外科学总论课件模板-010(共45)

1、外科学总论 课件模板-10,外科学总论：第二节诊断,第二节诊断：,由于休克病情变化快而复杂，各种致病因素和病情发展阶段的表现也不一样，因此必须熟悉休克的基本表现，进行全面观察和综合分析，才能得出比较正确的诊断。,外科学总论：一、主要临床表现,一、主要临床表现：,（一）意识混浊，表情淡漠，或烦燥不安，但神志尚清楚。这是大脑缺氧的表现。严重休克时，意识逐渐模糊，乃至昏迷。 （二）皮肤和粘膜苍白、潮湿，有时可发绀。肢端发凉,，末梢血管充盈不良。周围静脉收缩，陷，重者硬如索状。 （三）血压变化：血压只能反应心输出压力和周围阻力，不能代表组织的灌流情况。,外科学总论：一、主要临床表现,一、主要临床表现：

2、,血压变化有重要的参考价值但不能以血压下降做为诊断休克的唯一标准。在代偿早期，由于周围血管阻力增加，还可能有短暂的血压升高，但舒张压升高更明显，因而脉压差小（2。7Kpa以下），这是休克早期较为恒定的血压变化。只有失代偿时，才出现血压下降。 (四)脉搏细弱而快：，由于血容量不足，回心血量下降，心脏代偿增快，以维持组织灌流，但每次心搏出量甚少。,外科学总论：一、主要临床表现,一、主要临床表现：,以后更由于心肌缺氧、收缩乏力，致脉搏无力细如线状，桡动脉、足背动脉等周边动脉摸不清。 （五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代偿表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。除胸部损伤或并发心、肺功能衰竭外，呼吸困难者少见。

3、 （六）尿量减少：早期为肾前性，反映血容量不足、肾血液灌流不良；后期还可能是肾实质性损害。,外科学总论：二、早期诊断,二、早期诊断：,当有交感神经一肾上腺功能亢进征象时，即应考虑休克的可能。早期症状诊断包括： 血压升高而脉压差减少心率增快口渴皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉皮肤静脉萎陷尿量减少（2530ml/L） 确定诊断：存在下列征象时，则可肯定休克诊断。 （一）收缩压10。7kpa（80mmHg）,脉压2。,外科学总论：二、早期诊断,二、早期诊断：,7kpa(20mmHg)。 （二）有组织血灌流不良的临床表现，,如表情淡漠、烦燥不安、肢体湿冷皮肤苍白或发绀等； （三）尿量明显减少（25ml每小

4、时）； （四）出现 代谢性酸中毒，AB或SB低于毫当量升或动脉血乳酸量超过15mg dI。,外科学总论：三、休克严重程度的临床估计,三、休克严重程度的临床估计：,表111 休克严重程度的临床估计 临床表现轻度中度重度一看：神志及表情唇颊肤色毛细胞血管充盈时间清醒，稍激动正常或苍白稍长烦燥，口喝、苍白淡漠，模糊，昏迷灰暗，微发绀显着延长盈时间四肢浅静脉轻度收缩显著萎陷(下肢尤甚)萎陷如条索伤口出血情况二摸：脉搏肢端温度稍快，100次稍冷100120次，细弱肢端厥冷120或摸不清厥冷到膝肘三测压：动脉收缩压稍高、正常或稍低。,外科学总论：三、休克严重程度的临床估计,三、休克严重程度的临床估计：,1

5、2Kpa10.78.0Kpa8kpa或测不出明显缩小1.35kpa脉压2.74.0Kpa1.352.7Kpa或测不清四尿量：(毫升/小时)30200估计血容量减少程度（占全身血容量）201立升352立升45%23立升或以上 *中、重度休克应放留置导尿管。,外科学总论：四、实验室检查,四、实验室检查：,（一） 常规检查：红细胞计算、血红蛋白和红细胞压积，以了解血液稀释或浓缩情况血浆电解质测定，主要是钾、钠、氯，进行血气分析，借以了解血液氧合、二氧化碳储留和酸硷变化情况。尿常规检查。肝、肾功能检查等。其他检查如EKG，X线片，胸、腹腔 穿刺分泌物细菌学检查等视伤情和病情而定。 （二） 进一步检查；

