病理学课件：消化2

1、消化系统疾病 Diseases of the Digestive System,基础医学院病理学系 王医术,Viral hepatitis,Liver cirrhosis,Liver carcinoma,What do learn?,Alcoholic liver disease,Primary hepatic disease,基本病变小结,变质,渗出,增生,变性 胞浆疏松化、气球样变 嗜酸性变 脂肪变 坏死 嗜酸性坏死 溶解坏死 点状坏死（Spotty necrosis） 碎片状坏死（Piecemeal necrosis ） 桥接坏死（bridging necrosis） 大片坏死,渗出细胞

2、： LC、MC为主 少量P、N 渗出部位： 汇管区 小叶内坏死区,间质反应性增生 Kupffer细胞增生肥大 成纤维细胞增生 肝实质细胞再生,基本病理变化,临床病理类型,急性病毒性肝炎 急性普通型肝炎（广泛变性，点灶状坏死） 慢性病毒性肝炎 轻度慢性肝炎 (点状坏死) 中度慢性肝炎 (中度碎片状坏死，桥接坏死) 重度慢性肝炎 (重度的碎片状坏死,大范围的桥接坏死) 重型病毒性肝炎 急性重型肝炎（大片坏死,2/3） 亚急性重型肝炎（亚大片坏死，1/2,结节再生）,临床病理类型,酒精性肝病,脂肪肝,酒精性肝炎,酒精性肝硬化,reversible,irreversible,肝细胞坏死+纤维组织增生

3、假小叶 酒精性肝硬化,酒精性肝硬化,肝 硬 化Liver cirrhosis,肝 硬 化,概念：肝细胞弥漫性变性坏死，继而纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错运行，肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而形成肝硬化。,肝细胞变性坏死,纤维组织增生 肝细胞再生,肝硬化不是一种特异性的疾病，是各种原因所致的肝的终末期病变 特点：1.弥漫性全肝性小叶结构破坏 2.弥漫的纤维组织增生 3.肝细胞结节状再生,正常,肝硬化,正常,肝硬化,肝纤维化肝硬化,假小叶,概 述,发病机制,各种原因导致肝 损伤,肝细胞弥漫变性坏死 纤维组织增生 肝细胞结节状再生,肝变形、变硬 不可逆的形态改

4、变,门静脉高压症 肝功能不全,肝小叶结构改变 肝血液循环途径改变,关键环节是肝脏的进行性纤维化,肝细胞变性、坏死和炎症,原有的网状支架塌陷、聚积、胶原化,再生的肝细胞不能沿原有支架排列，而形成不规则的再生肝细胞结节,肝硬化,基本过程,汇管区的成纤维细胞增生并分泌产生胶原纤维,增生的胶原纤维向肝小叶内伸展，分割肝小叶，并与肝小叶内的胶原纤维接成纤维间隔包绕原有的或再生的肝细胞团,假小叶,肝星状细胞转变为肌成纤维细胞样细胞产生胶原纤维,基本过程,正常,综合分类：结合病因、临床特点及临床表现,按病因分类,小结节型 3mm 大结节型 3mm 大小结节混合型,按形态分类,酒精性肝硬化 肝炎后肝硬化 坏死

5、后性肝硬化 胆汁性肝硬化,门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化,分类,酒精性肝硬化,坏死后性肝硬化,小结节型,大结节型或混合型,分类,门脉性肝硬化,门脉性肝硬化 （Portal cirrhosis）,病因及发病机制,病毒性肝炎 乙型，肝硬化中 HBsAg阳性率76.7%; 慢性丙型 肝炎20-30%发展为肝硬化 慢性酒精中毒 西方国家多见，占60-70% 营养不良 有毒物质的损伤作用,IHC-HBsAg,大体：大小，重量，质地，颜色，表面和切面,病理变化,病理变化,肉眼:早中期：体积正常或略大，质地稍硬； 晚期：体积，重量，硬度，表面：呈小结节状，大小相仿（苦瓜皮样外观）,切面：圆形或类

