内科学_各论_疾病：狼疮肾炎_课件模板

1、内科学各论疾病部分 狼疮肾炎 内容课件模板,内科学疾病部分：狼疮肾炎,别名：,狼疮性肾炎,系统性红斑狼疮性肾炎。,内科学疾病部分：狼疮肾炎,身体部位：,全身。,内科学疾病部分：狼疮肾炎,科室：,中医科风湿科。,内科学疾病部分：狼疮肾炎,简介：,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosis，SLE）为一病因未明的以多系统损害伴多种自身抗体形成为特征的自身免疫性疾病。患者体内可产生针对自身细胞核、胞质及胞膜抗原的抗体。临床常表现为发热、面部红斑、多形性皮疹、光过敏、多发性口腔溃疡、关节炎、多发性,内科学疾病部分：狼疮肾炎,简介：,浆膜炎、血管炎、肾炎及中枢神经系统症状等

2、。病情变异大，常因某系统或某器官病变较为突出，而易误诊或漏诊。以肾脏损害为主要表现者，称为系统性红斑狼疮性肾炎。,内科学疾病部分：狼疮肾炎,病因：,狼疮肾炎原因_由什么原因引起狼疮肾炎 （一）发病原因 SLE及狼疮肾炎（LN）的病因尚未完全明确。主要认为是由多因素所致，如遗传、病毒感染、免疫异常、阳光或紫外线的照射、某些药物诱发及雌激素等引起的自身免疫炎性疾病。其引发的肾脏病变（即LN）为典型的自身免疫复合物肾炎。,内科学疾病部分：狼疮肾炎,病因：,1.免疫遗传缺陷 SLE的发生与遗传因素有关，家族发病率高达3%12%，有明显家族聚集倾向。在对SLE患者的HLA系进行了广泛研究后发现了与SLE

3、密切相关的基因主要在HLA的某些基因位点上，尤其是HLA DR区，HLA表现型呈多型性。研究证实在人群中具有单倍体型HLA B,内科学疾病部分：狼疮肾炎,病因：,8/DR2者，较易产生细胞及体液的超敏免疫反应；这可能是由于T及B淋巴细胞及抗原呈细胞上HLA编码的多态所致，表现为T抑制细胞功能低下，自身抗体及球蛋白增高。 现在有人认为SLE易感基因为T细胞抗原受体不同结构的基因。近来研究发现T细胞B链的一些多肽结构与HLA DR在同一个,内科学疾病部分：狼疮肾炎,病因：,体中同时出现，提高了SLE发病的可能性。另外，SLE还存在多种补体缺陷，如C2、C1q、C1r、C1s、C4、C5、C8和Bf

4、、TNF、C1酯酶抑制因子缺乏等。这些补体成分或遗传基因缺陷，均可影响到补体传统激活途径，增加机体对感染等激发因子的敏感性而与SLE易感性相关。 2.,内科学疾病部分：狼疮肾炎,病因：,外界环境因素 诱发或加重SLE的外界因素众多，其中慢性感染、药物、物理因素、情绪刺激、生活环境等都较为重要。 （1）慢性感染：常见者为慢性病毒感染，在电子显微镜下发现SLE病人组织中有管网状包涵体，与副黏病毒的核蛋白及核心的管状结构相似，但进一步研究认为这是一种细胞损害的非特,内科学疾病部分：狼疮肾炎,病因：,异性表现。也有人从SLE患者肾小球内皮细胞浆、血管内皮细胞、皮损中都发现类似包涵体的物质。但从含包涵体