6、如血乳酸测定，中心静脉压监测，心输出量、肺动脉压和肺动脉楔压。,外科学总论：四、实验室检查,四、实验室检查：,病情复杂并发血管内凝血可能时，要测定血液凝血功能（血小板计数，纤维蛋白元含量、凝血酶无时间及其他凝血因子测定等）。休克时间延长者应及时送血液细菌增养。,外科学总论：五、病因诊断,五、病因诊断：,详询病史（伤因、病因）经过，抓紧时间作全面查体，甚至一边治疗一边反复观察病情和查体。在前后对比中总是可以找出休克的病因。做好连续性的病情观察与记录则十分重要。例如腹、胸腔的内出血，骨盆骨折致腹膜后软组织内血肿、包膜下脾破裂、手术后继发性出血等应特别警惕其延迟发生休克。 预防休克的预防应采取综合措

7、施 休克的预防应采取综合措施。,外科学总论：五、病因诊断,五、病因诊断：,对有可能发生休克的伤病员，应针对病因，采取相应的预防措施。对外伤病员要进行及时而准确的急救处理。活动性大出血者要 确切止血；骨折部位要稳妥固定；软组织损伤应予包扎，防止污染；呼吸道梗阻者需行气管切开；需后送者，应争取发生休克前后送，并选用快速而舒适的运输工具。运输时病人头向车尾或飞机尾，防行进中脑贫血。,外科学总论：五、病因诊断,五、病因诊断：,后送途中要持续输液，并做好急救准备。 严重感染病人，采用敏感抗生素，静脉滴注，积极清除原发病灶（如引流排脓等）。对某些可能并发休克的外科疾病，抓紧术前准备，2小时内行手术治疗，如

8、坏死肠段切除。 必须充分做好手术病人的术前准备，包括纠正水与电解质紊乱和低蛋白血症；补足血容量；全面了解内脏功能；选择合适的麻醉方法。,外科学总论：五、病因诊断,五、病因诊断：,还要充分估计术中可能发生休克的各种因素，采取相应的预防低血容量休克的措施。 综上所述，可概括为积极消除病因，保护呀提高机体的调节代偿能力。,外科学总论：第三节治疗,第三节治疗：,休克的治疗原则是尽早去除引起休克的原因，尽快恢复有效循环量，纠正微循环障碍，增进心脏功能和恢复人体正常代谢。休克状态下病情危急，严重威协病人的生命。医护人员救死扶伤，坚守岗位，分秒必争。抢救中，时间就是生命。平日的养成训练，物资准备，关健时刻可

9、发挥重要的作用。 一、一般措施 休克病人体位一般采取卧位，抬高下肢2030度或头和胸部抬高20 30度，下肢抬高1520 度的体位，以增加回心血量和减轻呼吸的负担。,外科学总论：第三节治疗,第三节治疗：,应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。必要时可作气管插管或气管切开。予间断吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。要立即控制活动性大出血。保持病人安静，通常不用镇剂。必须避免过多搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。,外科学总论：第三节治疗,第三节治疗：,二、补充血容量 补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克 的基本措施。及

10、时补充血容量，时间较短的休克，特别是低血容量休克，均可较快地纠正，不需再用其他药物。故必须迅速建立12条大口径的静脉输液通道，快速输入平衡盐溶液，并同时采血配血。根据受伤情况和休克程度初步估计血容量丢失多少，必要时1030分钟内输入5002000毫升。,外科学总论：第三节治疗,第三节治疗：,如果检查病人红细胞压积在30以上，则可继续输给上述溶液（补充量可达估计失血量的3倍）。输入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢仅是暂时的，应接着输入全血，以改善贫血和组织缺氧，加速组织细胞的灌注。 输血越早，效果越好，休克期后的并发症越少。平衡盐溶液与全血的比例，平时可为2：1或3：1，战时4：1。,外科学

