内科学_各论_疾病：颈部淋巴结转移癌_课件模板

1、内科学各论疾病部分 颈部淋巴结转移癌 内容课件模板,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,身体部位：,颈部。,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,科室：,放疗、化疗科中医科肿瘤科。,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,简介：,颈部淋巴结转移癌（cervical lymph node metastatic carcinoma）约占颈部恶性肿瘤总数的3/4;在颈部肿块中，发病率仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病。原发癌灶绝大部分（85%）在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌的转移最为多见。锁骨上窝转移性肿瘤的原发癌,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,简介：,灶，多在胸腹部（包括肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等）；但胃

2、肠道、胰腺癌肿的颈部淋巴结转移，经胸导管多发生在左锁骨上窝。 必须注意，在不少头颈部恶性肿瘤（如鼻咽癌、甲状腺癌）患者中，颈侧区转移性肿瘤常是其首先出现的主要症状；相反，原发癌灶往往很小。患者自己并无感觉，甚至检查时也难发,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,简介：,现。因此，必须全面细致地进行检查，以明确诊断。,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,病因：,颈部淋巴结转移癌原因_由什么原因引起颈部淋巴结转移癌 （一）发病原因 颈淋巴转移癌与其解剖特点有着重要关系。颈深淋巴结位于颈深部包围筋膜 （investing fascia）和锥前筋膜（prevertebral fascia）间，共有10组，约

3、300余个。淋巴结周围绕有,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,病因：,颈动脉、神经、肌肉及颈部脏器等。 颈部淋巴是全身淋巴的总汇区，全身淋巴液均可经此处引流。如鼻咽部淋巴引流经咽后外侧淋巴结汇入颈内静脉上组淋巴结；口底部淋巴管进入颏下淋巴结，然后汇入颌下淋巴结及颈深淋巴结；胸腹腔管液汇入胸导管，然后引流至锁骨上淋巴结等。因此全身的癌肿一经侵犯淋,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,病因：,巴系统，均有可能转移至颈淋巴。肿癌转移至颈淋巴常通过3种途径： 1.从淋巴管转移，最常见。 2.循血行转移至淋巴结的被膜及小梁的血管中。 3.癌瘤（如涎腺及甲状腺癌瘤）直接侵犯附近的淋巴结。 为方便表述淋巴结分

4、布，1991年美国发表了颈淋巴结临床分区和亚区的划分（,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,病因：,图2），被各国医师广泛应用。 区：包括颏下区及颌下区淋巴结。 A：颏下区，无临床重要性。 B：颌下区，为口腔肿瘤转移所在。 区：颈内静脉淋巴结上区，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。 A：颈内静脉淋巴结，为,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,病因：,头颈肿瘤主要淋巴引流集中区域，是第1站前哨淋巴结。 B：位置在后上，被胸锁乳突肌覆盖，这部分淋巴结常常是鼻咽癌的转移处。外科颈清扫术后复发也常在此处。 区：颈内静脉淋巴结中区。从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉

5、交叉处，前后界与区同。 区：颈内静脉淋巴结下区。从肩,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,病因：,胛舌骨肌到锁骨上，前后界与区同。 区：包括枕后三角区淋巴结（或称副神经淋巴链）及锁骨上淋巴结。前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨。 A：脊副神经淋巴结 B：锁骨上淋巴结。 一般临床处理可以混合A和B，但深入讨论锁骨上淋巴结问题，应该分开,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,病因：,区：内脏周围淋巴结（或称前区），包括环甲膜淋巴结、气管周围（喉返神经）淋巴结、甲状腺周围淋巴结。有人把咽后淋巴结也归属这一区。该区两侧界为颈总动脉和颈内静脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。 区：上纵隔淋巴结。因

