模板安装工程检验批质量验收记录表

1、.模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸 边 截 洪 沟0-20m 段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范施工质量验收规范的规定主1模板支撑、立柱位置和垫板第 4.2.1 条控项2避免隔离剂沾污第 4.2.2 条目1模板安装的一般要求第 4.2.3 条2用作模板地坪、胎膜质量第 4.2.4 条3模板起拱高度第 4.2.5 条预埋钢板中心线位置（ mm ）3预埋预埋管、预留孔中心线位置3（ mm）件、中心线位置（ mm）5预留4插筋

2、+10,0孔允外露长度（ mm）一中心线位置（ mm）2许偏般预埋螺栓+10,0差外露长度（ mm）项中心线位置（ mm）10目预留洞+10,0尺寸（ mm ）轴线位置（ mm）5底模上表面标高（mm） 5模板截 面 内 部 尺 寸基础 105安装（ mm）柱、墙、梁+4,-5允许层 高 垂 直 度不大于 5m6偏差（ mm）大于 5m8相邻两板表面高低差（ mm ）2表面平整度（ mm ）5项目经理夏胜利GB50204-2002监理(建设)单施工单位检查评定记录位验收记录符合要求符合要求/符合要求/符合要求符合要求3344232323846207548235 3422 112 1100110

3、00114225342132专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：2016 年 8 月 14 日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2018 年 8 月 14 日;.模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸 边 截 洪 沟20-40m 段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范施工质量验收规范的规定主1模板支撑、立柱位置和垫板第 4.2.1 条控项2避免隔离剂沾污第 4

4、.2.2 条目1模板安装的一般要求第 4.2.3 条2用作模板地坪、胎膜质量第 4.2.4 条3模板起拱高度第 4.2.5 条预埋钢板中心线位置（ mm ）3预埋预埋管、预留孔中心线位置3（ mm）件、中心线位置（ mm）5预留4插筋+10,0孔允外露长度（ mm）一中心线位置（ mm）2许偏般预埋螺栓+10,0差外露长度（ mm）项中心线位置（ mm）10目预留洞+10,0尺寸（ mm ）轴线位置（ mm）5底模上表面标高（mm） 5模板截 面 内 部 尺 寸基础 105安装（ mm）柱、墙、梁+4,-5允许层 高 垂 直 度不大于 5m6偏差（ mm）大于 5m8相邻两板表面高低差（ mm

5、 ）2表面平整度（ mm ）5项目经理夏胜利GB50204-2002监理(建设)单施工单位检查评定记录位验收记录符合要求符合要求/符合要求/符合要求符合要求3344233442846208462235 3422 353 410011100114225342252专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：2016 年 8 月 16 日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2016 年 8 月 16 日;.模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工

6、程名称模板工程验收部位岸 边 截 洪 沟40-60m 段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主1模板支撑、立柱位置和垫板第 4.2.1 条符合要求控符合要求项/2避免隔离剂沾污第 4.2.2 条目1模板安装的一般要求第 4.2.3 条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第 4.2.4 条/3模板起拱高度第 4.2.5 条符合要求预埋钢板中心线位置（ mm ）3预埋预埋管、预留孔中心线位置3（ mm）件、中心线位置（ mm）5预留插筋4外露长度（ m

7、m）+10,0孔允一中心线位置（ mm）2许偏预埋螺栓般外露长度（ mm）+10,0差符合要求项中心线位置（ mm）10预留洞目尺寸（ mm ）+10,0轴线位置（ mm）5底模上表面标高（mm） 54324253442模板 截 面 内 部 尺 寸基础 107 4 5 2 0 8 4 6 3 65安装（ mm）柱、墙、梁+4,-5允许层 高 垂 直 度不大于 5m62533223532偏差（ mm）大于 5m8相邻两板表面高低差（ mm ）21021110110表面平整度（ mm ）53224343243专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：2016 年 8 月

8、18 日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2016 年 8 月 18 日;.模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸 边 截 洪 沟60-80m 段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主1模板支撑、立柱位置和垫板第 4.2.1 条符合要求控符合要求项/2避免隔离剂沾污第 4.2.2 条目1模

9、板安装的一般要求第 4.2.3 条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第 4.2.4 条/3模板起拱高度第 4.2.5 条符合要求预埋钢板中心线位置（ mm ）3预埋预埋管、预留孔中心线位置3（ mm）件、中心线位置（ mm）5预留插筋4外露长度（ mm）+10,0孔允一中心线位置（ mm）2许偏预埋螺栓般外露长度（ mm）+10,0差符合要求项中心线位置（ mm）10预留洞目尺寸（ mm ）+10,0轴线位置（ mm）5底模上表面标高（mm） 53324254342模板 截 面 内 部 尺 寸基础 106 4 6 2 0 2 4 6 3 65安装（ mm）柱、墙、梁+4,-5允许层 高 垂 直

10、度不大于 5m63533623535偏差（ mm）大于 5m8相邻两板表面高低差（ mm ）22021010211表面平整度（ mm ）54234323244专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：2016 年 8 月 20 日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2016 年 8 月 20 日;.模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸 边 截 洪 沟80-100m 段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏

11、胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主1模板支撑、立柱位置和垫板第 4.2.1 条符合要求控符合要求项/2避免隔离剂沾污第 4.2.2 条目1模板安装的一般要求第 4.2.3 条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第 4.2.4 条/3模板起拱高度第 4.2.5 条符合要求预埋钢板中心线位置（ mm ）3预埋预埋管、预留孔中心线位置3（ mm）件、中心线位置（ mm）5预留插筋4外露长度（ mm）+10,0孔允一中心线位置（ mm）2许偏预埋螺栓般外露长度（ mm）+10,0差符合要求项中心线

