用晶体液（NS、林格），不使用低渗的葡萄糖 液体量大可导致严重水肿 大量使用盐水可出现酸中毒（稀释性高氯酸中毒） 肝功能损伤者不能使用乳酸 右旋糖酐可导致出血倾向，基本不用 白蛋白可能恶化预后，也不使用 血和血浆只用于特定成

5、分的补充 羟乙基淀粉使用最为普遍的胶体液，可迅速扩容 不要轻易给予利尿剂、小剂量多巴胺，否则尿量不能作为反映灌注的可靠指标,（三）血管活性药物,保证器官灌注：脑、心，肾、肝、胃肠粘膜,*内脏器官灌注：扩张血管的药物能保护内脏。,ICU内常见病原体,G-约25% 大肠杆菌（25%） 克雷伯菌属/枸橼酸细菌属（20%） 假单胞菌（15%） 肠杆菌属（10%） 变形菌（5%） 其他（15%）,G+约25% 金葡菌、肠球菌（20%） 凝固酶阴性葡萄球菌（15%） 肺炎链球菌（10%）,真菌约3% 白色念珠菌,混合感染约20%,耐药菌,G+ 球菌-葡萄球菌，链球菌 杆菌-梭形芽孢杆菌，棒状杆菌，李斯特菌

6、，芽孢杆菌 G- 球菌-奈瑟菌 球菌样杆菌-流感嗜血杆菌，巴斯德菌，布鲁菌，百日咳 杆菌 快速发酵大肠杆菌，克雷伯杆菌，肠杆菌 慢速发酵沙雷菌 氧化酶- 志贺菌，沙门菌，变形菌，不动杆菌 氧化酶+假单胞菌,发酵类 G-,非发酵类G-,（四）抗生素治疗,逐渐出现的耐药菌群： 这些耐药微生物包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性细菌和产生碳青霉烯酶，包括肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）在内的微生物。,耐药菌,G+ 球菌-葡萄球菌，链球菌（含肠球菌） 杆菌-梭形芽孢杆菌，棒状杆菌，李斯特菌，芽孢杆菌 G+耐药菌 球菌-MRSA

7、，PRP，VRE,G- 球菌 球菌样杆菌 杆菌 G-耐药菌 杆菌-ESBLs，KPCs，NDM-1,新德里金属内酰胺酶1,肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶,产超广谱-内酰胺酶,链球菌,-溶血性链球菌 肺炎链球菌，草绿色链球菌 致病力弱（部分溶血），正常菌群 亚急性细菌性心内膜炎，拔牙后菌血症 耐药菌：PRP（肺炎链球菌耐青霉素株） -溶血性链球菌 酿脓链球菌 毒力 溶血毒素，红疹毒素（猩红热毒素、致热外毒素） 侵袭力透明质酸酶，链激酶 分为A B C D，致病的多为A族（化脓性链球菌），可引起三类疾病：化脓性炎症，中毒性疾病（猩红热），超敏反应性疾病（风湿热，急性肾小球肾炎） -非溶血性链球菌 消化道链

8、球菌，肠球菌 通常不致病（无溶血） 耐药菌：VRE,B-内酰胺酶,G-杆菌的两种B-内酰胺酶 AmpC酶，如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌；肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌。 几乎对所有B-内酰胺酶耐药，仅对亚胺培南敏感。 ESBLs，如大肠杆菌，肺炎克雷伯杆菌。 通常对三代头孢耐药，部分对四代头孢耐药，但对头霉素类、酶抑制剂复合物、碳青酶烯类敏感。,检测方法 ExtendedSpectyum Lactamase 以头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松、头孢泊肟、氨曲南为底物，能水解者； 且这种水解能被克拉维酸钾所抑制。,大肠杆菌 克雷伯杆菌,NDM-1,染色体 介导的耐药性,质粒 介导的耐药性,（

9、四）抗生素治疗,经验性抗感染的主要依据： （1）可能的感染部位，革兰氏染色结果，已知或怀疑的微生物，医院常见的耐药模式，患者的免疫状态，过敏史，肾功能不全，肝功能不全，现有的抗生素，患者的临床表现 （2）有效覆盖菌谱，剂量，给药途径，吸收，渗透，组织水平、细胞水平 选用抗生素正确性的判断： （1）培养结果 （2）病死率 （3）铜绿假单胞菌、MRSA、VRE,（四）抗生素治疗,减少耐药菌群的办法： （1）遵循抗生素使用指南 例：ICUVAP：12h内予万古霉素+泰能+环丙沙星，12h-48h进行调整，疗程7天 （2）抗生素限制 减少使用三代头孢菌素 减少使用泰能、克林霉素、万古霉素 鼓励使用氨苄

10、西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦 （3）抗生素轮换使用,（四）抗生素治疗,抗生素联合使用： （1）目的和时机 （2）药物选用 （3）协同效应 （4）拮抗作用 （5）直接作用 （6）其他需要考虑的问题 例：2种内酰胺类合用，多为相加作用，很少有协调作用，有时会有对抗（肠杆菌、假单胞菌）。合用时双重感染增加。,（四）抗生素治疗,需要外科干预的情况： （1）异物：静脉内导管 （2）假体：关节置换假体感染，心瓣膜/体内起搏器感染 （3）抗生素不能进入部位的感染：慢性骨髓炎，脓胸，脓肿 （4）坏疽：湿性坏疽 （5）正常引流通道阻塞：胆囊炎,（四）抗生素治疗,抗生素 分级使用： （1）非限制抗生素 （2）限制使用抗生素（主治医师） 阿莫西林/克拉维酸钾 头孢西丁 氨