重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表_第1页
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文档简介

1、.附件 1：重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表姓名性别年龄医保号身份证号照片电话号码申报特殊疾病病种本人选定就医医院城镇职工基本医疗保险();住院医疗保险()参保人员类型个人参保一档(); 个人参保二档(); 农民工医疗保险()病情介绍申报人（或家属）签字年月日参保;.单位单位签字盖章 :意见年月日分中心意经办人签字：年月日见附件 2：重庆市城镇职工医疗保险异地就医申报表参保单位：申报时间：人员姓名性别年 龄医保证号类别身份联系电话证号联系邮编地址定点医院医院名称医院名称医院名称（章）（章）（章）医院级别医院级别医院级别联系电话联系电话联系电话;.邮编邮编邮编地址地址地址当地医保经办机构

2、（章）或卫生行政部门意见年月日参保地医保（章）经办机构意见年月日注： 1 、次表一式两份，参保单位或区医保机构各一份。“人员类别”填“在职”或“退休”。2 、定点医院不超过3 家。已施行医疗保险改革的地区，定点医院要求为基本医疗保险定点医疗机构，且要求当地医保机构签章：未施行基本医疗保险改革的地区，定点医院要求为县级以上医疗机构，要求当地卫生行政部门签章。3 、特殊疾病定点医院仅限1 家，在医院名称栏加（特病定点医院）以注明。附件 8：重庆市基本医疗保险市级统筹异地特殊疾病门诊申报表;.姓名性别年龄医保号身份证号照片参保人员类型申报特殊疾病病种本人选定异地就医医院本人选定特病就医医院病情申报人（或家属）签字介绍年月日单位意见单位签字盖章 :年月日分中心核对人签字：注：（一）参保人员类型指： 1、参加基本医疗保险的参保人员；2、参加住院医疗保险的参保

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