11、总论：第三节治疗,第三节治疗：,为了改善微循环和减少全血用量，可输5001000ml低分子右旋糖（它从肾脏排出后可使尿比重上升）。 应当注意，休克时补充的血量和液量会很大，不仅要补充已丢失的血容量（全血、血浆和水电解质丢失量），还要补充扩大的毛细血管床，超过临床估计的液体损失量很多。休克时间愈长，症状愈严重，需补充血容量的液体也愈多。,外科学总论：第三节治疗,第三节治疗：,还必须注意：创伤、战伤休克补液治疗成功的关键在于及时、快速、足量地恢复有效循环血量，提高心房充盈压力，恢复良好的组织灌流，而不要被缺少胶体液所束缚。 病情初步改善后，应根据下列指标监测，调整输液速度、质与量。尿量4050ml

12、/h，脉搏有力110min收缩压12 kpa ,脉压差2。,外科学总论：第三节治疗,第三节治疗：,7kpa呼吸均匀20次 min，paO210。66kpa 神志清楚、安静，四肢温暖，末梢循环充盈良好红细胞压积35，血浆电解质和酸碱平衡基本正常。 力争在救治4 h内、68h内使休克病情好转。对大多数外科休克病人来说，这期间需要进行手术，以消除休克病因。一般认为外科感染休克病人术前准备不宜超过2h。,外科学总论：第三节治疗,第三节治疗：,严重感染性休克病人病情复杂，又常有心肌损害和肾脏损害，过多补液将导致不良后果。因此，为了掌握血容量补充和观察心脏对输液的负荷情况，可监测中心静脉压，作为调节补液量

13、的依据（必要时再测定肺动脉楔入压）。 三、病因治疗 外科病人休克常常需要手术处理原发病变，这同补充血容量 一样重要。,外科学总论：第三节治疗,第三节治疗：,如内脏出血的控制，消化道穿孔的修补，坏死肠袢切除和脓液的引流等，在快速补充有效循环量后，应抓紧时机施行手术去除原发病变，才能从根本上控制休克。在紧急止血方面，可先用暂时性止血措施，待休克初步纠正后，再进行根本的止血手术。若暂时性止血措施难以控制出血，应一面补充血容量，一面进行手术止血。,外科学总论：第三节治疗,第三节治疗：,外科感染性休克中，原发病灶的存在是引起休克的重要原因。应尽量手术处理，才能纠正休克和巩固疗效。经过12h积极治疗休克未

14、见好转，亦应进行手术处理原发感染灶；并根据感染的种类和性质，和强有力有抗生素在围手术期大剂量静脉滴注。 手术时机选择的首选方案。（思考与练习） A、一边抗休克，一边手术问：1。,外科学总论：第三节治疗,第三节治疗：,空腔脏器伤 B、先抗休克，俟病情稍好转后手术2。腹部实质性脏器伤 C、先抗休克，择期手术3。开放性气胸 D、先作暂时紧急处理4。四肢广 泛皮肤撕脱伤 E、还要详查病情5。颅脑外伤。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,麻醉学是临床医学的一个重要组成部分 。麻醉的基本任务是消除手术所致的疼痛和不适感觉， 此处缺少一些内容 人员，必须具有高度的事业心和责任感，应不断努力学习和麻醉学有

