病理学课件：-第3章-局部血液循环障碍1

1、局部血液循环障碍 Hemodynamic Disorders,白求恩医学院病理学系 石英爱,心脏 肺 血管 血流状态,血液完整的循环,局部血液循环障碍,血 栓 栓塞 梗死,血管内出现异常物质,第一节 充血和淤血,器官或组织内血液含量增多的现象，称为充血 动脉性充血 (arterial hyperemia) 静脉性充血 (venous hyperemia )，又称淤血,充 血（Hyperemia）,动脉性充血：器官或组织因动脉输入血量的增多而发生的充血， 又称主动性充血，简称充血,常见的类型： 生理性充血：情绪激动、运动、饮食后的胃肠道 病理性充血：常见于炎症反应的早期 减压后充血：受压的组织或

2、器官突然解除压力细动脉反射性扩张充血,如一次性大量抽取胸水或腹水,充 血（Hyperemia）,肉眼: 大组织器官体积轻度增大 红颜色鲜红(RBC增多, 氧和血红蛋白增多) 热代谢增强,镜下: 局部细动脉及毛细血管扩张充血,病变:,后果: 1) 解除病因可完全恢复 2) 高血压或动脉硬化等破裂性出血(如脑出血) 3) 减压后充血脑相对缺血虚脱、晕厥,充 血（Hyperemia）,淤 血 (Congestion),器官或局部组织静脉血流回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内，称淤血，又称静脉性（被动性）充血.,静脉受压 静脉腔阻塞 心力衰竭,原因: 静脉回流受阻,内塞 V内血栓形成、栓子、栓塞

3、（不能代偿的情况下） 外压 V受肿瘤压迫、过紧绷带 （不能代偿的情况下） 心衰 左心衰-肺瘀血； 右心衰-肝瘀血； 严重时全身瘀血,淤 血 (Congestion),淤血的病变及后果,肉眼: 大、紫、凉 大 淤血的组织或器官体积肿大 紫淤血的组织或器官颜色暗红, 还原Hb增多 凉局部血停滞，毛细血管扩张，散热增加 镜下: 细静脉和毛细血管扩张，红细胞增多,淤血,血管 流体静压 毛细血管 通透性,解除病因 可以恢复,淤血的后果,胸腔积液,水肿,淤血的后果水肿、积液,淤血的后果出血,含铁血黄素细胞,实质细胞萎缩、变性、坏死,纤维组织增生,淤血性肝硬化,慢性淤血的后果,重要器官瘀血-肺淤血,左心衰竭

4、 急性肺淤血 慢性肺淤血,肺体积增大，暗红色，切面流出泡沫状液体流出,急性肺淤血,重要器官瘀血-肺淤血,正常肺,急性肺淤血水肿,肺泡壁毛细血管扩张充血 肺泡壁增厚 肺泡腔内水肿液及出血,重要器官瘀血-肺淤血,慢性肺淤血,慢性肺淤血，肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡壁变厚和纤维化。肺泡腔除有水肿液及出血外，还可见大量含有含铁血黄素颗粒的巨噬细胞，称为心衰细胞（heart failure cells）,慢性肺淤血,长期慢性肺淤血肺组织缺血乏氧肺组织纤维增生肺质地变硬，肉眼呈棕褐色，肺褐色硬化（brown duration）,肺褐色硬化,慢性肺淤血,急性肺淤血,原因：右心衰竭 急性肝淤血 大体: 体积大

5、，暗红 镜下: 小叶中央静脉和肝窦扩张、淤血 慢性肝淤血 大体: 槟榔肝(肝淤血脂变), nutmeg liver 镜下: 小叶中央区淤血，周边区肝细胞脂肪变性；严重时中 央区出血、坏死细胞、萎缩、纤维化,重要器官瘀血-肝淤血,重要器官瘀血-肝淤血,在慢性肝淤血时，肝小叶中央区因严重瘀血呈暗红色，两个或多个肝小叶中央瘀血区可相连，而肝小叶周边部肝细胞则因脂肪变性呈黄色，致使在肝的切面上出现红（瘀血区）黄（肝脂肪变区）相间的状似槟榔切面的条纹，称为槟榔肝（nutmeg liver）,重要器官瘀血-肝淤血,重要器官瘀血-肝淤血,小叶中央肝细胞坏死,重要器官淤血-肝淤血,淤血性肝硬化,肝纤维化,局部

6、血液循环障碍,血 栓 栓塞 梗死,血管内出现异常物质,第二节 出 血,血液从血管或心腔逸出，称出血,出血 (Hemorrhage),按有否疾病 生理性出血 病理性出血 破裂性出血 漏出性出血 内出血 外出血,类型,按出血部位,按血液逸出机制,破裂性出血,血管机械性损伤（割、弹、刺伤) 血管壁或心脏病变(心梗室壁瘤破裂, 动脉粥样硬化破裂) 血管壁受周围病变侵蚀：如结核、恶性肿瘤、溃疡等 静脉破裂 (如肝硬化时曲张食管静脉) 毛细血管破裂 (如软组织损伤),心脏或血管壁破裂引起的出血，一般出血量比较大,原因：,漏出性出血,血管壁的损害：乏氧、感染、中毒等 血小板减少或功能障碍：再生障碍性贫血、白

