病理学课件：病理肿瘤第三次

1、上皮性肿瘤,从上皮组织（包括覆盖上皮和腺上皮）发生的肿瘤 良性上皮组织肿瘤 恶性上皮组织肿瘤,乳头状瘤（papilloma）,由覆盖上皮发生的良性肿瘤 大体：向表面呈外生性生长，形成许多手指样或乳头状突起，并可呈菜花状或绒毛状外观。肿瘤的根部常较狭窄成蒂与正常组织相连 镜下：每一乳头的轴心由具有血管的分支状结缔组织间质构成，表面覆盖的增生上皮因起源部位不同而异，可为鳞状上皮、柱状上皮或移行上皮,Benign Epithelial TumorsPapilloma,Tumors that project from any epithelial surface exophytic Examples:

2、 Squamous Skin Transitional epithelium bladder,腺瘤（adenoma）,由腺上皮发生的良性肿瘤，多见于甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺和肠等处 大体 ：粘膜腺的腺瘤多呈息肉状，腺器官内的腺瘤则多呈结节状，且常有包膜，与周围正常组织分界清楚 镜下：腺瘤的腺体与其起源腺体不仅在结构上十分相似，而且常具有一定的分泌功能。不同之处仅在于腺瘤的腺体大小、形态较不规则，排列也比较密集。发生于有小叶和导管结构的器官的腺瘤（乳腺），其小叶结构往往缺如或不明显，亦无导管形成，故不能将其分泌物排出 根据腺瘤的组成成分或形态特点，又可将其分为囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤和息肉状

3、腺瘤等类型,囊腺瘤（cystadenoma）,形成原因：由于腺瘤组织中的腺体分泌物淤积，腺腔逐渐扩大并互相融合成囊 肉眼：腺瘤切面上可见大小不等的囊腔 好发部位：卵巢，偶见于甲状腺及胰腺。 卵巢囊腺瘤主要有两种类型： 浆液性乳头状囊腺瘤：腺上皮向囊腔内呈乳头状生长，并分泌浆液，易于恶变，转化为浆液性囊腺癌 粘液性囊腺瘤：分泌粘液，常为多房性，囊壁多光滑，少有乳头状增生,卵巢粘液性囊腺瘤,纤维腺瘤（fibroadenoma）,多发生于女性乳腺 肿瘤的实质由两种成分构成： 腺上皮细胞增生形成的腺体 大量增生的纤维结缔组织,乳腺纤维腺瘤,多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）,组成：由

4、腺组织、粘液样及软骨样组织等多种成分混合组成 好发部位：常发生于涎腺，特别常见于腮腺 发生：由腮腺闰管上皮细胞和肌上皮细胞发生，由于分散的肌上皮细胞之间可出现粘液样基质，并可化生为软骨样组织，从而构成多形性特点 特点：生长缓慢，但切除后较易复发,息肉状腺瘤（polypous adenoma）,多见于直肠 ，亦见于结肠、胃等处 发生于粘膜，呈息肉状，有蒂与粘膜相连，表面呈乳头状或绒毛状者恶变率较高 结肠多发性腺瘤性息肉常有家族遗传性，癌变率很高，并易早期发生癌变,结肠多发性腺瘤性息肉,结肠腺瘤性息肉,由上皮发生的恶性肿瘤统称为癌 其特点为： 多见于40岁以上的人群，是最常见的一类恶性肿瘤 发生在

5、皮肤、粘膜表面的癌外观上常呈息肉状，蕈伞状或 菜花状，表面常有坏死及溃疡形成；发生在器官内的常为 不规则的结节状，呈树根状或蟹足向周期组织浸润 质地较硬，切面常为灰白色，较干燥 镜下，癌细胞可呈腺状，巢状或条索状排列，与间质分界 清楚 网状纤维染色时，网状纤维只见于癌巢的周围 早期一般多经淋巴道转移，晚期发生血道转移 免疫组织化学染色：Keratin+ 、vimantin-,恶性上皮组织肿瘤,鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）,发生部位：身体原有鳞状上皮覆盖的部位，或正常时虽不由鳞状上皮覆盖，但可通过鳞状上皮化生的部位 肉眼：呈菜花状，也可因癌组织坏死脱落而形成溃疡。