5、样物质的组织还未能分离出病毒，故这些物质与病毒感染关系有待证实。在SLE病人中，存在多种高滴度的抗病毒抗体，例如抗麻疹、抗风疹、抗副流感、抗EB病毒、抗流行性腮腺炎、抗黏病毒等抗,内科学疾病部分：狼疮肾炎,病因：,体。在患者血清中还有ds-DNA、dsRNA和RNA-DNA等反转录病毒的抗体。也有人提出SLE的发病与C型RNA病毒有密切关系。总的来讲，不少迹象说明病毒感染可能是SLE的病因之一，但尚未证实病毒感染与SLE病人的免疫调节异常及发生自身免疫有关。此外，也有人认为SLE的发病与结,内科学疾病部分：狼疮肾炎,病因：,核或链球菌感染有关。 （2）药物：多种药物与SLE发病有关，但致病机制

6、各不相同。 诱发SLE症状的药物有青霉素、磺胺类、保泰松、金制剂等。这类药物进入体内，先引起变态反应，然后激发狼疮素质或使潜在的SLE患者发病，或使患有SLE者病情加重，停药不能阻止病情发展。 ,内科学疾病部分：狼疮肾炎,病因：,引发狼疮样综合征的药物有肼屈嗪、普鲁卡因胺、氯丙嗪、苯妥英钠、异烟肼、丙基及甲硫氧嘧啶等。这类药物长时间大剂量使用后，患者可出现SLE的临床症状和实验室改变，但发病机制尚未清楚。有人认为氯丙嗪在紫外线照射后与可溶性核蛋白结合增强其免疫性，肼屈嗪与可溶性蛋白结合，在体内能增强自身组,内科学疾病部分：狼疮肾炎,病因：,织成分的免疫原性。此类患者在停药后症状能自行消退或残留

7、少数症状不退。随着新药品的不断出现，也有人认为药物可作为外源性载体，与宿主组织决定簇结合，诱发自身抗体产生。因此，临床使用药物时应注意药物性狼疮的发生。 （3）物理因素：约1/3 SLE患者对日光过敏，紫外线能诱发皮损或使,内科学疾病部分：狼疮肾炎,病因：,原有皮损加剧，少数病例且可诱发或加重系统性病变。正常人皮肤组织中双链DNA经紫外线照射后可发生二聚化，形成胸腺嘧啶二聚体，而去除紫外线照射后，可修复解聚。SLE患者有修复二聚化DNA的缺陷，过多的胸腺嘧啶二聚体则可能成为致病性抗原。也有人认为紫外线照射可使皮肤细胞受损，抗核因子得,内科学疾病部分：狼疮肾炎,病因：,以进入细胞内，与胞核发生作

8、用，产生皮肤损害。另外，X线照射、寒冷、强烈电光照射也可诱发或加重SLE病情。 （4）饮食：含有补骨脂素的食物，如芹菜、无花果、欧洲防风等，具有增强SLE患者光敏感的潜在作用；含有联胺基因的蘑菇、烟熏食物、食物染料及烟草等可诱发药物性狼疮；含有L-刀,内科学疾病部分：狼疮肾炎,病因：,豆素的苜蓿类的种子、新芽及其他豆荚类等也可诱发狼疮。限制热量及脂肪酸的摄入量可降低鼠狼疮的严重程度，推测此举可能对SLE患者有益。 （5）其他：石棉、硅石、氯化乙烯及含有反应性芳香族胺的染发剂可能与SLE发病有关。严重的生理、心理压力皆可诱导SLE的突然发作。 3.内分泌,内科学疾病部分：狼疮肾炎,病因：,因素

9、SLE主要累及女性，育龄期女性的患病率比同龄男性高913倍，但青春期前和绝经期后女性患病率仅略高于男性。故认为雌激素与SLE发生有关。无论男性或女性SLE患者，其16-羟化雌酮和雌三醇水平均显着增高。女性避孕药有时也可诱发狼疮样综合征。人体及动物试验研究均证明，雌激素可,内科学疾病部分：狼疮肾炎,病因：,增加B细胞产生针对DNA的抗体，而雄激素可抑制此种反应，近来发现SLE患者血清中泌乳素升高，导致性激素的继发性变化，此有待进一步研究证实。 （二）发病机制 近年来对LN发病机制的研究虽有很大发展，但到目前为止对这一多因素、多方面的复杂机制尚未十分清楚。 1.目前公认L,内科学疾病部分：狼疮肾炎