7、血病 凝血因子缺乏：血友病，肝硬化等,由于微循环毛细血管和毛细血管后静脉壁通透性增高引起的出血,原因：,外出血 鼻血、咯血、呕血、便血、尿血 瘀点、紫癜、瘀斑,出血 (Hemorrhage),瘀点 小出血点 (1-2 mm) 紫癜 出血点略大 (3- 5mm) 瘀斑 更大出血点 (1-2 cm),皮肤、粘膜、浆膜出血 （根据大小）,瘀点,紫癜,瘀斑,内出血 体腔积血： 心包腔、胸腔、腹腔、关节腔 软组织血肿：硬脑膜下血肿、腹膜后血肿、皮下血肿,出血 (Hemorrhage),硬膜下血肿,心包积血,出血后果,取决于,出血类型 出血量 出血速度 出血部位,如：破裂性出血速度快，短时间内引起出血性休

8、克 在脑干、心包和视网膜出现，虽然量不大，但后果严重,脑出血,E-栓塞,经济舱综合症,第三节 血栓形成,第三节 血栓形成（Thrombosis）,在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程称为血栓形成(thrombosis)。所形成的固体质块称为血栓(thrombus) 。,为什么血液流动日夜川流不息？,抗凝血,动态平衡,凝 血,内膜完整,正常的血流状态,正常的凝血功能状态,血栓形成激活凝血系统,血栓形成的条件,心血管内皮损伤,异常血流,血液高凝固性,心血管内皮细胞的损伤 血流状态的改变 血液凝固性增加,心血管内皮细胞的损伤,正常心血管内膜的内皮细胞具有抗凝和

9、促凝两种功能，生理情况下以抗凝作用为主，使血液保持流动状态。,是血栓形成的最重要条件,内膜损伤，内皮下胶原暴露，活化因子，启动内源性凝血系统 损伤内皮能释放组织因子，激活因子，启动外源性凝血系统 血小板活化在启动凝血过程中起重要作用,血栓形成的条件,心血管内皮细胞的损伤,血栓形成的条件,血小板活化表现为： 黏附反应-血小板粘附于局部胶原 释放反应-血小板释出ADP在血小板互相粘 集上起了重大作用 黏集反应-血小板活化时生成的血栓素A2，可促成血小板不可复性粘集,血栓形成的条件,动脉粥样硬化溃疡 风湿性或细菌性内膜炎 心肌梗死 结节性多动脉炎 同一静脉经过多次注射 缺氧、休克、败血症等，全身广泛

10、内皮损伤，弥散性血管内凝血,心血管内膜损伤常见于：,血栓形成的条件,血流缓慢或旋涡,血小板入边流 局部凝血因子、凝血酶增高 血液粘性 内皮缺氧损伤,正常时血流时，血浆（边流）将血液的有形成分（轴流）与血管壁隔开,轴流消失,血栓形成的条件,血流状态的改变,正常血流模式图,为什么静脉比动脉更易发生血栓？,静脉血栓常见于心衰、久病和术后卧床患者 原因：静脉瓣，不搏动，壁薄易受压，血液粘滞性增加,常见于：夜间熟睡，心力衰竭，久病及术后卧床者 部 位：静脉瓣，血管分叉处，曲张的静脉 二尖瓣狭窄的左心房，动脉粥样硬化斑块，动脉瘤内 静脉血栓 ：动脉血栓=4 ：1 下肢血栓 ：上肢血栓=3 ：1,血栓形成的

11、条件,血栓形成的条件,血流凝固性增加,：指血液的高凝状态,遗传性高凝状态,获得性的高凝状态,脱水,妊娠、老人 高脂饮食,术后 吸烟,高凝状态,胰腺癌 胃癌 乳腺癌 肺癌,血液浓缩,血小板,凝血因子 组织因子 促凝血因子A,血液粘稠度,血栓的形成过程,静脉血栓的形成过程,血栓的类型和形态,白色血栓 混合血栓 红色血栓 透明血栓,按形态分类：,动脉血栓 静脉血栓 微循环纤维素血栓 心脏瓣膜血栓,按发生部位分类：,正常,常位于血流较快的心瓣膜、心腔内、动脉内。在静脉性血栓中，白色血栓位于延续性血栓的起始部，即血栓的头部。 肉眼：白色血栓呈灰白色小结节或赘生物状，表面粗糙，质实，与血管 壁紧密粘着，不

