第19章+心脏病人非心脏手术的麻醉.ppt

1、心脏病人非心脏手术的麻醉,9/23/2020,徐医附院麻醉科,特点,心血管病变无法彻底纠正； 急诊、亚急诊手术的术前准备不充分； 无心脏手术时相应的循环支持措施； 需要进行的手术及疾病可加重循环负担； 心功能损害严重并伴有其他脏器损害的病人麻醉风险最大。,9/23/2020,徐医附院麻醉科,术前评估,先天性心脏病 左向右分流：代表性疾病为PDA、ASD、VSD 发育落后 肺动脉高压形成 肺血流/体循环血流：1.5、1.5； 分型：动力型、阻塞型 形成机制、活动受限情况、心衰发作情况、X-ray片表现、心导管检查：PAP、PVR、血流分流方向、吸氧试验、降压试验 活动受限，有心衰史 艾森曼格氏综

2、合症,9/23/2020,徐医附院麻醉科,术前评估,先天性心脏病 右向左分流：代表性疾病为TOF 1)Hb200g/L, Hct60% 2)明显杵状指和紫绀，SaO2 70% 3)频繁蹲踞 4)主A骑跨50% 5)肺血管及左心室发育差 6)缺氧性发作,9/23/2020,徐医附院麻醉科,术前评估,瓣膜病 1)病变性质：狭窄比关闭不全危险性大； 2)严重程度：狭窄程度、返流率大小； 3)心肌损害：有无心衰；AS伴有晕厥、心绞痛、心衰三联症提示病情严重； 4)肺动脉受累情况：是否伴有肺动脉高压； 5)综合因素如下：,9/23/2020,徐医附院麻醉科,术前评估,瓣膜病 综合因素判断： 瓣口狭窄程度

3、 MS（cm2）轻：2.51.5；中：1.51.0；重：1.0。 AS（cm2/m2）轻：0.8；中：0.50.8；重：0.5。 反流率 MI 轻：30%；中：3060%；重：60%。 肺A 高压（mmHg)：轻：3040；中：4070；重：70。 心衰史及心功能低下 多种心律失常 心胸比例50%,9/23/2020,徐医附院麻醉科,术前评估,瓣膜病 综合因素判断中的几个注意点： MS： LAP12mmHg, 血管外肺水开始增多；LAP25mmHg, 血管外肺水100%增多；肺动脉高压形成，病情加重，且易诱发右心衰 MI：随二尖瓣环扩大，反流率增多，心脏再度扩大，扩大越明显，心功能越差 AS：

4、左室肥厚，顺应性下降；跨瓣压差(mmHg) 轻：40；中：4075；重：75。晕厥（3-4Y）、心绞痛（50%合并CAD）、心衰（2-3Y）三联症；心脏骤停，必须电复律，心脏按压往往不能奏效 AI：心脏扩大在所有瓣膜病中最显著，临床上称之为“牛心”,9/23/2020,徐医附院麻醉科,术前评估,冠心病 不稳定心绞痛，运动ECG阳性 级: 日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。级: 日常生活稍受限，平地行走2条街区或蹬楼梯2层可诱发心绞痛。级: 日常生活体力明显受限，平地行走12条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。级 : 稍活动甚或休息即发生心绞痛。不稳定

5、性心绞痛，尤其-级者，围手术期心梗发生率可达28且死亡率高。,9/23/2020,徐医附院麻醉科,术前评估,冠心病 36月内急性心肌梗塞（美国心脏协会、美国心脏医师协会：6周） 充血性心衰 顽固性心律失常 EF35% 左主干或多支冠脉狭窄 心脏扩大，活动后有呼吸困难、应激超声心动图阳性 休息状态ECG缺血表现 伴有中重度高血压,9/23/2020,徐医附院麻醉科,术前评估,心功能判断 1.NYHA 心功能分级 1994年，美国纽约心脏学会（NYHA）对心功能分级进行了修订，并收入了加拿大心血管病学会关于心绞痛症状分级的内容 级： 患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般的体力活动不引起过度的疲劳