10、,病因：,N是典型的自身免疫复合物肾炎 其证据为： （1）血浆中球蛋白、球蛋白及IgG增高。 （2）体内有大量的自身抗体，包括核内的抗单、双链DNA、抗SM、抗RNP、抗核蛋白等；胞质内的抗La、Ro等；细胞的抗淋巴细胞、抗血小板、抗内皮细胞等以及细胞外基质的某些成分蛋白如基底膜,内科学疾病部分：狼疮肾炎,病因：,上的IV型胶原等。其中DNA-抗DNA抗体是引起肾脏损害的主要免疫复合物之一。 （3）患者循环中免疫复合物阳性。免疫荧光检查证实肾组织有DNA-抗DNA免疫复合物沉积。 （4）存在低补体血症。 （5）组织学改变呈免疫反应特征，包括淋巴细胞及浆细胞浸润。 （6）使用,内科学疾病部分：狼

11、疮肾炎,病因：,皮质激素及细胞毒药物治疗有效。 2.免疫复合物的形成与沉着是LN引起肾损害的主要机制 （1）循环免疫复合物在肾脏沉积：一些外来抗原（如病毒）和内源性抗原（如DNA、免疫球蛋白、淋巴细胞表面抗原等）作用于免疫调节功能异常的患者，使B淋巴细胞高度活跃增殖，产生大量自身抗体，并,内科学疾病部分：狼疮肾炎,病因：,与相应抗原结合形成免疫复合物沉积于肾脏，并引起肾小球损伤，这是主要发病机制。该过程受到循环免疫复合物大小、电荷性、亲和性及肾小球系膜对其清除能力，局部的血流动力学等影响。该形式主要导致系膜增殖及毛细胞血管内皮增殖型病理改变。 （2）种植抗原：核抗原或其他抗原预先在肾小球上皮下

12、,内科学疾病部分：狼疮肾炎,病因：,结合，形成所谓种植抗原，再与相应循环中抗体相结合，形成原位免疫复合物。 （3）原位免疫复合物形成：循环抗体和。,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症状及病史：,狼疮肾炎症状_狼疮肾炎有什么症状 SLE女性多见，男女之比为113，但男女患者有同样高的肾脏受累率，平均发病年龄为2729岁，85%的患者年龄在55岁以下。SLE是一种全身性疾病，可累及多个系统和脏器，临床表现呈多样性。约70%的患者有肾脏损害的临床表现，结合肾活检组织,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症状及病史：,免疫荧光和电子显微镜检查，则SLE 100%有肾脏累及。常因感染、受凉、日光照射、酗酒、应激、过度劳

13、累或精神紧张等因素导致疾病发作或加重，也可因激素应用不当、减量过快或骤然停药而引起复发。每一次复发，都会使受累的脏器损害更为加重，甚至出现功能衰竭。 1.SLE的肾外表现,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症状及病史：,（1）一般症状：大多数患者可出现全身乏力、体重下降、消瘦的表现，90%的患者有发热，其中65%作为首发症状。热型不定，可为间歇热、弛张热、稽留热或慢性低热。40%可超过39，应注意是否因感染所致，特别是应用大剂量激素治疗的患者。 （2）皮肤黏膜损害：SLE的皮肤黏膜损害多种,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症状及病史：,多样，发生率在80%以上。50%的病人可出现蝶形红斑，为鼻梁和双颧颊部呈

14、蝶形分布的水肿性红斑（鼻唇沟处无皮损），可有毛细血管扩张和鳞屑，渗出严重时可有水疱和痂皮。红斑消退后一般不留瘢痕。20%30%的患者可出现盘状红斑，多位于暴露部位的皮肤，为环形、圆形或椭圆形的红色隆起斑片，,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症状及病史：,表面可覆有鳞屑及角质栓，皮损消退后常留有瘢痕。 蝶形红斑和盘状红斑均为SLE的特征性皮损，日光或紫外线照射会加重。35%58%的SLE患者可有光过敏。50%71%的患者可出现脱发，是SLE活动的敏感指标之一。约50%的患者可出现血管性皮肤病变，为小血管及毛细血管炎症或痉挛,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症状及病史：,所致。包括网状青斑、血管炎性皮肤损害、