6、圆形结节，最大结节直径不超过1.0 cm，大小较一致，呈黄褐色（脂变）或黄绿色（淤胆）；小结节间为纤维组织条索包绕，纤维间隔薄，厚薄均匀。,酒精性肝硬化,病理变化,病理变化,镜下 假小叶(pseudolobule) 假小叶是指由广泛增生的纤维组织分割原来的肝小叶并包绕成大小不等的圆形或类圆形的肝细胞团。 假小叶中央静脉数目和位置异常，可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。 假小叶内肝细胞索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死 增生，甚至异型增生。 假小叶的纤维间隔宽窄比较一致 ，慢性炎细胞浸润可见小胆管增生及淤胆,病理变化,假小叶：广泛增生的纤维组织分割包绕肝细胞再生结节，形成大小不等、圆

7、形或类圆形的肝细胞团,病理变化,门脉性肝硬化,早中期体积正常或略大，质地稍硬 后期体积缩小，重量减轻至1000g，硬度增加，表面及切面见弥漫性分布的小结节，大小相近，1cm,有纤维包绕，可呈黄褐色（脂肪变）或黄绿色（淤胆）,假小叶内肝细胞索排列紊乱，肝细胞变性、坏死及再生的肝细胞 假小叶中央静脉缺如、偏位或出现两个以上,并且可以出现汇管区 假小叶的纤维间隔宽窄比较一致，纤维间隔内可见慢性炎细胞浸润，可见小胆管增生及淤胆,镜下：假小叶形成,大体：,1. 门脉高压症（Portal hypertension） 门静脉压力超过1.96 kPa（200 mmH2O），产生一系列临床症状。,临床病理联系,

8、临床病理联系： 门脉高压症和肝功能不全,小叶下静脉,肝动脉,肝静脉,门静脉,临床病理联系门脉高压症,门脉高压的原因,门静脉压力增高,假小叶、纤维化压迫小叶下静脉 窦后性阻塞,门静脉回流受阻,肝动脉和门静脉异常吻合 窦前性,门脉高压症,门脉高压的原因,肝血窦闭塞纤维化 窦性阻塞,临床病理联系门脉高压症,门脉高压症的临床表现 脾肿大脾亢 胃肠道淤血、水肿食欲 腹水 侧支循环形成,临床病理联系门脉高压症,慢性淤血性脾肿大,临床病理联系门脉高压症,肝硬化腹水 原因： 门脉高压，毛细血管流体静压升高，血管通透性升高； 肝合成蛋白质功能减退，血浆渗透压下降； 肝灭活激素功能下降，醛固酮，抗利尿素水平升高，

9、水钠潴留。,临床病理联系门脉高压症, 食管下段静脉丛曲张破裂大出血（经胃冠状静脉） 直肠静脉丛曲张破裂便血贫血（经肠系膜下静脉） 脐周及腹壁静脉曲张“海蛇头”现象 (经脐静脉和脐旁静脉),临床病理联系门脉高压症,侧支循环形成,临床病理联系门脉高压症,食管下段静脉丛曲张,“海蛇头”,“美杜沙头”,临床病理联系门脉高压症,肝功能不全( Hepatic failure ) 1）蛋白质合成障碍： 血浆蛋白血浆白/球蛋白甚至倒置 2）出血倾向：皮肤、粘膜、皮下出血， 合成凝血因子 或脾功能亢进破坏血小板 3）胆色素代谢障碍：晚期 肝细胞坏死、胆汁淤积 肝细 胞性黄疸。 4）对激素的灭能作用减弱： 雌激素

10、 小动脉末梢扩张 蜘蛛痣和肝掌 男性 睾丸萎缩、乳腺发育 女性 月经不调、不孕 5）肝性脑病（肝昏迷）：肠内含氮物肝内解毒氨中毒,临床病理联系肝功能不全,蜘蛛痣和肝掌,临床病理联系肝功能不全,黄疸,临床病理联系肝功能不全,临床病理联系肝功能不全,结局： 及时治疗常使疾病处于相对稳定状态，可维持相当长时期。 如病变持续进行，发展到晚期，肝功能衰竭，患者可因肝昏迷而死亡。 常见的死因还有食管下段静脉丛破裂引起的上消化道大出血，合并肝癌及感染等。,坏死后性肝硬化 （postnecrotic cirrhosis）,病因及发病机制,病毒性肝炎 大部分为乙型、丙型的亚急性重症肝炎转变而来。当病程迁延数月至

