2乡间大讲糖基层医生.pptx

1、第二部分 控制目标及降糖、降压、降脂、抗血小板治疗,2型糖尿病综合控制目标,综合控制策略,2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等 随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及其危害将显著增加 综合性治疗策略包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施,大型循证研究探索降糖策略的历程,DCCT研究,Kumamoto研究,ACCORD研究 ADVANCE研究（中国人占1/3) UKPDS10年随访,UKPDS流行病学研究 VADT研究 NICE-SUGAR研究,1993年,1995年,19

2、97年,2008年,2009年,UKPDS 33 34研究,国际上HbA1c控制目标,2型糖尿病综合控制目标,首要原则是个体化 空腹血糖控制目标由3.9-7.2mmol/L 改为4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风险 循证医学研究中把收缩压控制到130mmHg 时，没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为140mmHg 二级预防中LDL-C 目标定为 1.8mmol/L，与国际多数指南一致,制定控制目标的首要原则是个体化,合理控制目标（HbA1c7%） 适合大多数非妊娠成年患者 更严格（如6.5%）的目标 病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合

3、并心血管疾病，且不发生低血糖的患者 更宽松的目标（如8.0%） 有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症、严重合并症、病程较长，难以达到常规目标者 避免出现急性高血糖症状或与其相关的并发症,2型糖尿病高血糖治疗路径,生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终 如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗 随着病程的进展，常常需要多种药物联合治疗 HbA1c 7% 作为启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准,降糖治疗路径制定的依据,有效性、安全性和卫生经济学 使用时间长、经过大型临床试验和其他循证医学研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用

4、的位置上,高血糖治疗路径,口服降糖药物分类,二甲双胍,肾功能不全：血肌酐水平男性132.6ummol/L， 女性123.8umol/L 或 eGFR45ml/min,二甲双胍,二甲双胍,二甲双胍是药物治疗的首选 若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中,常用药物剂型剂量,二甲双胍降低中国新诊断T2DM患者HbA1c1.8%，且不受BMI影响,自基线至16周的校正后的 HbA1c变化(LOCF)(%),方差分析显示，三组间HbA1c降幅没有统计学差异，P=0.664,平均剂量/ 患者/天(SD),1405.0(400.5) 1421.7(337.1) 1446.5(386.6),Lin

5、ong Ji, PloS one. 2013;8(2):e56703,与格列吡嗪比较，二甲双胍治疗降低中国T2DM患者CVD发生风险,Hong J, et al. Diabetes Care. 2013;36:1304,校正基线糖尿病病程、CAD病程、年龄、性别、吸烟史后，二甲双胍组患者心血管事件复合终点发生风险显著低于格列吡嗪组患者,磺脲类,常用药物剂型剂量,格列奈类,需在餐前即刻服用 可以在肾功能不全的患者中使用,常用药物剂型剂量,噻唑烷二酮类,常用药物剂型剂量,-糖苷酶抑制剂,合用-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,常用

6、药物剂型剂量,P=0.6320,基线至研究结束的HbA1c降幅(%),主要终点：达到非劣效,P=0.8999,Yang WY,et al.The Lancet Diabetes 4(7):464-467.,通过增加注射次数，门冬胰岛素30可使77%的患者治疗达标,门冬胰岛素30从每日1次到BID，TID, 并不增加重度低血糖风险。,Garber et al. Diabetes Obes Metab. 2006;8:58-66.,门冬胰岛素30可每日1次起始治疗，逐步强化为1日2次到3次,41%once daily,70%BID,门冬胰岛素30每日2次与每日3次注射比较,Yang wenying

7、, et al. Diabetes Care 2008;31: 852-856,门冬胰岛素30每日3次 皮下注射,门冬胰岛素30每日2次 皮下注射,随机,筛选,随机入组后，两组均停用所有口服降糖药 治疗目标：餐前血糖 4.4 - 6.1 mmol/L,主要纳入标准： 2型糖尿病，18 且 75 岁 空腹血糖 7.8 mmol/L HbA1c8% 既往没有使用过胰岛素 目前使用一种或以上OA持续超过6个月,HbA1c (%),治疗时间 (周),基线 Tid 组: 9.6% Bid 组: 9.5%,终点 Bid组: 7.0% Tid组: 6.7%,HbA1c 下降值 Tid 组: 2.82% (p