15、雷诺现象、甲周红斑、荨麻疹样皮损、冻疮样狼疮样皮损及毛细血管扩张等。7%14%的患者可出现黏膜糜烂或无痛性溃疡。 （3）关节和肌肉病变：约95%的患者可出现关节疼痛和关节炎，常见于四肢小关节。5%10%的患者有无菌性股骨头坏死，多因长,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症状及病史：,期、大量、不规则使用激素所致。半数患者有肌痛和肌病，甚至出现明显的肌无力症状或肌肉萎缩。关节肌肉病变常与病情活动有关。 （4）肺和胸膜病变：28%50%患者可出现胸膜炎、胸膜腔积液。积液多为黄色渗出液，以单核细胞为主，需与结核性胸膜炎鉴别。有认为，胸腔积液ANA1160,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症状及病史：,或胸腔积液/

16、血清滴度1，或SM抗体阳性，有助于SLE胸腔积液的诊断。2.7%10.1%有急性狼疮性肺炎，死亡率较高，主要死因是呼吸衰竭和肺栓塞。急性狼疮性肺炎缺氧症状较重，X线表现为双肺弥漫性斑点状阴影，以下肺野偏多，阴影变化大，大剂量激素治疗效果明显。 （5）心血管系,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症状及病史：,统表现：50%55%的SLE患者可合并有心脏病变，包括心包炎、心肌炎、心瓣膜病变、心律失常和高血压。 （6）血液系统病变：50%75%的患者出现正色素正细胞性贫血。可为自身免疫性溶血性贫血，部分与SLE的炎症、肾功能不全、失血、饮食失调、药物作用等有关。50%60%的患,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症

17、状及病史：,者可出现白细胞减少，多在4.0109/L以下。淋巴细胞减少症（1.5109/L）更多见于疾病活动期。20%50%的患者可并发轻度的血小板减少，多在（50150）109/L，5%10%的患者可少于50.0109/L以下，是SLE病情活动的常见临床表现。此外，25%的,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症状及病史：,SLE患者存在多种狼疮抗凝物质，如抗、凝血因子等，导致凝血功能异常。 （7）胃肠道症状：25%50%的患者可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。30%的患者可有肝肿大和肝功能异常，少数有脾大。 （8）精神神经系统表现：50%60%可出现神经精神病变，临,内科学疾病部分：狼疮肾炎,

18、症状及病史：,床表现复杂多样。症状包括精神异常（如抑郁、躁狂、智能缺陷、精神错乱等）、癫痫、偏瘫、偏头痛、舞蹈病、外周神经炎及视网膜病变等。多数与狼疮病情活动有关，预后差，是SLE的重要死亡原因。 （9）其他：月经不规则、痛经，经量过多或过少。部分患者可有无痛性淋巴结肿大、腮腺肿大、结膜炎,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症状及病史：,等。 2.SLE的肾脏表现 患者出现肾脏损害时称为狼疮肾炎（LN）。大约70%的SLE有肾脏损害的临床表现。狼疮肾炎（LN）起病可隐袭也可急骤，症状可轻可重。狼疮性肾炎累及的症状几乎包括肾小球、肾小管间质和肾血管损害的一系列症状，水肿很常见，1/6的患者在确诊时有肾功

