冠心病的优化治疗(修改版).pptx

1、标准剂量优化冠心病患者受体阻滞剂治疗,审批编号411.277,022 有效期2016年8月 仅供医疗专业人士参考,冠状动脉疾病(CAD)的分类 冠状动脉疾病 (CAD),稳定性冠状动脉疾病 （SCAD),心脏性猝死 (SCD), ,稳定型心绞痛 心肌梗死后 无症状性心肌缺血 微血管性心绞痛 PCI术后,急性冠脉综合征 （ACS),非ST段抬高 UA/NSTEMI,ST段抬高 STEMI,ACS 早期 048h/72h,NSTEACS STEMI,AMI 恢复期 3天1/3个月,OMI 心肌梗死后 13月之后,ICM,EFpHF,射血分数正常,缺血性心肌病 EFrHF 射血分数低,ACS发展过程

2、 PMI,NSTEACS,禁忌症,NSTEACS,无禁忌症,早期,足剂量！,心率管理 :5060bpm,NSTEACS,长期使用,无禁忌症,症是否消除： 消除后血流 动力学是稳 定可直接应 用ZOK ，做 到心率达标： 50-60次/分 有禁忌症,发病第0-48h：酒石酸美托洛尔片 25-50mg q6h,（每6小时评估一次禁忌症） (AMI)早期 起始剂量 每24小时再 次评估禁忌,(PMI)恢复期 维持剂量 （3天-1/3个月） (OMI)陈旧期 三个月后,49h后（血流动力学稳定后，若不稳定继续平片） 琥珀酸美托洛尔：95-190mg qd 使用期间注意监测心律、心率、血压及心电图， 听

3、诊肺部。 心率达标：50-60次/min 剂量管理：95-380mg qd,UA/NSTEMI 关于BB临床应用流程要点,注：本资料根据指南要点整理，仅供参考，临床医生应根据病人具体情况个体化治疗 ！,UA/NSTEMI 禁忌症：1.心衰 表现；2.低心排 证据（低血压低 灌注）；3.心源 性休克风险增加； 4.其他BB禁忌症 （ PR0.24s、 23度心脏阻滞、 急性哮喘或高气 道反应性疾病） 等,STEMI,禁忌症,STEMI,无禁忌症,早期,足剂量！,剂量管理 :190mg qd,STEMI,长期使用,无禁忌症,每24小时再 次评估禁忌,症是否消除：,消除后血流 动力学是稳 定可直接应

4、 用ZOK，尽 可能增至 190mg qd （剂量达标） 有禁忌症,(AMI)早期 起始剂量,发病第0-48h：酒石酸美托洛尔片 25-50mg,q6h-q12h,49h后（血流动力学稳定后，若不稳定继续平片）,(PMI)恢复期 维持剂量 （3天-1/3个月） (OMI)陈旧期 三个月后,转换为酒石酸美托洛尔50-100 Bid 或琥珀酸美托 洛尔95-190mg qd 使用期间注意监测心律、心率、血压及心电图， 听诊肺部。 剂量达标：190mg qd 剂量管理：190mg qd,2013 ACCF/AHA 急性ST 段抬高型MI指南关于BB 临床应用流程要点,注：本资料根据指南要点整理，仅供

5、参考，临床医生应根据病人具体情况个体化治疗 ！,STEMI 禁忌症：1.心衰 表现；2.低心排 证据（低血压低 灌注）；3.心源 性休克风险增加； 4.其他BB禁忌症 （ PR0.24s、 23度心脏阻滞、 急性哮喘或高气 道反应性疾病） 等,ACS稳定后 伴左室收缩功能异常：, STEMI:,必须使用，长期应用，最大耐受量！,最大耐受量：琥珀酸美托洛尔190mg qd NSTEACS: 必须使用，长期应用，最大耐受量！ 最大耐受量：琥珀酸美托洛尔190mg qd 伴左室收缩功能正常：, STEMI:,必须使用，至少应用3年，最大耐受量！,最大耐受量：琥珀酸美托洛尔190mg qd NSTEA

6、CS: 推荐使用！?（a类) NICE clinical guideline 172,BB在稳定性冠心病中应用现状 BB 的 SELECT 如何更规范，更安全使用,阻剂在稳定性冠心病患者的应用,冠心病出院后,减轻症状，改善缺血 ，减少心绞痛的发作和增加运动耐量,改善远期预后，预防猝死,1. 中华心血管病杂志, 2007, 35(3): 195-206,对于稳定性冠心病患者,应用BB治疗的目的是：,专家共识推荐倍阻剂在冠心病中的应用要点,所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用阻滞剂；伴陈旧性MI、HF或高血压者应优先使用，首选1受体阻滞剂，使静息心率降至55-60次/min,倍阻剂抗心绞痛