8、 0.001) Bid 组: 2.52% (p 0.001),门冬胰岛素30每日2次注射 门冬胰岛素30每日3次注射,Yang wenying, et al. Diabetes Care 2008;31: 852-856,HbA1c随时间的改变情况,门冬胰岛素30每日3次强化治疗较每日2次降糖疗效更显著，且不增加低血糖发生率,WenYing Yang, et al. Diabetes Care. 2008;31:852-6.,小剂量门冬胰岛素30每天一次与甘精胰岛素的疗效相近,Wenying Yang, et al. Curr Med Res Opin 2013 Sep 3. Epub ahe

9、ad of print,胰岛素剂量（起始） (0.12U/Kg/d) 结束时：门冬胰岛素30 - 17.8U (0.25U/Kg/d) 甘精胰岛素 - 18.2U (0.25U/Kg/d) 空腹血糖目标：5.0-6.1mmol/L,HbA1C 7.0% 门冬胰岛素30: 29.1% 甘精胰岛素 : 30%,新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径,胰岛素的强化治疗方案,短期胰岛素强化治疗,时间：2周-3个月 目标：FPG 4.4-7.0mmol/L，PPG10mmol/L，暂不以HbA1c作为目标 后续治疗方案由专科医生决定 达标且临床缓解者可定期随访 血糖再次升高即（空腹血糖7.0 mmo

10、l/L 或餐后2 h 血糖 10.0 mmol/L）重新起始药物治疗,新诊断2型糖尿病患者胰岛素短期强化治疗带来的获益,Weng JP, et al. Lancet, 2008; 371: 1753-1760.,胰岛素短期强化治疗带来糖尿病缓解,Weng JP, et al. Lancet, 2008; 371: 1753-1760.,胰岛素注射装置,胰岛素注射器 胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置） 胰岛素泵,胰岛素注射技术教育内容,胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术 是保证胰岛素治疗效果的重要环节,降压、调脂、抗血小板治疗,糖尿病患者的心血管病风险增加2-4倍,Emerging

11、 Risk Factors Collaboration. Lancet 2010; 375: 2215,每年进行风险因素评估,心血管病现病史及既往史 年龄 心血管风险因素（吸烟、血脂紊乱、高血压和家族史，肥胖特别是腹型肥胖） 肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等） 房颤,降压治疗,生活方式干预是控制高血压的重要手段 健康教育 合理饮食 规律运动 戒烟限盐 控制体重 限制饮酒 心理平衡,降压治疗,120/80mmHg启动生活方式干预 140/80mmHg考虑启动药物治疗 160mmHg必须启动药物治疗 降压获益主要与血压控制本身相关 首选ACEI或ARB 通常需要多种药物联合治疗，推荐以ACEI或AR

12、B为基础的联合治疗方案,糖尿病患者的血脂监测,常见的血脂紊乱是甘油三酯升高及HDL-C 降低 每年至少监测一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C ） 接受调脂治疗者根据需要增加检测次数,降脂治疗,生活方式干预 减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取 增加n-3脂肪酸、粘性纤维、植物固醇/甾醇的摄入 减轻体重 增加体力活动,降脂治疗,调脂药物治疗时，应将降低LDL-C 作为首要目标 他汀类药物通过降低总胆固醇和LDL-C显著降低CVD和死亡风险 在他汀基础上使用降低甘油三酯和升高HDL-C药物，不能进一步降低糖尿病患者发生心脑血管病变和死亡的风险,他汀类药物使用及控制目标,有明确

13、的心血管疾病者 使用他汀类药物 LDL-c 控制目标2.6 mmol/L 或具有多个心血管疾病危险因素 考虑使用他汀类药物 LDL-c控制目标2.6 mmol/L 妊娠期间禁用他汀治疗,其他降脂药物,如果甘油三酯浓度超过5.7 mmol/L，可以先在生活方式干预的基础上使用降低甘油三酯的药物（贝特类、烟酸或鱼油）治疗，以减少发生急性胰腺炎的危险性 无法达到降脂目标或对他汀或贝特类药物无法耐受时，可考虑使用其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、普罗布考和多廿烷醇等）,抗血小板治疗,有心血管疾病史的糖尿病患者 常规使用阿司匹林作为二级预防措施 最佳剂量75 150 mg/d,阿司匹林用于一级预防,可服用高危心血管风险者（10年心血管风险10%） 大部分50岁的男性或60岁的女性合并1项危险因素者（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）