6、癌组织同时向深层作浸润性生长,镜下： 癌细胞穿破基底膜向深部浸润，形成多数不规则或条索状癌巢，周围为结缔组织间质 分化好的癌巢中，排列在癌巢外层的癌细胞类似基底层细胞，其内为相当于棘细胞层的细胞，细胞间可见到细胞间桥，在癌巢的中央可出现层状的角化物，称为角化珠或癌珠 分化较差者，无角化珠形成，甚至也无细胞间桥，瘤细胞呈明显的异型性（细胞多角形，大小不一，核大深染，排列紊乱，并见较多的核分裂像,鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）,Squamous Cell Carcinoma of the Skin,Dry, gray-white mass without capsul

7、e or borderline. cauliflower-like, polyp, mushroom-like, ulceration.,Squamous Cell Carcinoma,Squamous Cell Carcinoma,Squamous Cell Carcinoma Normal Skin,intercellular bridges and keratin pearls,鳞状细胞癌（中分化）低倍（10） 高倍（40）,基底细胞癌（basal cell carcinoma）,发生部位：多见于老年人面部如眼睑、颊及鼻翼等处，由该处表皮原始上皮芽或基底细胞发生 病变特点：癌巢主要由浓染

8、的基底细胞样的癌细胞构成（癌巢不规则） 生物学行为：生长缓慢，可浸润破坏局部深层组织，但很少发生转移，对放射治疗很敏感，临床上呈低度恶性的经过，预后较好,Malignant Epithelial TumorsBasal Cell Carcinoma,Common on the face of older adults Cells resemble basal cells of the epidermis Invades locally Almost never metastasizes,腺上皮癌,由腺上皮发生的恶性肿瘤 部位：多发生于柱状上皮覆盖的粘膜，如胃肠、呼吸道、胆囊、子宫体等，以及各种

9、腺器官，如乳腺、前列腺、甲状腺等 根据其形态结构和分化程度，可分为分化比较好的、具有腺体结构的腺癌和低分化的、形成实体癌巢的实性癌以及分泌粘液较多的粘液癌,腺癌（adenocarcinoma）,部位：较多见于胃肠、胆囊、子宫体等 肉眼：呈息肉状、菜花状或结节状，表面坏死脱落后可形成溃疡 镜下：癌细胞形成大小不等，形状不一、排列不规则的腺样结构，细胞常不规则地排列成多层，核大小不一，核分裂像多见，当腺癌伴有大量乳头状结构时称为乳头状腺癌；腺腔高度扩张呈囊状的腺癌称为囊腺癌；伴乳头性生长的囊腺癌称为乳头状囊腺癌,Malignant Epithelial TumorsAdenocarcinoma T

10、umors of glandular cells,Most common cancers Breast Lung Gastrointestinal Tract Ovary Papillary, nodular or ulcerated Atypical cells with glandular differentiation Locally invasive Metastasize to lymph nodes and distant organs,Malignant Epithelial TumorsAdenocarcinoma Tumors of glandular cells,Most

11、common cancers Breast Lung Gastrointestinal Tract Ovary Papillary or ulcerated Atypical cells with glandular differentiation Locally invasive Metastasize to lymph nodes and distant organs,肠腺癌,粘液癌（mucoid carcinoma）,部位：常见于胃和大肠 肉眼：癌组织呈灰白色，湿润，半透明如胶冻样，又名胶样癌 镜下：初时粘液聚积在癌细胞内，将核挤向一侧，使该细胞成印戒状，称为印戒细胞。以后粘液堆积在腺腔

12、内，并可由于腺体的崩解而形成粘液池。印戒状癌细胞可呈小堆或散在的漂浮其中。当印戒细胞为主要成分呈广泛浸润时则称印戒细胞癌,粘液癌：又称为胶样癌，常见于胃和大肠。肉眼，癌组织呈灰白色，湿润，半透明如胶冻样。镜下，可见印戒细胞及粘液池。当印戒细胞为主要成分时称为印戒细胞癌,实性癌：或称单纯癌，属低分化的腺癌。多发生于乳腺。癌巢为实体性，无腺腔样结构，癌细胞异型性大。 根据癌巢与间质缔组织所占比例的不同，又分为硬癌及髓样癌。,（3）实性癌：或称单纯癌，属低分化的腺癌。多发生于乳腺。癌巢为实体性，无腺腔样结构，癌细胞异型性大。根据癌巢与间质结缔组织所占比例的不同，又分为硬癌及髓样癌。,癌前病变（pre

