诊断学课件：诊断心电图房室肥大和心肌缺血

1、第三节,房室肥大,概 念,心房、心室扩大和/或肥厚系由心房、心室负荷过重所引起，是器质性心脏病的常见后果，当心脏肥大到一定程度时，心电图上可有表现,心电图的表现与下列因素相关,心肌纤维增粗，截面积增大电压增高 心肌壁增厚，心室腔扩大、心肌变性传导功 能低下激动时程延长（QRS波群增宽） 心肌肥厚，劳损以及相对供血不足心肌复极 顺序发生改变（ST-T改变）,EKG对诊断房室肥大的局限性, 向量抵消难以作出肯定判断 未达程度无表现 其它病变掩盖快速心律失常时 故，做心电图诊断时，应结合临床资料及其它检查资料综合分析，才能得出正确的结论。,心房肥大,1. 心房肥大 atrial hypertroph

2、y,正常窦性心律时，每个 QRS波前均有一个P波，P波在、V6 P波向上。aVR P波向下。V1 P波可以双向，但（1）（2）。 正常P波宽度0.12sec，高度3mm。,V1,( 1) (2),R.A.,L.A.,1 2,左心房肥大 left atrial hypertrophy,P波增宽，时间0.11sec；常伴有显著的切迹，两峰间距0.04sec：P波在、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，（2）（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1 2,右心房肥大 right atrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF

3、导联表现最为突出，其电压0.25mV，V1 P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,双侧心房肥大 biatrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，其时间0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压0.15mV。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,2. 心室肥大 ventricular hypertrophy,左心室肥大 left ventricular hypertrophy 右心室肥大 right ven

4、tricular hypertrophy 双心室肥大 biventricular ventricular hypertrophy,左室肥厚时QRS向量数及T数图,左心室肥大 left ventricular hypertrophy, ,V1 V2 V3,V4 V5 V6,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高电压表现： RV5（或RV6） 2.5mV 或RV5SV14.0mV（男性） RV5SV13.5mV （女性）,V1 V2 V3,V4 V5 V6,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高电压表现 R1.

5、5mV， RaVL1.2mV， RaVF2.0mV ， 或RR2.5mV。, ,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（2）心电轴左偏，但-30， 常呈逆钟向转位 （3）QRS总时间0.10sec （0.11S） VAT V5、V60.05sec （4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。,V1 V2 V3,V4 V5 V6,右室肥厚的心向量图,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,V1 V2 V3, ,V4 V5 V6

6、,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（1）右心室高电压表现 V1（或V3R）导 联RS1 RV1SV5 1.05mV（重症可 1.2mV） aVR导联RS或 RQ1（或R 0.5mV） （2）心电轴右偏，常见 顺钟向转位。 （3）QRS总时间正常， VATV10.03Sec。,V1 V2 V3,V4 V5 V6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损。,V1 V2 V3,V4 V5

7、 V6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（）某些右室流出道肥厚，右心室收缩期负荷过重，可引起严重右心室肥大，V1导联不出现R波，而表现为： V5（V6）SR1 导联低电压（0.5mV），伴SR0.5。,双侧心室肥大 biventricular hypertrophy,左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。 如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来。,V1 V2 V3,V4 V5 V6,右室壁厚度仅为左室壁厚度的1/3，当

8、右心室 壁厚度达到相当程度时，才会显示右室大的图形 波形：V1 R/S1 V5 R/S1，重度肥厚 V1呈qR 振幅：Rv1+Sv51.05（重1.2 mv）,aVR R/q or R/s1 R0.5 mv 心电轴右偏+90（重+110） ST-T改变，以上改变加上右胸导联ST段下 移，T波双向低平，移右室肥大伴劳损。,第五节,心肌缺血 与ST-T的改变,心肌缺血类型,产生与QRS波群主波方向 相反的T波。,产生与QRS波群方向一致的 高大的T波。,心肌缺血的心电图类型 myocardial ischemia,缺血型心电图改变T波变化,心内膜下缺血高大T波,心外膜下缺血T波倒置,虚线箭头示复极