11、一年以上则逐渐形成坏死后性肝硬化。 药物及化学物质中毒 中毒性肝坏死,病理变化,肝脏不对称缩小，变硬，以左叶为甚，结节大且大小不等，最大结节直径可达6cm，结节呈黄绿或黄褐色，切面纤维间隔宽，且厚薄不均 相当于大结节型和大小结节混合型肝硬化,门脉性肝硬化,坏死后性肝硬化,假小叶形态大小不一（纤维间隔较宽，厚薄不均） 假小叶内的肝细胞有不同程度的变性，坏死 炎细胞浸润及小胆管增生。,病理变化,门脉性肝硬化,坏死后性肝硬化,坏死后性肝硬化因肝细胞坏死较严重，病程较短，故肝功能障碍较门脉性肝硬化重而且出现较早，但门脉高压较轻而且出现较晚。此外，其癌变率也较高。,结 局,镜下：假小叶大小、形态不等，纤

12、维间隔宽且宽 窄不一,肝细胞呈不同程度变性、坏死、增生，胆 色素沉着，炎细胞浸润、小胆管增生显著.,坏死后性肝硬化,肉眼：体积缩小，重量减轻, 质地变硬，表面有较大且不等的结节(1cm),结节呈黄绿或黄褐色,切面呈结节状，纤维间隔较厚而厚薄不均,门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化的区别,胆汁性肝硬化 （biliary cirrhosis）,病因及发病机制,病因 胆道阻塞淤胆 分类 继发性 长期肝外胆管阻塞和胆道上行性感染两种因素有关。长期的胆管阻塞，胆汁淤积，使肝细胞变性，坏死，继发结缔组织增生而导致肝硬化 原发性:少见 病因：不清、可能与自身免疫有关。 病变：非化脓性破坏性胆管炎；汇管区小胆管上皮

13、空泡变性、坏死；淋巴细胞细胞浸润、纤维组织增生。,病理变化,肉眼：肝体积，表面光滑或呈细颗粒状，中等硬度，呈绿色或绿褐色，切面结节较小纤维间隔细。,继发性胆汁性肝硬化,病理变化,大体：大小，重量，颜色，表面和切面,镜下 肝细胞淤胆，肝细胞因而变性坏死。坏死肝细胞肿大，胞浆疏松呈网状、核消失，称为网状或羽毛状坏死。 毛细胆管淤胆、胆栓形成。坏死区胆管破裂，胆汁外溢，形成“胆汁湖”。 汇管区胆管扩张及小胆管增生。 纤维组织增生及小叶的改建远较门脉性及坏死后性肝硬化为轻。假小叶周围结缔组织的分割包绕不完全。,病理变化,镜下：假小叶形成不完全 肝细胞明显淤胆，变性坏死，细胞肿大，胞浆疏松呈网状，核消失

14、，称网状或羽毛状坏死 毛细胆管淤胆、胆栓形 成，坏死区胆管破裂，胆汁 外溢，形成“胆汁湖” 假小叶周围结缔组织分割包绕不完全,纤维间隔,胆管,病理变化,网状/羽毛状坏死,胆汁湖,病理变化,2）原发性胆汁性肝硬化 病因 自身免疫 机制 破坏胆管上皮细胞特别是肝内小胆 管（慢性非化脓性破坏性胆管炎）纤维 组织增生、淤胆增生纤维桥状连接假 小叶形成肝硬化。 临床 长期梗阻性黄疸；肝大；皮肤骚痒； 可检出自身抗体。,病理变化,原发性胆汁性肝硬化,病理变化,镜下：小叶分割不完全 肝细胞内胆色素沉积，肝细胞变性坏死， 肝细胞肿大、胞浆疏松呈网状、核消失， 称网状或羽毛状坏死 毛细胆管淤胆，胆栓形成，坏死区

15、胆管破 裂，胆汁外溢，形成胆汁湖 汇管区胆管扩张及小胆管增生,肉眼：肝体积常增大，表面平滑或呈细颗粒状， 硬度中等，呈绿色或绿褐色；切面结节较 小，结节间纤维间隔细,胆汁性肝硬化,其它类型肝硬化 （Other types of liver cirrhosis）,淤血性肝硬化 慢性心衰淤血缺氧小叶中央坏死 纤维化纤维化连接成条索肝硬化 色素性肝硬化 多见于血色病患者肝细胞内有过多含铁血黄素沉着肝细胞坏死CT肝硬化 寄生虫性肝硬化 多见于血吸虫，虫卵大量沉积于门管区 导致纤维增生，进一步发展成肝硬化。,原发性肝癌 Primary carcinoma of the liver,概念：肝细胞或肝内胆管