13、cancerous lesions）,指某些具有癌变潜在可能性的病变，如长期存在即有可能转变为癌 早期发现与及时治愈癌前病变，对肿瘤的预防具有重要的实际意义 癌前病变可分为遗传性和获得性,1、癌前病变-某些病变虽然本身不是恶性肿瘤，但具有发展为恶性肿瘤的潜在可能性 （1）大肠腺瘤 （2）慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂 （3）乳腺纤维囊性病 （4）慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生 （5）溃疡性结肠炎 （6）皮肤慢性溃疡 （7）粘膜白斑,癌前病变、非典型增生和原位癌,癌前病变常见类型,慢性子宫颈炎伴宫颈糜烂 在慢性子宫颈炎的基础上子宫颈阴道部的鳞状上皮被来自子宫颈管内膜的单层柱状上皮所取代，使该处呈粉红色或鲜

14、红色，好象发生了粘膜上皮的缺损，称为子宫颈糜烂 随后，局部又可被再生的鳞状上皮所替代，称为糜烂愈复 如果上述过程反复进行，则少数病例可变为子宫颈鳞状细胞癌,指增生上皮细胞 的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。多发生于皮肤或粘膜表面被覆的鳞状上皮，也可发生于腺上皮 根据其异型性程度和（或）累及范围可分为轻、中、重三级：,非典型性增生,轻度的非典型性增生累及上皮层下部的1/3（上皮内瘤变级）； 中度的非典型性增生累及上皮层下部的2/3（上皮内瘤变级）； 重度的非典型性增生累及上皮层下部的2/3以上，尚末达到全层（上皮内瘤变 级）,原位癌,粘膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的非典型增生（重度

15、）几乎累及或累及上皮的全层（上皮内瘤变级），但尚未侵破基底膜向下浸润生长者 常见于子宫颈、食管及皮肤 乳腺小叶腺泡发生癌变而尚未侵破基底膜，浸润至小叶外者，亦可称为小叶原位癌 意义：原位癌是一种早期癌，因而早期发现和积极治疗，可防止其发展为浸润性癌，从而提高癌瘤的治愈率,良性间叶组织肿瘤,共同特点 分化成熟程度高 其组织结构、细胞形态、硬度及颜色等均与其发源的正常组织相似 肿瘤生长慢，呈膨胀性生长，一般都具有包膜,纤维瘤（fibroma）,来源：纤维组织发生 部位：常见于四肢和躯干的皮下 肉眼：呈结节状，与周围组织分界明显，有包膜。切面灰白色，可见编织状的条纹，质地韧硬 镜下：瘤组织内的胶原纤

16、维排成束状，互相编织，纤维间含有细长的纤维细胞，一般不见核分裂像 生物学行为：此瘤生长缓慢，手术摘除后不再复发,脂肪瘤（lipoma）,部位：最常见的部位为背、肩、颈及四肢近端的皮下组织 肉眼：扁圆形或分叶状，有包膜，质地柔软，切面色淡黄，似正常的脂肪组织，肿瘤大小不一，常为单发性，亦可为多发性 镜下：结构与正常脂肪组织的主要区别在于有包膜。瘤组织呈大小不规则的分叶，并有不均等的纤维组织间隔存在 生物学行为：一般无明显症状，但也有引起在局部疼痛者，很少恶变，手术易切除,脂肪瘤,血管瘤（hemangioma）,特点：多为先天性发生，故常见于儿童，多在出生后既有，或一年内出现，一般随身体的发育而长

17、大，成年后即停止发展，甚至可以自然消退 可发生在任何部位，但以皮肤为多见 分为毛细血管瘤（由增生的毛细血管构成）、海绵状血管瘤（由扩张的血窦构成）及混合型血管瘤（即二种改变并存）三种 肉眼上无包膜，呈浸润性生长。在皮肤或粘膜可呈突起的新鲜红肿块，或仅呈暗红或紫红色斑，内脏血管瘤多呈结节状，发生于肢体软组织的弥漫性海绵状血管瘤可引起肢体肥大,平滑肌瘤（leiomyoma）,部位：最多见于子宫，其次为胃肠 肉眼：单发或多发，肿瘤大小不一，常呈球形，质硬，切面灰红色，可见编织状纹理 镜下：由形态比较一致的梭形平滑肌细胞构成。细胞排列成束状，互相编织，核呈长杆状，两端钝圆，同一束内的细胞核有时排列成栅

