外科学总论课件模板-003(共45)

1、外科学总论 课件模板-3,外科学总论：第三节手术进行中的无菌原则,第三节手术进行中的无菌原则：,在手术过程中，虽然器械和物品都已灭菌、消毒，手术人员也已洗手、消毒、穿戴无菌手术衣和手套，手术区又已消毒和铺覆无菌布单，为手术提供了一个无菌操作环境。但是，在手术进行中，如果没有一定的规章来保持这种无菌环境，则已经灭菌和消毒的物品或手术区域仍有受到污染，引起伤口感染的可能，有时可能使手术失败，甚至影响病人的生命。,外科学总论：第三节手术进行中的无菌原则,第三节手术进行中的无菌原则：,这个所有参加手术的人员必须认真执行的规章，即称无菌操作规则，如发现有人违反时，必须立刻纠正。无菌操作规则包括： 1。手

2、术人员一经”洗手”，手臂即不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都应认为是有菌地带，不能接触；同样，手术台边缘以下的布单，也不要接触。,外科学总论：第三节手术进行中的无菌原则,第三节手术进行中的无菌原则：,2。不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。 3。手术中如手套破损或接触到有菌地方，应另换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。无菌巾、布单等物，如已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌单。,外科学总论：第三节手术进行中的无菌原则,第三节手术进行中的无菌原则：,4

3、。在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身，背对背地转到另一位置，以防止污染。 5。手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内，产和严重后果。 6。切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。,外科学总论：第三节手术进行中的无菌原则,第三节手术进行中的无菌原则：,7。作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70酒精或0.1新洁尔灭溶液，再涂擦消毒皮肤一次。 8。切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。 9。参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走

4、动，以减少污染的机会。,外科学总论：第四节手术室的管理,第四节手术室的管理：,手术室需要一定的管理制度。在同一日内，一个手术室需要作数个手术的，应先作无菌手术，后作感染手术。每次手术完毕后和每日工作结束时，都应彻底洗刷地面，清除污染、敷料和杂物等。每周应彻底大扫除1次。手术室内应定期进行空气消毒。通常采用乳酸消毒法。在一般清洁工作后，打开窗户通风一小时，按100cm3空间，用80乳酸12ml倒入锅内（或再加等量的水），置于三角架上，架下点一酒精灯，待蒸发完后将火熄灭，紧闭门窗30分钟后再打开通风。,外科学总论：第四节手术室的管理,第四节手术室的管理：,在绿脓杆菌感染手术后，则先用乳酸进行空气消

5、毒，12小时后进行扫除，用1：1000新洁尔灭溶液揩洗室内物品后，开窗通风1小时。在破伤风、气性坏疽手术后，可用40甲醛溶液消毒手术室。按每m3空间用甲醛溶液2ml和高锰酸钾1g计算，将甲醛溶液倒入高锰酸钾内，即能产生蒸气，12小时后打开窗户通风。,外科学总论：第四节手术室的管理,第四节手术室的管理：,在HBsAg阳性, 尤其是HbeAg阳性的病人手术后，地面和手术台等可撒布0。1次氯酸钠水溶液，30分钟后清扫和清拭。也有采用紫外线消毒手术室空气的方法。通常以每lm2地面面积使用紫外线电功率12 w计算，照射2小时，照射距离不超过2m。 凡进入手术室的人员，必须换上手术室的清洁鞋帽、衣裤和口罩

6、。,外科学总论：第四节手术室的管理,第四节手术室的管理：,参加手术人员的数目不宜超过2人。患有急性感染和上呼吸道感染者，不得进入手术室。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,体液的主要成分是水和电解质。它分为细胞和细胞外液两部分，其量随性别、年龄和肥瘦而异。成年男性的体液量一般为体重的60；成年女性的体液量约占体重的55。小儿的脂肪较少，故体液量所占体重的比例较高，在新生儿，可达体重的80。体内脂肪量随年龄而增多，14岁以后，儿童的体液量所占体重的比例即和成人相仿。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,细胞内液量在男性约占体重的40，细胞内液绝大部分存在于骨骼肌群中。女性的肌肉不如男性的发

7、达，故女性的细胞内液约占体重的35。细胞外液量均占体重的20。细胞外液又可分为血浆和组织间液两部分。血浆量约占体重的5，组织间液量约占体重的15。绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上，有着很大的作用。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,故又称为功能性细胞外液。另有一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，虽也有着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用甚小，故又称无功能性细胞外液。结缔组织水和所谓经细胞水的脑脊液、关节液、消化液等都属此种无功能性细胞外液。经细胞水由细胞的转动、分泌活动所形成，其成分与血浆不同，在产量或丢量显著

8、增多时，也可引起不同类型的体液平衡失调。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,无功能性细胞外液一般仅占组织间液的10左右，即体重的12。 细胞外液中最主要的阳离子是Na+,主要的阴离子是CI 、HCO 3和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子是K和Mg2+。主要阴离子是HPO24蛋白质。细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般为290310mmol/L。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,体液在正常情况下有一定的容量、分布和电解质离子浓度。机体必须保持它们的稳定，才能进行正常的新陈代谢。 体液平衡的调节机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持内环境稳定。肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响。一般先通过