19、能不同程,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症状及病史：,度的下降。按其临床症状可分以下几型： （1）轻型：即无症状性血尿和（或）蛋白尿型，本型占30%50%，临床较常见。临床表现为轻中度蛋白尿和（或）血尿，而无水肿、高血压等，尿蛋白小于1g/d，肾功能正常。病理多为系膜增生型或局灶节段型狼疮性肾炎，预后良好。 （2）急性肾,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症状及病史：,炎综合征型：较少见，临床表现如链球菌感染后急性肾炎，起病急，有一定程度血尿、蛋白尿、管型尿。可有水肿、高血压，偶可发生急性肾衰。 （3）急进性肾炎综合征型：较少见，临床上酷似急进性肾小球肾炎。起病急骤，发展迅速，出现少尿甚至无尿，常有血尿、

20、蛋白尿、管型尿，可有水肿，常无高血压,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症状及病史：,或仅有轻度高血压，贫血和低蛋白血症。肾功能在短期内迅速恶化，数周或数月则发展至尿毒症。病理改变常为严重的弥漫增生型、新月体肾炎或有伴严重的血管炎。 （4）肾病综合征型：最常见，约占60%病人起病呈肾病综合征表现。即大量蛋白尿（3.5g/d）、低蛋白血症，可有明显水肿，但不一,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症状及病史：,定有血胆固醇升高。狼疮性肾炎的肾病综合征常有两种情况，一种单纯有肾病综合征的表现，血尿无或少，无高血压或仅有轻度高血压，此类型病变发展缓慢，肾功能在长时间保持稳定，病理多为膜型狼疮性肾炎。另一种除肾病综合征

21、的症状外，伴有血尿、高血压和肾功能损害，如不及时治疗，多数可于23年内发,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症状及病史：,展至尿毒症，病理常为弥漫增生型狼疮性肾炎。 （5）慢性肾炎综合征型：表现为持续性蛋白尿、血尿、管型尿和不同程度的水肿、高血压、贫血及肾功能不全。病程长，迁延不愈发展至尿毒症。病理常为弥漫增生型狼疮性肾炎。 （6）肾小管综合征型：少见，表现为慢性间质、小管损害，可出现夜尿增,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症状及病史：,多、尿比重降低、高血压、尿酶增高、电解质酸碱平衡紊乱等。以远端肾小管损害多见，可出现完全性或不完全性肾小管酸中毒。此型常与其他类型合并存在。 临床“寂静”型：没有肾脏损害的

22、任何症状、体征，尿液检查阴性，但肾脏病理显示有狼疮性肾炎。狼疮性肾炎的终末期，可发生尿毒症，此时患者的狼,内科学疾病部分：狼疮肾炎,症状及病史：,疮活动表现可不明显。 （7）抗磷脂抗体型：抗磷脂抗体阳性，临床上主要表现为大、小动静脉血栓及栓塞，血。,内科学疾病部分：狼疮肾炎,诊断：,狼疮肾炎鉴别诊断_如何诊断狼疮肾炎 诊断 LN 的诊断依据主要是SLE的明确诊断，典型的SLE诊断并不困难，常有多系统、多器官受累。但不典型或早期的SLE，易漏诊或误诊为其他疾病。 目前，SLE的诊断标准多采用1982年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准，11项标准,内科学疾病部分：狼疮肾炎,诊断：,中符合4项或以

23、上即可诊断。其敏感性和特异性都较高，分别为93.1%和96.4%。 该标准对一些早期、轻型或不典型的病例易漏诊，为了提高SLE诊断的敏感性，国内1982年也提出了一个诊断标准，即在美国标准的基础上增加了皮肤LBT检查和血清补体实验，血清补体如低于正常者有助于诊断,内科学疾病部分：狼疮肾炎,诊断：,SLE。其敏感性达97.5%，特异性为93.6%。 对狼疮性肾炎的诊断要注意两点。第一，凡诊断为SLE者，要注意有无肾脏病变存在，有条件者应行肾活检病理检查。第二，由于约6%的SLE患者，以肾脏损害为最先出现和唯一的临床表现，故凡有肾小球疾病表现者，均应注意是否为SLE所致。,内科学疾病部分：狼疮肾炎