6、、心悸、呼吸困难或心绞痛（心功能代偿期）,9/23/2020,徐医附院麻醉科,术前评估,心功能判断 1.NYHA 心功能分级 级：患者有心脏病，体力活动稍受限制。休息时感觉舒适，但一般的体力活动会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（度或轻度心衰） 级：患者有心脏病，体力活动大受限制，休息时尚感舒适，但比一般为轻的体力活动就会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（度或中度心衰） 级：患者有心脏病，体力活动能力完全丧失。休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛。进行任何体力活动都会使症状加重（度或重度心衰）,9/23/2020,徐医附院麻醉科,术前评估,心功能判断 2. Killip 泵功能分级 急性心肌梗塞

7、发生泵衰竭时，Killip等按其程度将之分为四级： 级：无心力衰竭的症状及体征，但PCWP可轻度升高。病死率05% 级：轻至中度心力衰竭，肺部罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律或其他心律失常，有肺淤血的X线表现。病死率1020% 级：重度心力衰竭，肺部罗音范围大于两肺野的50%，可出现急性肺水肿。病死率3540% 级：心源性休克，血压12kPa（90mmHg），少尿（20ml/h），皮肤湿冷，紫绀，呼吸急促，脉率100bpm。病死率8595%,9/23/2020,徐医附院麻醉科,术前评估,心功能判断 3.Forrester分型 Forrester等提出，血流动力学指标肺毛细

8、血管嵌压（PCWP）与临床表现肺淤血、肺水肿有相关关系： 当PCWP升至1820mmHg时，开始出现肺淤血； PCWP在2025mmHg时，出现中度肺淤血； PCWP在2530mmHg时，出现重度肺淤血； PCWP30mmHg时出现急性肺水肿。,9/23/2020,徐医附院麻醉科,术前评估,心功能判断 3.Forrester分型 型：既无肺淤血，又无末梢血流灌注不足，心功能处于代偿状态。无泵衰竭的临床症状及体征。CI2.2L/minm2，PCWP18mmHg。 型：有肺淤血，临床表现有气促、肺部罗音、X线胸片示肺淤血征象；但无末梢组织血流灌注不足表现。为常见的临床类型，早期可无明显的临床表现。

9、CI2.2L/minm2，PCWP18mmHg。,9/23/2020,徐医附院麻醉科,术前评估,心功能判断 3.Forrester分型 型：有末梢血流灌注不足的表现，如神经迟钝、皮肤湿冷、尿少、血压降低等；但无肺淤血症状。CI2.2L/minm2，PCWP18mmHg。 型：此型兼有肺淤血和末梢组织血流灌注不足，CI2.2L/minm2， PCWP18mmHg。,9/23/2020,徐医附院麻醉科,术前评估,心功能判断 4. 射血分数（ejection fraction EF） 即心室每搏量与心室舒张末期容积的比值，是目前临床上最常用的心功能指标。其正常值右心室为48%6.0%，左心室为60%

10、7.0%。 在临床上，一次心梗无心衰者，EF0.40.55；EF0.250.40，绝大部分病人心功能为级，EF0.25时，心功能为级。LVEDP18mmHg，表明左室心功能差。,9/23/2020,徐医附院麻醉科,术前评估,心功能判断 5.舒张功能 在超声心动图测定过程中所显示出的E峰和A峰分别反映左室舒张早期和晚期的最大充盈率。左室舒张功能降低时，舒张早期充盈减少，晚期充盈增加，因而E峰降低，A峰增高，E/A比值降低（正常参考值E/A1.20.4）。,9/23/2020,徐医附院麻醉科,术前评估,心脏病以外因素 高龄 高危手术： 急诊大手术，尤其老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；