7、的目标剂量为：美托洛尔缓释片50-150mg每日一次,ST段抬高的MI急性期倍阻剂口服方法同稳定性冠心病,27,我国受体阻滞剂使用率和心率达标率均较低,上海、北京等7个城市心率达标现状调查：分析1262例冠心病患者处方BB和心率达标情况,714例 56.58%,548例 43.42%,Data from Laudon Survey,处方BB情况,总体心率达标情况,239例 18.94%,1023例 81.06%,BB在稳定性冠心病中应用现状 BB 的 SELECT 如何更规范，更安全使用,SELECT for Betaloc ZOK,Smooth （血药浓度最稳） Effect （疗效最肯定）

8、 Lipid （脂溶性最高） Evidence （证据最广） Completed （剂型最全） Treatment （治疗窗最合适）,Deroubaix X, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(2):61-70. 比索洛尔产品说明书,在降压药的选择上，目前医学界的共识是优先选用一天一次给药、具有持续24小时降压作用的长效降压药物。 从上图可以看出，相较比索洛尔，在服用倍他乐克24小时后血药浓度仍足以有效控制血压，可有效避免在服药后第二日清晨血压晨峰风险。,ZOK血药浓度最稳,ZOK血药浓度最稳,ZOK疗效最肯定,比索洛尔无大型冠心病相关循证证据

9、,1.Am Heart J.1988;116(1P12):338-347. 2.Am J Hypertens.2006;19(4):388-395. 3.Lancet.1981;2:823-827. 4.J Am Coll Cardiol.1985;5(6):1428-1437. 5.Eur Heart J.1985;6(3):190-198. 6.Eur Heart J.1985;6(3):199-226. 7.Eur Heart J.1987;8:1056-1064. 8.Lancet.2005;366(9497):1622-1632. 9.Lancet.1993;342:1441-144

10、6. 10.Am Heart J.2003;146(4):721-728.,比索洛尔未获FDA批准用于心绞痛治疗,IHS National Pharmacy pp 16-23,1 肺炎、支气管炎或呼吸系统感染 2 慢性阻塞性肺疾病 3 1例患者可以在同一系统类发生多种不良反应,不良反应安慰剂美托洛尔治疗1年的 缓释片 净差值 n=2001n=1990,-,-,注意事项,糖尿病报告的所有不良反应,高血糖反应120240.2% 低血糖反应2340.1% 糖尿病溃疡1 4 4 新发糖尿病43-0.1% 患者总数331350.3%,Wikstrand J et al, Postgraduate Med

11、 2002; pp 16-23 Deedwania et al, Am Heart J, 2005;149:159-67,1 所有糖尿病患者 2 所有使用胰岛素的患者 3 1例患者可以在同一系统类发生多种不良反应,不良反应安慰剂美托洛尔 治疗1年的 缓释片 净差值 n=2001n=1990,-,注意事项,心源性休克或低血压 病态窦房结综合征 严重心动过缓、II / III度房室传导阻滞（但分支或束支阻滞不是禁忌） 不稳定的、失代偿性心力衰竭患者（肺水肿、低灌注或低血压） 持续地或间歇地接受受体激动剂正变力性治疗的患者,禁忌症,本品不可给予心率0.24秒或收缩压100 mmHg的怀疑急性心肌梗死

12、的患者。 心力衰竭适应症患者，如果其平卧位收缩压在多次测量时均低于100 mmHg，在开始治疗前应对其是否适用本品进行重新评估。 伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者。 对本品中任何成份或其它受体阻滞剂过敏者。,禁忌症,新出现的LBBB，多提示左冠脉病变，不是BB禁忌症 AVB多提示右冠病变 2度1型AVB仍不是BB的禁忌症，但应注意观察 急性下壁，右室心梗时，应用BB应慎重,CAD合并缓慢心律失常,如何撤药？,突然撤除受体阻滞剂是危险的，特别是在高危病人，可能会使慢性心力衰竭病情恶化并增加心肌梗死和猝死的危险。因此，本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用二周时间，每次剂量减半，直至最后减至半片23.75mg片剂，停药前最后的剂量至少给4天。若出现症状，建议更缓慢地撤药。 若手术前要停用本品，必须至少在48小时前停药，除非有特殊情况，如甲状腺毒症和嗜铬细胞瘤。,如何撤药？,病情紧急，剂量不超过50mg/d，可以立即撤药 病情稳定，剂量超过100mg/d，避免突然撤药 需撤药时，逐渐减量至25mg/d，维持？再撤药,药物过量,12岁儿童给予美托洛尔450mg引起中度中毒 成人给予美托洛尔1.4g引起中度中毒（ ZOK56片） 给予美托洛尔2.5g引起重度中毒（ ZOK100片） 给予美托洛尔7.5g引起极重度中毒（ ZOK300片）,小结,对于稳定性冠心病患