15、关的现代专业知识，为创造更高的麻醉学水平而努力。,外科学总论：第二节麻醉前准备,第二节麻醉前准备：,一、术前访视 首先要复习病历。然后补充询问与麻醉有关的病史，如了解既往的麻醉与手术史，有无特异质或过敏反应，药物治疗中是否使用过类固醇、降压药、强心药、单胺氧化抑制药、抗凝药、抗生素、抗担碱酯酶药等对麻醉有影响 的药物。接着还要进行体检，参照化验和各种特殊检查包括肝功、 肾功、胸片、心电图等的数据和结果，重点掌握心、肺、肝、肾、中枢神经系统等主要脏器的功能状态，发现能影响麻醉及手术危险性的异常情况。,外科学总论：第二节麻醉前准备,第二节麻醉前准备：,最后结合拟行的手术和麻醉方式，全面分析和估计病

16、人对麻醉和手术的耐受性和危险性，以便更充分地作好各项准备工作。 二、麻醉方法的选择和病人准备 麻醉方法分为全身麻醉和局部麻醉两大类。前者又分为吸入麻醉、静脉麻醉及复合麻醉；后者又分为表面麻醉、局部浸润、区域阻滞、神经阻滞及椎管内麻醉（包括蛛网膜下腔阻滞及硬膜外腔阻滞）。,外科学总论：第二节麻醉前准备,第二节麻醉前准备：,选择麻醉方法的原则主要是根据病情特点，手术性质和要求，麻醉方法的使用指征和条件等进行全面估计，权衡利弊，选择比较安全而有效的麻醉方法。 为了增强病人对麻醉和手术的耐受力，麻醉前应尽力改善病人的营养状况，纠正生理功能紊乱，治疗潜在内科疾病，使病人各实质器官功能处于良好状态。例如急

17、腹症或有脱水、酸中毒者，应尽快输液或给碱性药物治疗。,外科学总论：第二节麻醉前准备,第二节麻醉前准备：,休克病人应针对病因进行处理，迅速改善循环功能。呼吸系统感染者，应用抗生素等药物积极控制。高血压人应予降压治疗。心衰病人应先行毛地黄控制。严重贫血者，需先多次少量输血纠正。有高热者应作降温处理。 为预防麻醉下的呕吐和误吸，成人选择性手术，麻醉前12小时内禁食、4小时内禁饮。乳婴儿于麻醉前4小时内禁饮和哺食。,外科学总论：第二节麻醉前准备,第二节麻醉前准备：,术前晚应灌肠或给轻泻剂。急症手术亦应适当准备，饱胃病人又不得不在全麻下施行手术时，可先作清醒气管插管，能主动地先控制呼吸道为佳。 病人精神

18、方面的准备着重于消除病人对麻醉的顾虑，以充分取得病人的信任和合作。 麻醉前还应检查和准备麻醉时必需的器械和药品。 三、麻醉前用药 （一）麻醉前用药目的：消除病人对手术的恐惧和紧张情绪。,外科学总论：第二节麻醉前准备,第二节麻醉前准备：,提高痛阈，增强止痛效果。 减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外。 （二）常用麻醉前用药 1。镇静催眠药与安定药：巴比妥类、苯二氮 类及酚噻嗪类药物均有镇静、催眠、抗焦虑及肮掠厥作用，并能预防局麻药的毒性反应，常用者有苯巴比妥钠、安定、异丙嗪等。,外科学总论：第二节麻醉前准备,第二节麻醉前准备：,2。镇痛药：阿片类药能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应。常用哌替啶和吗啡，哌替啶镇痛效能约为吗啡的110，抑制呼吸和咳嗽反射较轻，对腺体分泌有弱的抑制作用，对平滑肌的收收缩作用也弱，较少发生恶心呕吐。 3。抗胆碱药：常用阿托品或东莨菪碱。能阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体、抑制腺体分泌，便于保持呼吸道通畅，松驰胃肠平滑肌，较大剂量时抑制迷走神经反射。,外科学总论：第二节麻醉前准备,第二节麻醉前准备：,此外，阿托品有兴奋中枢作用，东莨菪碱有抑制中枢作用。 （三）麻醉前的特殊用药：根据不同的病情决定。如有过敏史者给氟