12、位置（ mm）10预留洞目尺寸（ mm ）+10,0轴线位置（ mm）5底模上表面标高（mm） 52354203042模板 截 面 内 部 尺 寸基础 103 4 5 2 0 8 4 0 3 65安装（ mm）柱、墙、梁+4,-5允许层 高 垂 直 度不大于 5m62333523530偏差（ mm）大于 5m8相邻两板表面高低差（ mm ）20021010112表面平整度（ mm ）54220323240专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：2016 年 8 月 22 日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2016 年 8 月

13、 22 日;.模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸 边 截 洪 沟100-120m 段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主1模板支撑、立柱位置和垫板第 4.2.1 条符合要求控符合要求项/2避免隔离剂沾污第 4.2.2 条目1模板安装的一般要求第 4.2.3 条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第 4.2.4 条/3模板起拱高

14、度第 4.2.5 条符合要求预埋钢板中心线位置（ mm ）3预埋预埋管、预留孔中心线位置3（ mm）件、中心线位置（ mm）5预留插筋4外露长度（ mm）+10,0孔允一中心线位置（ mm）2许偏预埋螺栓般外露长度（ mm）+10,0差符合要求项中心线位置（ mm）10预留洞目尺寸（ mm ）+10,0轴线位置（ mm）5底模上表面标高（mm） 51322203445模板 截 面 内 部 尺 寸基础 106 4 2 2 0 0 4 3 3 65安装（ mm）柱、墙、梁+4,-5允许层 高 垂 直 度不大于 5m63534223532偏差（ mm）大于 5m8相邻两板表面高低差（ mm ）250

15、21110110表面平整度（ mm ）52224303233专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：2016 年 8 月 24 日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2016 年 8 月 24 日;.模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸 边 截 洪 沟120-140m 段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规

16、定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主1模板支撑、立柱位置和垫板第 4.2.1 条符合要求控符合要求项/2避免隔离剂沾污第 4.2.2 条目1模板安装的一般要求第 4.2.3 条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第 4.2.4 条/3模板起拱高度第 4.2.5 条符合要求预埋钢板中心线位置（ mm ）3预埋预埋管、预留孔中心线位置3（ mm）件、中心线位置（ mm）5预留插筋4外露长度（ mm）+10,0孔允一中心线位置（ mm）2许偏预埋螺栓般外露长度（ mm）+10,0差符合要求项中心线位置（ mm）10预留洞目尺寸（ mm ）+10,0轴线位置（ mm）5底模上表面标高（mm）

17、53225203042模板 截 面 内 部 尺 寸基础 100 4 5 3 0 8 4 5 3 25安装（ mm）柱、墙、梁+4,-5允许层 高 垂 直 度不大于 5m63303020523偏差（ mm）大于 5m8相邻两板表面高低差（ mm ）22021101110表面平整度（ mm ）52244303203专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：2016 年 8 月 26 日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2016 年 8 月 26 日;.模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟

18、金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸 边 截 洪 沟140-156m 段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主1模板支撑、立柱位置和垫板第 4.2.1 条符合要求控符合要求项/2避免隔离剂沾污第 4.2.2 条目1模板安装的一般要求第 4.2.3 条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第 4.2.4 条/3模板起拱高度第 4.2.5 条符合要求预埋钢板中心线位置（ mm ）3预埋预埋管、预留孔中心线位置3（ m

19、m）件、中心线位置（ mm）5预留插筋4外露长度（ mm）+10,0孔允一中心线位置（ mm）2许偏预埋螺栓般外露长度（ mm）+10,0差符合要求项中心线位置（ mm）10预留洞目尺寸（ mm ）+10,0轴线位置（ mm）5底模上表面标高（mm） 53534223532模板 截 面 内 部 尺 寸基础 108 4 5 8 0 9 4 3 3 25安装（ mm）柱、墙、梁+4,-5允许层 高 垂 直 度不大于 5m66523065330偏差 （ mm）大于 5m87 3 6 0 2 1 2 4 4 8相邻两板表面高低差（ mm ）22011210120表面平整度（ mm ）542235322

20、43专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：2016 年 8 月 28 日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2016 年 8 月 28 日;.模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位坝 坡 截 洪 沟0m-20m段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主1模板支撑、立

21、柱位置和垫板第 4.2.1 条符合要求控符合要求项/2避免隔离剂沾污第 4.2.2 条目1模板安装的一般要求第 4.2.3 条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第 4.2.4 条/3模板起拱高度第 4.2.5 条符合要求预埋钢板中心线位置（ mm ）3预埋预埋管、预留孔中心线位置3（ mm）件、中心线位置（ mm）5预留插筋4外露长度（ mm）+10,0孔允一中心线位置（ mm）2许偏预埋螺栓般外露长度（ mm）+10,0差符合要求项中心线位置（ mm）10预留洞目尺寸（ mm ）+10,0轴线位置（ mm）5底模上表面标高（mm） 52534222531模板 截 面 内 部 尺 寸基础 106

22、 4 5 8 3 9 4 3 3 45安装（ mm）柱、墙、梁+4,-5允许层 高 垂 直 度不大于 5m63523365332偏差 （ mm）大于 5m83 3 6 0 2 2 2 4 5 8相邻两板表面高低差（ mm ）21012100221表面平整度（ mm ）55223432244专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：2016 年 8 月 30 日监理（建设） 单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：2016 年 8 月 30 日;.模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位坝 坡 截 洪 沟20m-40m施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主1模板支撑、立柱位置和垫板第 4.2