12、易脱落。 镜下：由血小板及少量纤维蛋白构成，又称血小板血栓或析出性血栓。,血栓的类型和形态-白色血栓,二尖瓣疣状白色血栓,血栓的类型和形态-白色血栓,镜下：由血小板和少量纤维蛋白构成,血栓的类型和形态-白色血栓,静脉内的延续性血栓的体部为混合血栓。 肉眼：粗糙干燥圆柱状，与血管壁粘连，有时可辨认出灰白与褐色相 间的条纹状结构。 镜下：由淡红色无结构的呈分支状或不规则珊瑚状的血小板小梁（肉 眼呈灰白色）和充满小梁间纤维蛋白网的红细胞（肉眼呈红色） 所构成，血小板小梁边缘可见有中性粒细胞附着,血栓的类型和形态-混合血栓,部位: 静脉血栓的尾部，血流停止 成分：凝固的红细胞（比例与正常血液相似）,肉

13、眼：暗红色，新鲜的光滑、湿润、弹 性；陈旧的干燥、易脱落 镜下：纤维素网眼内充满着如正常血液均 匀分布的红、白细胞,血栓的类型和形态-红色血栓,透明血栓,见于弥漫性血管内凝血（DIC） 镜下：嗜酸性均匀状的纤维蛋白,血栓的类型和形态-透明血栓,血栓的类型和形态-透明血栓,软化、溶解、吸收 机化、再通 钙化,血栓的结局,血栓的结局,机化,血栓的结局,血栓的结局,血栓机化：由肉芽组织逐渐取 代血栓的过程,血栓的结局,再通（Recanalization）: 在血栓机化过程中，由于水分被吸收，血栓干燥收缩或部分溶解而出现裂隙，周围新生的内皮细胞长入并被覆于裂隙表面形成新的血管，并相互吻合沟通，使被阻塞

14、的血管部分地重建血流。,Phlebolith（静脉石）,血栓的结局,钙化,阻塞血管：坏死、淤血 栓塞 心瓣膜变形 广泛性出血,血栓对机体的影响,有利：止血,不利：,广泛出血,下肢静脉血栓形成造成同侧下肢水肿（Prof. Orr提供）,血栓对机体的影响,心瓣膜变形,血栓对机体的影响,血栓与死后血凝块的区别,软化、溶解、吸收 机化、再通 钙化,血栓的结局,血栓的结局,第四节 栓塞,第四节 栓塞（Embolism）,在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象称为栓塞（embolism）。 阻塞血管的异常物质称为栓子（embolus）。 栓子：固体、液体、气体,栓子的运行途径,

15、主动脉系统及左心栓子,周围小动脉（脑、脾、肾及四肢的指、趾部等）,静脉系统及右心栓子,肺动脉（肺）,房室间隔缺损 交叉性栓塞,门静脉分支（肝）,门静脉的栓子,肝、肾、髂静脉,右心房、下腔静脉 逆行性栓塞,胸腹压升高,小而有弹性,脂肪栓塞,栓塞的类型,血栓栓塞,气体栓塞,羊水栓塞,肿瘤细胞,微生物等,动脉粥样硬化物质,其它栓塞,血栓栓塞的类型,体循环动脉栓塞,肺动脉栓塞,由血栓或血栓的一部分脱落引起的栓塞称为血栓栓塞。 血栓栓塞是栓塞最常见的原因，占所有栓塞的99%以上。,血栓栓塞,肺动脉血栓栓塞,95以上的栓子来自下肢膝以上的深部静脉 栓子的大小和数量引起栓塞的后果不同,骑跨性栓塞,肺动脉大分

16、支及主干呼吸循环衰竭猝死,中小分支的栓塞不引起严重后果,有慢性肺瘀血肺出血性梗死,肺动脉血栓栓塞的后果,肺动脉主干或大分支栓塞时，肺动脉内阻力急剧增加，导致急性右心衰竭。 肺栓塞刺激迷走神经，通过神经反射引起肺动脉、冠状动脉、支气管动脉和支气管的痉挛，导致窒息和急性右心衰竭。,肺动脉血栓栓塞,体循环动脉栓塞,血栓栓塞,栓子80来自左心，常见亚急性感染性心内膜炎、二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓、心肌梗死附壁血栓 栓塞在下肢、脑、肾、脾 后果取决于部位、侧枝循环等,体循环动脉栓塞,脂肪栓塞,栓塞的类型,血栓栓塞,气体栓塞,羊水栓塞,肿瘤细胞,微生物等,动脉粥样硬化物质,其它栓塞,脂肪栓塞,循环血流中出现脂肪滴阻塞小血管，称脂肪栓塞 栓子常来源于长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤,直径20m脂滴栓子-肺动脉分支，毛细血管栓塞,直径 20m脂滴栓子-肺泡壁毛细血管 左心全身多器官栓塞,脂肪栓塞,锇酸染色,苏丹染色,气体栓塞,前者为空气栓塞,大量空气迅速进入血循环或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管，称气体栓塞。,病因: 外伤，如：颈静脉头颈、 胸壁、肺分泌或流产 大量空气短时间内入血引起猝死 (人：100-150ml),气体栓塞,减压病：,病因：潜水员 临床表现应部位不同各异 肌肉 -疼痛 肺 -呼吸困难 脑