18、状，核分裂像少见,子宫平滑肌瘤,子宫平滑肌瘤,恶性间叶组织肿瘤,肉瘤比癌少见 多发生于青少年 肉眼：呈结节状或分叶状，因生长较快，除浸润生长外，也可挤压周围组织形成假包膜。肉瘤体积常较大，质软，切面多呈灰红色，均质性，湿润，外观多呈鱼肉状，故称为肉瘤 镜下：肉瘤细胞大多弥漫排列，不形成细胞巢，与间质分界不清，网状纤维染色可见肉瘤细胞间存在网状纤维。肿瘤间质的结缔组织少，但血管较丰富，故多先由血道转移 肉瘤易发生出血、坏死、囊性变等继发性改变,癌与肉瘤的区别,癌 肉瘤 组织来源 上皮组织 间叶组织 发病率 常见，约为肉瘤9倍 较少见 多见于40岁以上 多见青少年 大体特点 质硬，灰白，干燥 质软

19、，灰红，湿润 组织学特点 多形成癌巢， 细胞弥漫分布，实间 实间质界清 质分界不清 网状纤维 癌细胞间无 有 转移 多经淋巴道 多经血道,纤维肉瘤（fibrosarcoma）,发生部位：纤维瘤相似，以四肢皮下组织多见 肉眼：呈结节状或不规则形，压迫周围组织可形成假包膜，切面：粉红或灰白，均质鱼肉状 镜下：分化好的纤维肉瘤细胞多呈梭形，异型性小，与纤维瘤有些相似；分化差的纤维肉瘤则有明显的异型性，细胞大小不等，形态不一，核肥大深染，核分裂像多见，瘤细胞多而胶原纤维少，不排列成束。 分化好者生长慢，转移及复发较少见，分化差者生瘤细胞长快，易发生转移，切除后易复发,神经外胚叶源性肿瘤,由神经外胚叶起

20、源的肿瘤种类很多，有中枢神经系统和周围神经系统肿瘤、能分泌多肽激素及胺的APUD系统来源的肿瘤（包括类癌、化学感受器瘤、嗜铬细胞瘤等）、视网膜母细胞瘤、色素痣和黑色素瘤等,视网膜母细胞瘤（retinoblastoma）,来源于视网膜胚基的恶性肿瘤，绝大多数发生在3岁以内的婴幼儿，为常染色体显性遗传性疾病，有家族史 内眼观：灰白色或黄色的结节状肿物，切面有出血及坏死，并可见钙化点，最初在视网膜上生长，以后向周围浸润：向前可侵入玻璃体，进而破坏眼球侵入眶内；向后侵入视神经乳头，并可侵及视神经向眼球后和颅内蔓延 镜下：由小圆形细胞构成，常只见核而胞浆不明显，核圆形、深染、核分裂像多见，细胞排列紧密，

21、间质少，有的瘤细胞围绕一空腔作放射状排列，形成菊形团 预后差，多在发病后一年半左右死亡,皮肤色素痣（pigmented nevus）,来源于表皮基底层的黑色素细胞，为良性错构瘤性畸形的增生性病变，但有的可恶变成为黑色素瘤 根据其在皮肤组织内发生部位的不同，可分为交界痣（即痣细胞在表皮和真皮的交界处生长，形成多个细胞巢团，此型痣较易恶变为黑色素瘤），皮内痣（是最常见的一种，痣细胞在真皮内呈巢状或条索状排列）和混合痣（即同时有交界痣和皮内痣的改变）,黑色素瘤（melanoma）,好发部位：发生于皮肤者以足底部和外阴及肛门周围多见 ，也可发生于粘膜和内脏器官 组织结构呈多样性，瘤细胞可呈巢状、条索状

22、或腺泡样排列。瘤细胞可呈多边形或梭形，核大，常有粗大的嗜酸性核仁，胞浆内可有黑色素颗粒。也有胞浆内没有黑色素颗粒的黑色素瘤，称为无黑色素性黑色素瘤，但多巴反应可为阳性 电镜下，则可见其胞浆内含有少数典型的黑色素小体或前黑色素小体，有助于诊断 预后大多很差，晚期可有淋巴道及血道转移,黑色素瘤,混合瘤,肿瘤的实质由两种以上不同类型组织构成，称为混合瘤 常见混合瘤：癌肉瘤 畸胎瘤 肾胚胎瘤,畸胎瘤（teratoma）,来源于性腺或胚胎剩件中全能细胞的肿瘤，往往含有两个以上胚层的多种多样组织成分，排列结构错乱 根据其外观又可分为囊性及实性两种 根据其组织分化成熟程度不同，又可分为良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤

