医学培训课件 全胃肠外营养

1、全胃肠外营养Total Parenteral Nutrition，TPN,1,定义,全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）： 即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质,2,3,4,世界上活得最长的“无肠人”今晨在上海去世 2016年06月03日 11:42 【新民晚报新民网】我国首例依靠人工全静脉营养维持生命的“无肠女”、迄今为止世界上存活时间最长的“无肠人”57岁的周绮思，在与病魔抗争30载，并为世界医学界在无肠生存领域改写了无数个不可能和创造出无数的第一之后，于今天凌晨3：07分划上了生命的句号。 1986年2月

2、14日正月初六凌晨1点多，已有7个月身孕的周绮思突然腹部莫名绞痛。到医院后，被认为是早产送进待产室，然而次日上午检查发现胎儿已不幸夭折，周绮思依然剧痛不止，于是被送往中山医院普外科急救。“她转来时已经是严重的腹膜炎休克。我们手术时发现因为耽误时间太久，肠子基本已经全部都坏死了，最终只能把坏死的部分都切掉，只剩下胃、十二指肠、半个结肠，中间的肠段全没了。”吴肇光教授回忆说。 周绮思从此成了“无肠女”。当时中山医院已经开展静脉营养临床技术，医疗团队大胆提出了采用全静脉营养支持来延续周绮思的生命。这个提议充满挑战，一个小肠全部切除的人长期靠静脉输液维持生活，国内尚无先例。况且国内静脉营养仅处于临床试

3、验阶段，国际上也很罕见。在得到华瑞制药公司支持的情况下，一种专门为周绮思配送的静脉营养液，通过将十二指肠与大肠接通、并在其胸部置导管连接静脉这一特殊“通路”，“无肠女”得以奇迹般地长期生存。 更令人稀奇的是，在周绮思32岁时鼓起勇气，决心孕育一个小生命时，中山医院的专家团队又一次充当了“第一个吃螃蟹的人”。医生们及时调整孕期的静脉营养成分，补充输液，陪伴周绮思一起度过了黄疸、贫血等危情。1992年4月8日，周绮思剖宫产下一个2020克的健全女婴。这是一个前所未有的纪录第一例靠全静脉营养液维持生命的孕妇产子了。2015年5月，这名当年的女婴蔡惟，全球首例靠人工静脉营养生存者孕育的孩子，于大学毕业

4、后喜结良缘。今年2月27日，蔡惟也生下一名健康的女宝宝。,TPN 输入途径,6,7,8,9,10,TPN 适应证,胃肠道梗阻,胃肠道吸收 功能障碍 短肠综合征： 广泛小肠切除 70%-80% 小肠疾病： 免疫系统疾病、 肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、 顽固性呕吐7天,重症胰腺炎 先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后， 若肠麻痹未消除、 无法完全耐受肠内营养， 则属肠外营养适应证。,1,2,3,高分解代谢状态： 大面积烧伤、 严重复合伤、 感染等。,4,严重营养不良 的肿瘤病人： 蛋白质-热量缺乏型营养 不良常伴胃肠功能障碍 ，无法耐受肠内营养。,5,11,应用TPN对治疗有益

5、,12,应用TPN对治疗有益,13,TPN 禁忌证,.,胃肠道功能正常，适应肠内营养,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,肠外营养并发症危险性大于益处者,1,2,3,4,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,14,短期肠外营养小于5天者,5,6,需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。,营养支持应用流程图,15,微量元素,脂溶性维生素,水溶性维生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,TPN 营 养 配 方,糖,TPN的组成-碳水化合物,葡萄糖： 首选和主要能量来源14kJ或 4kcal/g PN中供能超过50（一般为50-60%） 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源

6、性胰岛素。一般用量为8一l0g糖加1U胰岛素 高浓度（25，50），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入 利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多，影响呼吸,17,TPN的组成-脂肪乳,高能物质，每克氧化产热9.3kcal，2030的非蛋白热量，应激状态可达50； 颗粒直径0.6m，几乎无渗透压并发症； 肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；,18,TPN的组成-脂肪乳,脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。 鱼油（-3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。 一般主张采用双能源系统。,19,