6、喉癌、食管癌及甲状腺癌可以转移至此，故有人建议将上纵隔淋,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,病因：,巴结列为区。 （二）发病机制 1.转移淋巴结与原发灶的关系 肿瘤的颈淋巴结转移通常首发在前哨淋巴结（或称第1站淋巴结），而且往往体积最大。其中95%为单侧（一般为同侧）淋巴结受累。但是软腭和韦氏环的肿瘤可向双侧颈淋巴结转移，特别是鼻咽癌这种倾向性更为明显。会厌癌有时原发,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,病因：,症状不明显，患者常以颈内静脉淋巴结上组（区）肿大就诊；口腔癌可转移至颌下和颏下淋巴结，而鼻咽、下咽和喉癌极少出现此处淋巴结转移；颈内静脉淋巴结上组及后组（B区）主要引流来自鼻咽、口咽的淋

7、巴液；颈后三角VA区的淋巴结转移主要来自鼻咽、少部分来自口咽和枕部皮肤肿瘤，而VB区主要为,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,病因：,锁骨上转移，应探寻胸腹腔器官原发灶；颈前淋巴结转移多见于喉癌（声门下型）、梨状窝癌、甲状腺癌、食管癌（上段）和气管肿瘤。一般情况下，头颈部肿瘤的淋巴结转移是按照淋巴引流方向进行的，但应该注意的是，2%10%的颈淋巴结转移为跳跃性转移。 （1）原发于头颈部的转移癌：大多为鳞状,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,病因：,细胞癌，尤其多见高分化及中等分化类型，主要来自口腔、鼻窦、喉及咽等处癌瘤。低分化癌主要来自鼻咽，少数亦可来自舌根及梨状窝。腺癌则以原发甲状腺较多，常

8、呈较典型的甲状腺乳头状腺癌结构，少数亦可来自涎腺或鼻腔等处。恶性淋巴瘤较少，原发多系咽扁桃体、腭扁桃体、舌根等咽淋巴环区，亦可为全身,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,病因：,性恶性淋巴瘤的颈部表现。恶性黑色素瘤多来自头颈部皮肤，尤其发际头皮，少数来自口腔、鼻腔黏膜或眼部。 （2）原发于胸、腹以及盆腔等处的转移癌：以腺癌居多，多来自乳腺、胃、结肠、直肠，少数来自前列腺、肝、胰、子宫、卵巢及肾脏等。鳞状细胞癌较少，大多来自食管、肺，小细胞癌则主要来自,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,病因：,肺。 （3）原发部位不明的转移癌：有两种情况：一为初诊时未能发现原发灶，经3月至数年后终于查见，此类病例

9、约占1/3;另为始终未能发现，甚至尸检亦未能找到原发灶。此类转移癌多数为鳞状细胞癌，少数为低分化癌、腺癌、恶性黑色素瘤及其他类型癌。 3.肿瘤分化程度与原发灶的关系 除,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,病因：,韦氏环的肿瘤以低分化或未分化癌外，其他部位的头颈部肿瘤均以分化较好的癌多见。我国是鼻咽癌高发地区，初诊时以颈部肿块为主诉的占鼻咽癌患者的45%55%，而确诊时实际淋巴结转移率可达70%以上。80%85%的鼻咽癌为低分化癌。因此，对于上颈部转移性低分化癌（特别是淋巴滤泡癌）应首,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,病因：,先仔细检查鼻咽部，并行鼻咽活检。有报道，镜检加活检发现原发肿瘤位于鼻

10、咽和下咽占20%40%，也有报道，原发肿瘤位于扁桃腺和舌根约占82%。,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,症状及病史：,颈部淋巴结转移癌症状_颈部淋巴结转移癌有什么症状 1.症状与体征 主要表现为颈侧区或锁骨上窝出现坚硬如石的肿大淋巴结。初起常为单发、无痛，可被推动；以后很快出现多个淋巴结，并侵及周围组织。此时，肿块呈结节状、固定，有局部或放射性疼痛。晚期肿块可发生坏死，以致溃破、感染、出血,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,症状及病史：,外观呈菜花样，分泌物带有恶臭。 转移癌的原发部位不同，其症状及体征又各有特点。 （1）原发于头颈部的转移癌：多分布于颈内静脉区淋巴结，表现为沿胸锁乳突肌周围