11、长时间手术(4h)、大量体液移位和(或)失血较多。 脑血管疾病史 术前胰岛素治疗 术前血清肌酐2mg/dl,9/23/2020,徐医附院麻醉科,麻醉前准备,抗感染，尤其是肺部感染，对某些先心和瓣膜病人非常重要； 心功能不全患者调整心功能（洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、儿茶酚胺类、钙增敏剂等）； 冠心病患者的冠脉血流维护与心肌氧耗的控制； 心律失常的治疗； 相关疾病的治疗（糖尿病、高血压等）； 术前用药,9/23/2020,徐医附院麻醉科,麻醉方法,椎管内麻醉 全身麻醉 复合麻醉,9/23/2020,徐医附院麻醉科,麻醉管理,先天性心脏病 左向右分流病人手术的麻醉管理要点： 控制肺血流量（椎管内麻醉

12、、保持足够的麻醉深度、血管扩张药、防止输液过量） 大的缺损、肺动脉高压、双向分流,肺血流量,肺动脉压,左心室容量负荷,肺间质水肿,9/23/2020,徐医附院麻醉科,麻醉管理,先天性心脏病 右向左分流病人手术的麻醉管理要点： 在室缺水平减少右向左分流 右室流出道的处理（防止肺动脉圆锥痉挛缺氧性发作） 侧枝循环与肺内血流量 静脉通路防止气栓和血栓形成 SaO2的控制 麻醉深度,9/23/2020,徐医附院麻醉科,麻醉管理,瓣膜病 MS病人手术的麻醉管理要点： 液体容量控制 避免头低位 控制心室率 避免使用强力扩血管药 对于伴有肺动脉高压患者注意诱发肺动脉压升高因素（组织胺、5-羟色胺、儿茶酚胺、

13、CO2 、缺氧、麻醉浅等） 维持胶体渗透压,9/23/2020,徐医附院麻醉科,麻醉管理,瓣膜病 MI病人手术的麻醉管理要点： 控制略偏快的心率，减少返流率，即减少左心室向左心房返流的血量 维持适当的体循环阻力，增加前向性血流 避免心肌抑制，必要时强心 维持胶体渗透压,9/23/2020,徐医附院麻醉科,麻醉管理,瓣膜病 AS病人手术的麻醉管理要点： 控制并保持窦性心律 避免麻醉过浅 可以使用选择性扩张冠脉的药物 避免使用强力扩血管药,9/23/2020,徐医附院麻醉科,麻醉管理,瓣膜病 AI病人手术的麻醉管理要点： 维持略偏快的心率 注意前负荷的控制 舒张压不宜过高或过低 避免心肌抑制，必要

14、时强心 全麻控制性正压通气时，注意对心脏的影响,9/23/2020,徐医附院麻醉科,麻醉管理,冠心病 麻醉方法选择： 椎管内麻醉或神经阻滞麻醉： 心脏功能尚好，病人能配合 手术范围较局限 全身麻醉： 上腹部以上手术 估计术中血容量有较大波动 心功能差或极度紧张病人,9/23/2020,徐医附院麻醉科,麻醉管理,冠心病 麻醉方法选择： 硬膜外麻醉与全身麻醉联合应用： 综合两种方法的优点，具有应激反应轻，血压心率平稳，由于减少全麻用药病人术后清醒快，苏醒期间有良好镇痛保证因此苏醒过程平稳，兼可提供术后镇痛。应用中应注意掌握硬膜外用药浓度和用量，注意避免麻醉诱导期低血压。抗凝治疗病人应掌握硬膜外麻醉适应症。 全麻方法很多，不存在适用于所有病人的最佳麻醉方法。宜根据病人具体情况选择适宜麻醉方法和药物。,9/23/2020,徐医附院麻醉科,麻醉管理,冠心病 有关指标控制：HR、BP、CONSTRACTION,9/23/2020,徐医附院麻醉科,麻醉管理,冠心病 心肌氧供需平衡的维持： 血压的变化（升高或降低不应超过术前数值的20。 平均动脉压（MAP）肺毛细血管嵌压（PCWP）55mmHg。 MAP（以mmHg计）与心率的比值1； 维持