24、,诊断：,根据详细的病史询问、体格检查、实验室检查、病理学检查，对比SLE的诊断标准，常能作出正确诊断。 此外，尚应对SLE的临床活动性作出评估。 1.1988年Liang等提出了24项用于判断SLE病情活动的指标 按其重要性排列如下： （1）血管炎。 （2）高滴度的抗DN,内科学疾病部分：狼疮肾炎,诊断：,A抗体。 （3）胸膜炎。 （4）肌炎。 （5）皮疹。 （6）发热。 （7）血小板减少。 （8）白细胞降低。 （9）癫痫。 （10）管型尿。 （11）蛋白尿。 （12）低补体血症。 （13）脱发。 （14）精神异常。 （15）脑神,内科学疾病部分：狼疮肾炎,诊断：,经麻痹。 （16）脓尿。

25、（17）视力障碍。 （18）器质性脑病。 （19）血尿。 （20）心包炎。 （21）浆膜病变。 （22）关节炎。 （23）脑血管意外。 （24）狼疮性头痛。 但Liang等并未提出符合上述几项可判断为狼疮活动及活动,内科学疾病部分：狼疮肾炎,诊断：,度如何，而强调应该进行全面的综合评价。 2.1992年Bombardier等提出了SLE疾病活动指数（SLE Disease activity index，SLE DAI） 作为评分标准用于判断SLE病情活动： （1）癫痫发作。 （2）精神病变。 （3）器质性脑综,内科学疾病部分：狼疮肾炎,诊断：,合征。 （4）视力障碍。 （5）脑神经受损。 （6

26、）狼疮性头痛。 （7）脑血管意外。 （8）血管炎。 （9）关节炎。 （10）肌炎。 （11）管型尿。 （12）血尿。 （13）蛋白尿。 （14）脓尿。 （15）新皮疹。 （16）,内科学疾病部分：狼疮肾炎,诊断：,脱发。 （17）黏膜溃疡。 （18）胸膜炎。 （19）心包炎。 （20）低补体血症。 （21）抗ds-DNA抗体效价升高。 （22）发热。 （23）血小板减少（10109/L）。 （24）白细胞减少（3109/L）。 其中（1）（8）,内科学疾病部分：狼疮肾炎,诊断：,每项分别计8分；（9）（14）每项分别计4分；（15）（21）每项分别计2分；（22）（24）每项分别计1分，累计分

27、数即为SLE DAI。 鉴别 SLE与原发性肾小球疾病具有共同的免疫学基础，狼疮性肾炎既可作为SLE的首发表现，又可作为SLE的主要或唯一表现，故临床,内科学疾病部分：狼疮肾炎,诊断：,极易误诊为原发性肾小球疾病，特提出以下几项鉴别要点： 1.原发性肾小球疾病 不发热，除非合并感染。 2.肾炎伴肾外表现如关节痛、皮疹等，尤其是青年女性，应高度怀疑狼疮性肾炎。 3.确诊为原发性肾小球疾病之前，有条件者应常规行血清免疫学检查如ANA，抗ds-DNA抗体、,内科学疾病部分：狼疮肾炎,诊断：,抗Sm抗体等，以免误诊。 4.必要时行免疫病理检查（皮肤狼疮带试验和肾活检），亦有助于鉴别。,内科学疾病部分：

28、狼疮肾炎,并发症：,狼疮肾炎并发症_狼疮肾炎有哪些并发症 主要并发急慢性肾炎综合征，肾病综合征，肾小管综合征，并可合并较大肾血管血栓栓塞，肾毛细血管血栓性微血管病变，引起肾功能损害，特别是肾功能衰竭。,内科学疾病部分：狼疮肾炎,治疗：,狼疮肾炎治疗方法_如何治疗狼疮肾炎 西医治疗 对狼疮性肾炎的治疗，应根据临床表现、实验室检查和病理变化来决定治疗方案。一般认为，临床症状轻微，肾小球结构正常或轻微病变，轻度系膜增生者，可用抗疟药、阿司匹林（乙酰水杨酸）或NSAID等治疗，可同时加用小剂量激素口服。,内科学疾病部分：狼疮肾炎,治疗：,膜型狼疮性肾炎，多用激素加细胞毒药物治疗，但要注意本型治疗后蛋白