11、淋巴结肿大如图3所示，鳞状细胞转移癌一般甚硬；但少数可因组织坏死、液化而呈囊性，单个或数个，进行性增大，常与周围软,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,症状及病史：,组织粘连，终至固定。一般无痛，大多伴有原发癌所产生的症状和体征。 （2）原发于胸、腹以及盆腔等处的转移癌：主要出现在左锁骨上区淋巴结，少数亦可在右锁骨上颈内静脉下或中区，个别可在颌下、上颈甚或颈后三角区出现。皆属晚期，多伴有原发癌所发生的症状及体征。 （3）原发部位不明的,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,症状及病史：,转移癌：多见于5060岁男性。转移癌部位不限，以颈中l/3以下至锁骨上区占多数。一般缺乏原发灶所产生的症状或体征。

12、 2.临床分类分期 2002年国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症分期联合委员会（AJCC）修订了头颈部肿瘤TNM分类分期标准（UICC与AJCC-2002）。,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,症状及病史：,T：原发肿瘤。 Tx：原发灶无法评估。 T0：未发现原发肿瘤。 Tis：原位癌。 N：区域淋巴结。 NX：区域淋巴结无法评估。 N0：无区域淋巴结转移。 N1：同侧、单个转移淋巴结，最大直径3cm或3cm以下。 N2：同侧、单个转移淋巴结，直径,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,症状及病史：,大于3cm，小于6cm;同侧、多个转移淋巴结，最大直径小于6cm;双侧或对侧淋巴结转移最大直径小于

13、6cm。 N2a：同侧、单个转移淋巴结，直径大于5cm，小于6cm。 N2b：同侧、多个转移淋巴结，最大直径小于6cm。 N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径小于6cm,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,症状及病史：,N3：转移淋巴结，直径大于6cm。 。,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,诊断：,颈部淋巴结转移癌鉴别诊断_如何诊断颈部淋巴结转移癌 诊断 凡40岁以上患者，近期出现颈部淋巴结持续性肿大，无急性炎症或结核性表现，经保守治疗2周无效，尤其肿大淋巴结硬，周围组织粘连时，须排除转移癌，须详询病史并查找原发灶。 颈部淋巴转移癌的诊断步骤可参照2000年全,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移

14、癌,诊断：,美肿瘤网（NCCN，National Comprehensivce Cancer Network）建议的诊断处理方法实施。 鉴别 颈部淋巴结转移癌须与发育畸形和炎症性病变相鉴别。除其病理检查可助诊断外，肿块发生的部位亦是判断其性质的重要临床因素。,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,并发症：,颈部淋巴结转移癌并发症_颈部淋巴结转移癌有哪些并发症 目前没有相关内容描述。,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,颈部淋巴结转移癌治疗方法_如何治疗颈部淋巴结转移癌 西医治疗 已查明原发部位的转移癌，按原发部位癌治疗原则进行治疗。原发部位不明的转移癌，为控制继发癌的发展，以延长患者生存期，

15、可以考虑采取积极治疗，在治疗过程中继续查找原发灶。 1.一般治疗原则 （1）颈内静脉上,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,区鳞状细胞癌尤其低分化癌转移，应考虑为原发鼻咽部的隐匿癌，按鼻咽癌进行根治性放疗。 （2）颈内静脉中及下区较低分化的鳞状细胞转移，可考虑为舌根或梨状窝隐匿癌，行包括该区的根治性放疗；孤立的高分化鳞状细胞癌转移，宜行颈淋巴结清除术。必要时，合并前述治疗。孤立的转移性腺癌或恶性黑,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,色素瘤，均可考虑颈淋巴结清除术合并化疗。 （3）锁骨上淋巴结转移癌：根据病理类型，考虑采用适当化疗或放疗。原发灶不明的颈内静脉区转移癌，特别是颈中及上

16、区转移癌经上述治疗后，有20%50%的患者可获3年生存率。少数5年以上生存。转移性鳞状细胞癌治疗效果较好，腺癌甚差，尤其锁骨,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,上转移性腺癌，极少长期控制。 长期生存者，其相关因素可能是：放疗病例，转移癌可能与隐性原发灶同被包括在射野内，为放疗所控制；转移癌可能即为原发癌，如鳃裂源癌或颌下腺鳞状细胞癌；原发性癌长期处于非活动状态。 2.颈淋巴结清扫术 （1）适应证与禁忌证： 适应证,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,：口腔颌面部某些恶性肿瘤，临床出现淋巴结转移而原发病灶已被控制或可以彻底切除者；口腔颌面部某些恶性程度较高或易于发生转移的恶性肿瘤，