9、方向，实 线箭头示T波向量方向,心内膜下心肌缺血T波对称性高耸,心外膜下心肌缺血T波对称性倒置,T波异常,损伤型心电图改变ST段的改变 myocardial injury,心肌损伤时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌,心内膜下损伤ST段下移,心外膜下损伤ST段抬高,各型STT改变示意图,ST段下移,临床意义,典型的心绞痛发作期表现为缺血性ST段压低（水平下移0.1mv） 典型的心绞痛发作间期: EKG可正常或轻度ST-T改变,变异性心绞痛,病因： 短暂冠状动脉痉挛 心电图表现： 1、暂时性ST段抬高，伴高耸T波 2、对应导联的ST段下移,变异性心绞痛,变异性的心绞痛发作期: ST段上抬并伴有高耸

10、T波 变异性的心绞痛发作间期: EKG正常或轻度ST改变,慢性冠状动脉供血不足 持续而恒定的ST段的改变（ST水平型下移0.5mv）,aVR,aVL,V1,V2,aVF,V3,V4,V5,V6,冠状T波,心肌梗死,冠状循环,窦房结支,右冠状动脉,右室前支,右房支,右缘支,左房支,左旋动脉,左冠状动脉前降支,左缘支,左室间隔支,左室前支,（前面观）,冠状循环,左旋支,（后面观）,房室结支,左室后支,室间隔支,冠状窦,右冠状动脉,后室间支,右室后支,心肌梗死,左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数） 左室下壁（多数）,基本图形,缺血型T波改变 损

11、伤型“ST”改变 坏死型“Q”波改变,缺血型T波改变,通常最早出现在心内膜下，对向缺血区的导联出现T波高而直立 若在心外膜，面向缺血区的导联出现T波倒直,缺血型T波改变,损伤型“ST”改变,损伤型“ST”改变,面向损伤心肌的导联出现ST段抬高,坏死型“Q”波改变,面向坏死区的导联出现异常Q波,坏死型“Q”波改变,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。,肢体导联与心梗的定位关系,胸导联与心梗的定位关系,心肌梗死的定位localizatio

12、n of myocardial infarction,前间隔梗死：V1V3出现坏死型Q波,V1 V2 V3,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,前侧壁梗死：V5V6、出现坏死型Q波, V5 V6,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出现坏死型Q波, aVL,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：I、aVL 、V1V6出现坏死型Q波,V1 V3 V5,心肌梗死的定位localization

13、of myocardial infarction,下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波, aVF,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction, aVF,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,V1 V2 V3,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardial ischemia, injury and infarction,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,

14、近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,单击左图,请结合下列心电图观察演变过程,心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarction,变化曲线,ST段,急性期 (数开至数周),近期 (数月),阵旧期 (数年),Q波,T波,早期 (数分至数小时),ECG波形,心肌梗塞的图形演变及分期,超急性期：T波高尖，持续数小时 急性期：病理性Q波、ST抬高、T波倒置同时出现。开始于数小时，可持续数周 近期：数周到数月，ST恢复到基线，T波变浅，Q波持续 陈旧期：3-6月之后，图形不再演变，Q波持续存在,心肌梗塞的图形演变及分期,急性广泛前壁心肌梗死acute anterior

15、wall infarction,V1 V2,V4 V6,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2 V3 V5,急性下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2 V3 V5,急性下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2 V3 V5,急性下壁心肌梗死a

16、cute inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1 h, aVF,V1 V2 V3 V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24 h, aVF,V1 V2 V3 V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2 V3 V5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, ,V1 V2 V3 V5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall i

17、nfarction,B. 心肌梗死发生后24 h,V1 V2 V3 V5, ,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死发生后10d,V1 V2 V3 V5, ,急性下壁心肌梗塞,急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞,陈旧下壁心肌梗塞,急性前间壁心肌梗塞,陈旧下侧壁心肌梗塞、一度AVB,急性广泛前壁心肌梗塞伴左前分支阻滞,心肌梗塞的不典型图形改变与鉴别诊断,非透壁性心肌梗塞,非波心肌梗塞约占急性心肌梗塞的50% 诊断主要依据临床表现和心肌酶学 但部分病例心电图很有助于诊断,非透壁性心肌梗塞,常见心电图表现： 心内膜下心肌梗塞： 广泛多导联ST段显著压低，T波倒置，有演变 局灶性非透壁性心梗： 心电图改变同上述典型Q波心肌梗塞 不出现病理性波 即部分导联ST段弓背向上抬高、T波倒置 且有演变过程 仅有T波倒置伴演变,心肌梗塞合并室壁瘤,ST段斜型升