7、评价脂肪乳的主要指标, 乳糜微粒的大小、均匀度 影响脂肪乳的清除和代谢 磷脂/甘油三酯比例 影响甘油三酯和脂蛋白的代谢 过氧化值 评价油脂新鲜度的指标 渗透压 评价血管耐受性指标,20,LCT （甘油三酯的碳原子数8-12） 提供EFA（必需脂肪酸） 但代谢过程需要借助肉毒碱才能进入线粒体氧化，而在应激时，特别是感染时，肉毒碱产生不足，可能引起免疫封闭 半衰期33分钟,MCT 分子量小（甘油三酯的碳原子数8-12） 水溶性高，水解性比 LCT更快而且完全 不在脂肪组织中贮存，也较少发生肝的脂肪侵润 穿过线粒体时较少依赖肉毒碱，在所有组织中较LCT氧化更快更完全 半衰期17分钟,比较,21,20

8、,MCT/LCT的理化特性,MCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发生过氧化反应 成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂 对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两者重量1：1）,22,渗透压,生理渗透压值 280-310mOsm/L Intralipid 10% 300mOsm/L Intralipid 20% 350mOsm/L Intralipid 30% 310mOsm/L 力能 20% 273mOsm/L - 输注时病人耐受性更好，避免静脉炎的发生,23,肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪,1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A） 2.

9、但对于有高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。（D） 3.重度甘油三酯血症（4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。（D） 2009年中华医学会出版,24,肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪,4. 脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。（D） 5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。（C） 2009年中华医学会出版,25

10、,TPN的组成-氨基酸,是肠外营养的唯一氮源。 成人在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d） TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d 热量与氮之比为100150:1 ，此时氨基酸利用最佳。,26,TPN的组成-谷氨酰胺,在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 水溶性差，目前应用二肽物质 （丙氨酰谷氨酰胺）,渗透压:921mOsmol/L pH: 5.46.0,27,TPN 组成 水、电解质和微量元素, 是组织和体液的重要成分 维持机体内环境的稳定和营养代谢 神经

11、肌肉的应激性 维护各种酶的活性 水份占成人体重的5070，一般成人每日生理需要量为3040ml/kg/d,28,TPN 组成 维生素, 1.水溶性、脂溶性。 2.机体无水溶性维生素储备。 3.短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。,29,外科病人能量和蛋白质需要量,临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007,30,TPN的组成-微量元素,安达美,别忘记,31,TPN组成,全营养混合液（Total Nutrients Administration） 三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入 *各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件 *避免

12、了单一营养液输入的一些副作用 *高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注避免了脂肪乳剂输入过快的副反应,32,TPN组成,33,肠内及肠外营养临床诊疗指南,常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。,谷氨酰胺二肽： 常规用量为2025gd(含谷氨酰胺1015g),建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注,34,肠内及肠外营养临床诊疗指南,RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重病人的死

13、亡率和住院费用，但应需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意义不大。,2009年中华医学会,35,TPN的监测,36,营养不良评价,技术性并发症原因,空气栓塞插管时深吸气或导管脱出 导管折断、大血管损伤操作不熟练或导管材料质量不高（太硬） 败血症导管或TPN液污染 血、气胸及神经损伤穿刺不当，误人胸膜腔,39,代谢性并发症原因,低血糖外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。 高血糖、高渗性非酮性昏迷输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够。 肝功能损害葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源）,40,代谢性并发症原因,电解质紊乱，微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足 必需

14、脂肪酸缺乏采用单能源，未补充脂肪乳剂 血清氨基酸谱不平衡应用特殊氨基酸制剂 肠屏障功能减退肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏,41,胆汁淤积及肝酶谱升高,葡萄糖超负荷 体内谷氨酰胺大量消耗 肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位 .,原 因,42,pH值 当pH值小于50时，脂肪微粒将发生聚集、变色，这是由于pH值下降减小了颗粒表面的正电位从而影响了脂肪乳剂的稳定性。 电解质及微量元素 当Na +100mmolL、K +50 mmolL时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；当Ca2+ 17 mmolL、Mg2+ 34 mmolL时可引起脂肪乳立即产生沉淀。,TPN的稳定性-影响因素,葡萄糖浓度,TPN中含葡萄糖525时，脂肪乳剂至少在24小时内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不受破坏。而葡萄糖浓度达50时，几乎所有脂肪颗粒均凝聚，一部分颗粒表层受破坏。且颗粒闯的空隙消失。 因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提供足够的非蛋白热卡。又必须在适合的浓度范围0-23%，最好是15%,44,能量计算,45,能量计算,46,TPN 每日推荐量,临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学