17、虽临床尚未发现可疑的淋巴结转移，仍应考虑此手术；已证实颈部为转移癌，但未发现原发灶，颈部转移灶迅速扩大者。 禁忌证：原发灶不能切净，也不能用其,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,他治疗方法控制者；已发生远处转移或转移灶已侵及颅底者；转移灶与颈部主要器官已有粘连，或全身衰弱年老患者，或颈浅淋巴结、锁骨上淋巴结已有转移者，此手术应慎重考虑。 （2）类型选择：颈淋巴结清扫术有3种划分标准。 根据有无淋巴结临床转移划分： A.颈选择性清扫术（ele,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,ctive neck dissection）：应用于cNO患者，即临床未发现有转移转移淋巴结，但根据原发

18、灶情况（肿瘤部位、病理分化程度、T分类、以往治疗等）来判断，有较大可能的潜在淋巴结转移。如口腔癌及声门上型喉癌，有大约30%患者有潜在的转移灶。有人主张立即手术颈部。 B.,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,颈治疗性清扫术（therapeutic neck dissection）：应用于cNl3患者，即临床已确定有淋巴结转移。 两手术范围均为区颈全淋巴结清扫。如原发灶为中线器官（喉、下咽、颈段食管、甲状腺），加用区清扫。 根据切除组织范围划分： A.颈经典性清,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,扫术（comprehensive neck dissection）：切除颈部胸锁乳突

19、肌、肩胛舌骨肌、颈内外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等，连同这一解剖范围内的淋巴结（通常为颌下淋巴结区、颈内静脉淋巴结上、中、下区，颈后三角淋巴结及锁骨上淋巴结）全部切除。 B.颈改良性清扫,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,术（modified neck dissection）：又称颈功能性清扫术（functional neck dissection），这是20世纪年代以后根据临床经验改良经典性清扫，减少手术范围及手术创伤。保留胸锁乳突肌、颈内静脉及脊副神经。适用于淋巴结在3cm以下的N1病例。,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,临床资料表明，如果适应证选择得当，颈改良性清

20、扫术后的颈部复发率并不高于同等N分期的根治性颈淋巴结清扫术。Medina收集文献报告5篇，共1 530例，改良性颈清扫术后，病理有淋巴结转移的，3年复发率在3.7%30.4%之间 。 根据手术范围划分： A.颈全清扫术：切,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,除区淋巴结。区根据原发灶部位决定。 B.颈分区性（局限性）清扫术（selective neck dissection）：这是90年代后改进的手术。其原则是根据原发灶情况，清扫最可能转移部位的分区淋巴结。主要针对cN0及cNl病变。手术可分为： a.颈肩胛舌骨肌上清,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,扫术（supraomohy

21、oid ND）：清除区淋巴结及其周围脂肪结缔组织，清扫的上界同颈清扫，下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉点，后界为颈丛神经皮支和胸锁乳突肌后缘。适用于口腔癌、口咽癌N0N1患者。 b.颈侧区清扫术（lateral ND）：清除颈部第、区淋,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,巴结及其周围脂肪结缔组织，清扫的上界为二腹肌后腹，外界为胸锁乳突肌后缘，前界从上至下依次为颌下腺，舌骨，胸骨舌骨肌外缘（下颈部为胸骨舌骨肌后面），下界为锁骨。适用于喉癌、下咽癌、甲状腺癌等患者。 c.颈后侧清扫术（posterior lateral ND）：清除枕下、耳后、颈,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,后