29、尿难以完全阴转，而病情发展多呈良性经过，因此，在治疗过程中，要防止治疗过度而冒药物毒副作用的危险。WHO 型和型（尤其是WHO 型）在临床上多表现为肾病综合征或急进性肾炎，甚至出现进行性肾功能衰竭，多主张激素加,内科学疾病部分：狼疮肾炎,治疗：,细胞毒性药物联合治疗。下面的治疗方法主要针对表现为肾病综合征的LN。 1.糖皮质激素 自1948年肾上腺皮质激素首次被用于治疗SLE后，糖皮质激素（简称激素）目前仍然是治疗LN的传统药物。一般选择标准疗程的泼尼松治疗，即首始治疗阶段，予泼尼松11.5mg/（kgd），每天,内科学疾病部分：狼疮肾炎,治疗：,晨顿服，8周后开始减量，每周减原用量的10%，

30、至小剂量0.5mg/（kgd）时，视情况维持一段时间后，继续减量至维持量（隔天晨0.4mg/kg）。 现认为如终生服药可以减轻复发。有学者认为对肾病综合征型LN，如首始治疗阶段激素剂量不足则往往无效，肾小球损害会持续发展而导,内科学疾病部分：狼疮肾炎,治疗：,致尿毒症。对表现为重症肾病综合征或伴有急进性肾功能衰竭者，可先予甲泼尼龙0.51.0g加入生理盐水中静脉滴注，冲击治疗3天，再改为标准疗程泼尼松口服治疗。在激素治疗首始阶段，可配合滋阴降火中药，以减少外源性大剂量激素的副作用，在激素撤减至小剂量以后，酌加补气温肾中药，以防止病情,内科学疾病部分：狼疮肾炎,治疗：,反跳和激素撤减综合征。 2

31、.细胞毒性药物 临床实践表明细胞毒性药物联合激素治疗较单纯应用激素治疗者疗效要好得多。常用的细胞毒性药物有： （1）环磷酰胺（CTX）：在众多的细胞毒性药物中，环磷酰胺（CTX）是最为广泛用于治疗LN的药物。狼疮性肾炎患者用激素加环磷酰胺（CTX,内科学疾病部分：狼疮肾炎,治疗：,）治疗，对保存肾功能、减少肾脏死亡率较单纯使用激素治疗疗效更明显。重复肾活检显示，使用激素加环磷酰胺（CTX）治疗的患者，其肾脏狼疮活动指数和慢性指数均低于单纯应用激素的患者。激素治疗失败的患者，如加用环磷酰胺（CTX）也能取得良效。近年来有资料显示，大剂量静脉环磷酰胺（CTX）,内科学疾病部分：狼疮肾炎,治疗：,冲

32、击治疗对肾脏的保护效果比口服为好，并且各种副作用反而更轻。静脉环磷酰胺（CTX）冲击疗法国外多采用每次0.751.0g/m2，每月1次，用6次后改为每3个月1次，共2年，同时口服小剂量泼尼松（0.5mg/kg）。 对于高度狼疮活动者，也可采用2周冲击的方法，即在标准激素治,内科学疾病部分：狼疮肾炎,治疗：,疗的同时，予以环磷酰胺（CTX）812mg/kg加入生理盐水中静脉点滴或静注，连续2天，每隔2周冲击1次，至累积总量为150mg/kg后，改为每3个月冲击1次，直至病情稳定12年后可考虑停止环磷酰胺（CTX）冲击治疗。美国NIH研究小组的研究结果显示，长疗程环磷酰胺（CTX）,内科学疾病部分