16、上皮细胞发生的恶性肿瘤。 病因及发病机制 病毒性肝炎HBV、HCV感染与肝癌关系密切。 肝硬化 肝硬化与肝癌之间有密切关系，其中以坏死性肝硬化为最多，酒精性肝硬化次之。 真菌及其毒素 黄曲霉菌、青霉菌、杂色曲霉菌等。,概述,1、肉眼类型 （1）早期肝癌（小肝癌）： 单个癌结节最大直径3cm； 两个癌结节合计最大直径3cm，多呈球形，边界清楚，切面均匀一致，无出血及坏死。 2）晚期肝癌：分为三型。 巨块型 可达儿头大、多右叶、出血坏死、卫星结节； 不合并肝硬化或轻度硬化。 多结节型 最多见，多个散在、圆或椭圆、大小不等、 多合并较重肝硬化。 弥漫型 少见，弥漫分布，无明显结节或极小结节， 常合并

17、肝硬化。,病理变化,巨块型,病理变化,病理变化,巨块型,巨块型,病理变化,巨块型,病理变化,多结节型,病理变化,弥漫型,病理变化,2、镜下：,（1）肝细胞癌：最多见、由肝细胞发生， AFP(+) 分化好：似肝索结构； 分化差：索状、腺样、实体。,（2）胆管癌：较少见、肝内胆管上皮发生，多为腺癌。 AFP(-) （3）混合细胞型肝癌：最少见、肝细胞癌+胆管细胞癌。 AFP(+/-),病理变化,肝细胞癌组织学特点: 癌细胞多角形,胞浆丰富，嗜酸性，核大，核仁清楚，似正常肝细胞. 细胞排列呈条索状(索状型)、腺管样(假腺管形)或实性团块状(实体形). 少见的有小细胞型、硬化型等. 血窦丰富, 可分泌

18、胆汁, 细胞常有脂变. HBsAg+，AFP+,原发性肝癌,AFP,病理变化,Liver cell carcinoma,cholangiocarcinoma,肝癌首先在肝内蔓延和转移。 淋巴道转移：肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结。 血道转移：晚期可通过肝静脉转移到肺、肾上腺、脑及骨等处。,临床上多有肝硬化病史，表现为进行性消瘦，肝区疼痛，肝迅速增大，黄疸及腹水等。有时可引起腹腔大出血。也可出现黄疸。,扩散,临床病理联系,重点小结,掌握各种类型肝硬化的病理变化及临床病理联系 掌握肝癌的病理变化,Viral hepatitis,Liver cirrhosis,Liver carcinoma

19、,What do learn?,Alcoholic liver disease,Primary hepatic disease,基本病变小结,变质,渗出,增生,变性 胞浆疏松化、气球样变 嗜酸性变 脂肪变 坏死 嗜酸性坏死 溶解坏死 点状坏死（Spotty necrosis） 碎片状坏死（Piecemeal necrosis ） 桥接坏死（bridging necrosis） 大片坏死,渗出细胞： LC、MC为主 少量P、N 渗出部位： 汇管区 小叶内坏死区,间质反应性增生 Kupffer细胞增生肥大 成纤维细胞增生 肝实质细胞再生,基本病理变化,临床病理类型,急性病毒性肝炎 急性普通型肝炎（

20、广泛变性，点灶状坏死） 慢性病毒性肝炎 轻度慢性肝炎 (点状坏死) 中度慢性肝炎 (中度碎片状坏死，桥接坏死) 重度慢性肝炎 (重度的碎片状坏死,大范围的桥接坏死) 重型病毒性肝炎 急性重型肝炎（大片坏死,2/3） 亚急性重型肝炎（亚大片坏死，1/2,结节再生）,临床病理类型,酒精性肝病,主要引起肝的三种损伤： 脂肪肝脂肪变性 酒精性肝炎Mallory 小体 酒精性肝硬化纤维化、假小叶,肝 硬 化,概念：肝细胞弥漫性变性坏死，继而纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错运行，肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而形成肝硬化。,肝细胞变性坏死,纤维组织增生 肝细胞再生,肉眼