22、三角（第V区），颈内静脉链上中下区（第、区）淋巴结及其周围脂肪结缔组织。适用于颈后及后枕部肿瘤。 d.颈前区清扫术（anterior compartment ND）：清除第区淋巴结，包括环甲膜前、气管前、气管旁及甲状腺周围淋巴结及其周围脂肪结缔组织，清扫上界为舌骨,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,下界为胸骨切迹，外界为颈动脉（图13）。适用于喉、下咽、甲状腺等肿瘤。 C.颈扩大清术（extended radical neck dissection）：除清扫所切除的颈部相关结构外，另外还清扫颈部第区淋巴结（喉、下咽、气管食管周围淋巴结）、或相邻部位（如上纵隔）淋巴结,内科学疾病部分：颈

23、部淋巴结转移癌,治疗：,或相邻部位淋巴结（如上纵隔）、或根据肿瘤切除需要，还另外切除在颈清扫应保留的解剖结构（如颈外动脉、颈总动脉、迷走神经、舌下神经或椎前肌肉等）。 （4）并发症及其处理： 伤口出血：应判断为一般出血还是大血管有破口。手术后24h内有伤口出血应立即返回手术室止血。如为颈总动,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,脉出血应及时缝合。 颈部神经损伤：迷走神经、膈神经、舌下神经、颈交感神经、臂丛神经、副神经等均在清扫术中容易被损伤。主要是因为手术医师对解剖不熟所致。医师在几个关键部位解剖应该在鉴别神经后，保护好神经，再进行其他切割操作。神经误伤后可以缝合修复，但难以全部恢复。

24、颈部,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,皮肤裂开或坏死：手术后切口坏死有两个原因，其一：切口设计不佳造成皮肤缺血；其二，足量化疗后。切口有坏死要扩创，要勤更换敷料，清洁伤口，利于肉芽生长。 颅内压升高和面部水肿：双侧颈清扫切除颈内静脉后，头颈部的静脉回流就会发生障碍。面部即出现水肿，也可能发生脑水肿，甚至失明。治,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,治疗：,疗主要是使用皮质激素或间断使用利尿药物。随着时间推移，水肿会有一定程度的改善。预防办法包括避免双侧同期颈清扫术。 气胸：少见，主要是由于气体从颈部进入纵隔，当纵隔气体过多时可以经纵隔胸膜。,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,预防：,颈

25、部淋巴结转移癌预防_颈部淋巴结转移癌怎么调理 预后 颈淋巴转移癌的预后受多种因素的影响。 1.疗效 原发灶不明的颈部转移性鳞癌的预后基本与其他头颈部肿瘤相同，手术和放疗的3年无瘤生存率为Nl：40%50%，N2：38%，N3：26%。此外，颈部失败率为45.9%,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,预防：,远处转移率为26.2%，原发灶出现率为8.2%。 2.其他影响因素 （1）N分期：N分期是原发灶不明的颈部转移癌的主要预后因素。随着N分期的增加，远处转移率也随之增加，而生存率和局部控制率均下降。文献报道，治疗后局部控制率Nl为100%，N2为80%81%，N3为46,内科学疾病部分：颈部淋巴

26、结转移癌,预防：,%;远转率Nl为0，N2为7%14%，N3为26%。单个颈淋巴结转移癌的淋巴结失败率为5%（3/67），多个淋巴结转移癌的失败率为17%（9/47）。 （2）淋巴结包膜受侵：淋巴结包膜受侵与否是仅次于N分期的影响预后的重要的潜在因素。美国MD Anderson癌症中心对13,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,预防：,6例原发不明的颈部转移性鳞癌的手术标本进行分析，有64%（87/136）淋巴结包膜受侵，治疗后局部淋巴结失败率为17%，而无淋巴结包膜受侵的病例无一例复发。 （3）淋巴结转移的部位：原发灶不明的颈淋巴结转移癌的部位与预后有一定的关系。一般认为上、中颈淋巴结转移癌的预后好；下颈,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,预防：,锁骨上淋巴结转移癌的预后差，中国医学科学院肿瘤医院的资料显示，前者治疗后5年无原发灶出现和无远处转移率分别为92.5%和74.8%，而后者分别为59.7%和29.2%。 （4）治疗方法：治疗方法的选择对疗效有一定的影响。Nl病例颈清扫加术后放疗的同侧颈部复发率为7%，单纯手,内科学疾病部分：颈部淋巴结转移癌,预防：,术治疗的淋巴结复发率约