33、：狼疮肾炎,治疗：,治疗组（环磷酰胺0.51.0g/m2静脉滴注，每月1次，6次后改为每3个月1次，共2年）对保护肾功能、减少狼疮复发的效果明显好于短疗程环磷酰胺（CTX）治疗组（环磷酰胺0.51.0g/m2静脉滴注，每月1次，共6次）。 1998年Brodsky等报道静脉注射大剂量环磷酰胺,内科学疾病部分：狼疮肾炎,治疗：,（CTX） 50mg/（kgd），连续4天，配合重组人体粒细胞集落刺激因子（G-CSF），而不移植造血干细胞治疗SLE获得成功。不移植造血干细胞能恢复造血功能的理论依据是骨髓干细胞表达高水平的醛脱氢酶，可保护干细胞免受环磷酰胺（CTX）的细胞毒作用。此方法尚有待进一步的临

34、床,内科学疾病部分：狼疮肾炎,治疗：,观察。 环磷酰胺（CTX）进入体内代谢后约20%从肾脏排泄，因此，当患者Ccr30ml/min时，要适当减少用药剂量。另环磷酰胺（CTX）不能被透析完全清除，因此透析患者用量要减少，约为原量的75%。 （2）硫唑嘌呤：硫唑嘌呤（azathioprine，Aza）具有免疫,内科学疾病部分：狼疮肾炎,治疗：,抑制作用，其能直接抑制B细胞功能，耗竭T淋巴细胞，并能减少狼疮病人的免疫复合物在肾脏沉积，此外尚有非特异性抗炎作用。有资料显示，激素加口服硫唑嘌呤（Aza）治疗与激素加静脉环磷酰胺（CTX）治疗具有相同的疗效，而且不良反应更少。但对本药的研究报道相对较少，

35、有待进一步观察，另其对急,内科学疾病部分：狼疮肾炎,治疗：,性或严重SLE患者的疗效不及静脉环磷酰胺（CTX）。近年来多主张环磷酰胺（CTX）冲击治疗68次后改为口服硫唑嘌呤（Aza）治疗，待病情稳定后再考虑撤药。在常规免疫抑制药量22.5mg/（kgd）下长期应用硫唑嘌呤（Aza）的副作用少见。 3.环孢素 环孢素（cyc,内科学疾病部分：狼疮肾炎,治疗：,losporine A，CsA）目前越来越多用于SLE，特别是LN的治疗。1989年Favre等报道了26例LN患者每天使用环孢素（CsA）5mg/kg治疗2年后，疾病活动指数、淋巴细胞活化指数明显降低，组织学显示狼疮活动指数和慢性指数也

36、明显降低，尿蛋白明显减少，肾功能有轻度改善,内科学疾病部分：狼疮肾炎,治疗：,并且减少了激素用量。Balletta等（1992）对两组LN患者进行环孢素（CsA）3mg/（kgd）联合泼尼松与单独使用泼尼松治疗的对照研究，发现12个月后，尽管两组的Cer均无明显改善，但环孢素（CsA）治疗组尿蛋白从而2.7g/24h减少到0.3g/24h，而单用激素组,内科学疾病部分：狼疮肾炎,治疗：,尿蛋白从2.1g/24h增加至2.6g/24h。我院曾报道环孢素（CsA）与环磷酰胺（CTX）冲击疗法总体疗效相似，环孢素（CsA）能早期诱导LN临床缓解，减少激素和环磷酰胺（CTX）用量及其相应的副作用。我们也曾报告，在临床中对某些激素加环磷酰胺（CTX）治疗无效或因种种原因不,内科学疾病部分：狼疮肾炎,治疗：,能使用环磷酰胺（CTX）治疗的患者，采用环孢素（CsA）联合激素治疗成功。 Hussein等（1993）用环孢素（CsA）治疗5例女性LN，其中2例孕妇也获得良好疗效，并正常顺产婴儿良好，因此有认为环孢素（CsA）可代替环磷酰胺（CTX）用于孕妇狼疮的治疗。一般环孢素（CsA,内科学