23、二类 好发部位：最常发生于卵巢和睾丸，偶可见于纵隔、骶尾部、腹膜、松果体等部位,良性畸胎瘤,多见于卵巢 肉眼：肿瘤多为单房性，内壁为颗粒体，粗糙不平，常有结节状隆起。有时能见到小块骨、软骨等，囊腔内有皮脂、毛发，甚至可见牙 镜下：除见皮肤组织及皮肤附件外，还可见到覆以立方上皮的腺体、气管或肠粘膜、骨、软骨、脑、平滑肌、甲状腺等组织。各种组织基本上分化成熟，故有成熟畸胎瘤之称 良性畸胎瘤预后好，少数可恶变为鳞状细胞癌,恶性畸胎瘤,多为实体性，在睾丸比卵巢多见。主要由分化不成熟的胚胎样组织组成，常见有分化不良的神经外胚层成分，故又称不成熟型畸胎瘤。本瘤常发生转移，可转移盆腔及远处器官,肿瘤的病因学

24、和发病学,肿瘤病因学研究的是引起肿瘤的始动因素 肿瘤发病学：研究肿瘤的发病机制与肿瘤发生的条件 肿瘤从本质上说是基因病。各种环境的和遗传的致癌因素可能以协同或序贯的方式引起细胞非致死性的DNA损害，从而激活原癌基因或（和）灭活肿瘤抑制基因，加上凋亡调节基因和（或）DNA修复基因的改变，使细胞发生转化（transformation），被转化的细胞可先呈多克隆性增生，经过一个漫长的多阶段的演进过程，其中一个克隆相对无限制的扩增，通过附加突变，选择性地形成具有不同特点的亚克隆（异质化），从而获得浸润和转移的能力（恶性转化），形成恶性肿瘤,一、肿瘤发生的分子生物学基础,肿瘤相关的认识论：形形色色的“主

25、义” 新达尔文主义（neo-Darwinism） 在肿瘤学研究中这一学派思想的主要影响就是“基因论”和“突变论”。认为细胞的表型是基因型决定的，肿瘤的表型是由于基因的突变不断被选择的结果。 还原主义（reductionism） 整体主义（holism） 整体主义是与还原主义相反的哲学观点，主张把自然的系统和属性做为整体研究，而不是将其拆解成不同的部分。由此产生了两个新的科学的分支，整合医学（holistic medicine）和系统生物学（systems biology）。 突现主义（emergentism）,一、肿瘤发生的分子生物学基础,肿瘤发生的百家学说 （一）体细胞突变理论（somati

26、c mutation theory, SMT） 肿瘤是基因突变积累的结果 激癌（initiation）和促癌（promotion） 激癌与促癌是根据一个经典的实验提出的肿瘤发生的两阶段模型。第一阶段是DNA的损伤，导致了肿瘤发生的基础；第二阶段则是在DNA损伤的基础上发生细胞的增殖， 抗凋亡、增殖失控是肿瘤细胞的特征， 癌基因（oncogene）和抑癌基因（tumor suppressor gene） 癌基因一词是1969年创立，一年后第一个癌基因Src确立，就是禽类的Rous肉瘤的病毒癌基因。 癌基因包括如下几类分子。生长因子类；受体酪氨酸激酶；细胞质酪氨酸激酶；细胞质丝氨酸/苏氨酸激酶；调

27、节GTP酶；转录因子,SMT理论的悖论 如果任何一个突变都引起肿瘤，必然发病率会很高。但两个以上的特定组合发生的几率会很低，不足以解释现在的发病率。 基因组研究没有发现特定的基因突变或突变组合。 良性肿瘤也有很多的突变，特定的突变甚至高于恶性肿瘤。 如果基因突变引起肿瘤，诱导分化治疗肿瘤无法解释。 实验证明将乳腺癌细胞注入幼年动物的乳腺，肿瘤细胞可成为正常乳腺组织。将畸胎瘤细胞注入小鼠的囊胚，也会发育成正常胚体的一部分。 很多的致癌剂并没有诱变作用。有诱变作用的也不全能致癌。 SMT理论推测肿瘤细胞周期失控，但肿瘤的细胞周期实际是延长或不变。 SMT常用抗凋亡，细胞死亡减少来解释肿瘤。但实际上肿瘤细胞是寿命变短，死亡增加。,染色体非整倍体理论（chromosome aneuploidy theory） 组织结构场理论（ti