9、下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常透压，然后通过肾素醛固酮系统来恢复和维持血容量。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,但是，血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压的维持为代价，优先保持和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得到保证，维持生命。 当体内水分丧失时，细胞外液渗透压即有增高，刺激下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统，产生口渴，增加饮水，以及促使抗利尿激素分泌增加。远曲肾小管和集合管上皮细胞在抗利尿激素的作用下，加强水分的再吸收，于是尿量减少，保留水分于体内，使细胞外液渗透压降低。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,反之，体内水分增多时，细胞外液渗透压即降低，抑制口渴反应，并

10、使抗利尿激素分泌减少，远曲肾小管和集合管上皮细胞再吸收水分减少，排出体内多余的水分，使细胞外液渗透压增高。这种抗利尿激素分泌的反应十分敏感。血浆渗透压较正常增减不到2时，即有抗利尿激素分泌的变化，使机体的水分保持动态的稳定。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,另方面，当细胞外液减少，特别是血容量减少时，血管内压力下降，肾入球小动脉的血压也相应下降，位于管壁的压力感受器受到压力下降的刺激，使肾小球旁细胞增加肾素的分泌；同时，随着血容量减少和血压下降，肾小球滤过率也相应下降，以致流经远曲肾小管的Na量明显减少。钠的减少能刺激位于远曲肾小管致密斑的钠感受器，引起肾小球旁细胞增加肾素的分泌。,外科

11、学总论：第一节概述,第一节概述：,此外，全身血压下降也可使交感神经兴奋，刺激肾小球旁细胞分泌肾素。肾素催化存在于血浆中的血管紧张素原，使其转变为血管紧张素I, 再转变为血管紧张素，引起小动脉收缩和刺激肾上腺皮质球状带，增加醛固酮的分泌，促进远曲肾小管对Na的再吸收和促使K、H的排泌。随着钠再吸收的增加，CI的再吸收也有增加，再吸收的水也就增多。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,结果是细胞外液量增加。循环血量回升和血压逐渐回升后，即反过来抑制肾素的释放，醛固酮的产生减少，于是Na+的再吸收减少，从而使细胞外液量不再增加，保持稳定。 酸碱平衡的维持正常人的体液保持着一定的H 浓度，也即是保持

12、着一定的pH值（动脉血浆的pH值为7。40 0。05）。以维持正常的生理和代谢功能。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,人体在代谢过程中，既产酸也产碱，故体液中H浓度经常发生变动。但人体能过体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的调节的作用，使血液内H浓度仅在小范围内变动，保持血液的pH值在7。357。45之间。 血液中的HCO3和H2CO3最重要的一对缓冲物质。HCO3的正常值平均为24mmol/L，H2CO3平均为1。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,2mmol/L，两者比值HCO3 / H2CO3=24/1。2201。血浆内的碳酸浓度是由以物理状态溶解的及与水生成碳酸的量所决定。因体液中

13、主要是以物物理溶解状态存在，H2CO3量很微小，可略而不计。故H2CO3可改用二氧化碳分压（PCO2）及其溶解系数（0。03）算出。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,PCO2正常值为40mmHg，即H2CO30。03401。2。这样，HCO3 / H2CO3= HCO3/0。03PCO224/1。2201。只要HCO3 / H2CO3的比值保持为201，则血浆的pH值仍能保持为7。40。就酸碱平衡的调节而言，肺的呼吸是排出和调节血液中的呼吸性成分，即PCO2，也即调节血中的H2CO3。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,因此，机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸碱平衡紊乱，又可影响对酸

14、碱平衡紊乱的代偿。肾的调节作用是最主要的酸碱平衡调节系统，能排出固定酸和过多的碱性的物质，以维持血浆HCO3浓度的稳定。肾功能不正常，既能影响酸碱平衡的正常调节，也能引起酸碱平衡紊乱。肾调节酸碱平衡的机理是：HNa的交换；HCO3的重吸收；分泌NH3与H结合成NH4排出；尿的酸化而排出H。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则体液代谢和酸碱平衡失调常常是某一原发病的伴发现象或结果。应及时采取措施以预防这类失调的发生。一般可每日静脉滴注510葡萄糖溶液约1500ml，5葡萄粮盐水约500ml, 10%KC13040ml，补充每日需要的水和葡萄糖，以节约蛋白质

15、分解代谢，避免过量脂肪燃烧时可能发生的酮症酸中毒。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,对发热的病人，一般可按体温每升高1C0，从皮肤丧失低渗体液约3 5mlkg 的标准增加补给量。中度出汗的病人，丧失体液约5001000ml(含NaC 11。25 2。50g)；大量出汗时，丧失体液约10001500ml。气管切开的病人，每日自呼吸蒸发的水分比正常的多2 3倍，计1000ml左右。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,均需在补液时增加补给。有关手术前后的补液问题 ，可参见第九章。 体液代谢和酸碱平衡失调的治疗应随失调的类型而定。总的治疗原则是解除病因、补充血容量和电解量，以及纠正酸碱平衡失调等。应补充当日需要量、前1日的额外丧失量和以往的丧失量。但是，以往的丧失量不宜在1日内补足，