肠外营养支持与临床.ppt

1、山东省千佛山医院 解建,肠外营养支持与临床,肠内营养(EN)为患者提供较为全面丰富的营养物质，并有保护肠道功能，维护肠粘膜屏障等作用。,肠外营养(PN)为严重胃肠功能障碍，或肠道完整结构受到损伤的患者提供营养支持，使消化道得以休息。,营养方式分类,并发症较低 预防菌群易位 营养效果易受干扰 患者花费较少,并发症较高 容易菌群易位 营养效果确切 患者花费较高,两种营养支持途径的利弊,EN和PN不是互相竞争，而是互相补充,PN,EN,胃肠道功能障碍。,由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用。,存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,中华医学会重症分会,危重病人营养支持指导意见(草案),20

2、06年5月,PN适应症,严重高血糖尚未控制。,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电酸碱失衡。,严重肝功能衰竭，肝性脑病。,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症。,中华医学会重症分会,危重病人营养支持指导意见(草案),2006年5月,PN禁忌症,参数 轻度不良 中度不良 重度不良,下降 下降 下降 体重(%) 1020 2040 40 中上臂肌围(%) 80 6080 1200 8001200 800,营养状况的评价,通常采用两种方法,1.按基础能量消耗计算,Harris-Benedict 公式: BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male) =655 + 9.

3、5W + 1.8H - 4.7A(female) (W：体重；H：身高；A：年龄),营养需要量的计算,公式计算值较实际需求高约10%,2.按实际情况计算,营养需要量的计算,早期给予患者的热量可根据患者的具体情况确定，一般在1525kcal/(kg.d)即可，患者病情稳定后可以逐渐增至3540kcal/(kg.d)。,早期PN的关键-低热卡、高蛋白，尤其是危重病人。,10,0,20,30,40,50,血浆白蛋白浓度（g/L）,血浆白蛋白浓度与死亡率的关系,60,死亡率%,20,20-25,25-30,30-35,35,南京军区总医院 李维勤,营养底物,热量来源-脂肪、糖和蛋白,脂肪(产热9.3K

4、cal/g),糖(产热4Kcal/g),蛋白质(产热4Kcal/g),每日需要的非蛋白热卡1540Kcal/kg,糖和脂肪-非蛋白热卡 -(占总热卡的8590%),糖和脂肪提供的热卡比例=3:2或1:1,非蛋白热卡:氮=80180:1,蛋白质-蛋白热卡 -(占总热卡的10%15%),热卡及其热氮比,蛋白质12g/(kg.d),脂肪11.5g/(kg.d),葡萄糖100g250g/d,营养底物需要量,脂肪乳的发展,第一代,第二代,第三代,PUFA = 多不饱和脂肪酸; FA = fatty acids LCT = 长链甘油三酯; MCT = 中链甘油三酯; FO = 鱼油；SO大豆油；OO=橄榄

5、油,脂肪酸的分类,中长链脂肪乳的主要区别,长链脂肪酸（LCT）,中链脂肪酸（MCT）,缺点:不含必须脂肪酸。,优点:含较多的人体不能合成的必须脂肪酸。,缺点:进入线粒体需要肉毒碱的转运，容易造成肝脏的脂肪浸润；阻抑网状内皮系统，对免疫功能有影响。,优点:进入线粒体不需要肉毒碱的转运，不容易导致肝脏脂肪浸润；对网状内皮系统没有阻抑作用，从而对免疫功能没有影响。,LCT的水解速度缓慢，供能不及时,长链脂肪乳-水解和供能过程,LCFA+ 甘油,慢,抑制LPL活性（负反馈机制）,LCT,LPL脂蛋白脂酶,在中长链脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人体内首先被LPL快速水解，迅速释放出MCF

6、A。 LCT在MCT水解后被LPL水解，同样由于LCFA对LPL的抑制作用，LCT的水解速度要比MCT缓慢许多！,中/长链脂肪乳-水解和供能过程,MCFA+ 甘油,增强LPL活性，正向反馈,时快，时慢,MCT/LCT,如何保持优点，同时减少缺点,把MCT和LCT放置在同一个甘油分子上，降低MCT的水解速度，提高LCT的水解速度。,结构脂肪乳（STG）,一种崭新的能量来源,STG的整体的水解速度快于LCT 和物理混合的LCTMCT,结构脂肪乳-水解和供能过程,Structured TG,LPL,MCFA,LCFA,1:1,同时,增强,降低,均匀而快速,不同脂肪乳微粒，水解供能模式,时间,LCT,

7、LCT/MCT,STG,正常 生理需求,力文的供能模式均匀而快速，最符合人体生理需求！,在控制血浆甘油三酯方面，力文优于LCT/MCT,在节氮效果方面，力文优于LCT/MCT,力文比LCT/MCT更少影响肝脏功能,Structolipid compared to Lipofundin MCT/LCT (Chambrier 1999).,富含鱼油(-3脂肪酸)的传统食物,更低的发病率,血栓,冠心病,心肌梗塞,爱斯基莫人,多功能型-鱼油(尤文),-3脂肪酸作用机理,增加细胞膜的稳定性,免疫调节、抑制肿瘤生长,杀菌及抗炎作用,改善微循环,抗血栓形成/抗动脉粥样硬化,-3脂肪酸能阻断过度炎症反应,输注

8、-3脂肪酸,改变细胞膜-3:-6,竞争性的抑制,脂氧化酶、环氧化酶,促进抗炎因子产生,前列腺素3系列,白三烯5系列,血栓烷A3,抑制促炎因子释放,前列腺素2系列,白三烯4系列,血栓烷A2,抑制TNF、IL-1、IL-6,阻断过度炎症反应,尤文对器官衰竭死亡率的影响,Heller et al. 2006,1-3个器官衰竭患者的实际死亡率比SAPSII预测的死亡率显著降低,促进抗炎因子释放 抑制促炎因子释放 阻断过度炎症反应 增强机体免疫力,减少感染及并发症 保护重要脏器功能 防止MODS的发生 提高重症患者生存率,多功能型-鱼油(尤文),总结,对ARDS、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添

9、加药理剂量的鱼油(B级)。,中华医学会重症分会推荐意见,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质,维护肠屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位。,维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。,促进氮平衡与蛋白质合成。,调节免疫功能。,机体保持足够的谷氨酰胺可以,特殊营养物质-谷氨酰胺,应激时谷氨酰胺的变化,机体严重损害,保护消化道,谷氨酰胺大量释放,肌肉,维持免疫功能,高分解代谢,不能有效补充,谷氨酰胺减少,肠屏障损害，细菌、内毒素移位,免疫功能低下,肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损,谷氨酰胺下降的后果,只有

10、补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况 !,持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降,谷氨酰胺强化的TPN 对照临床研究,氮平衡状态 改善 蛋白质合成，淋巴细胞计数 肠道功能，肠道通透性 维持肌肉细胞内谷氨酰胺浓度 感染率，住院时间 发病率和死亡率,外科重症患者(APACH10),Griffiths et al, Nutrition 1997;13:295,项目 结果,指南推荐意见,接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A级)。,静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率(B级)。,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意

11、见(草案),2006年5月,要保持体内谷氨酰胺正常水平,谷氨酰胺消耗913g/day,需补充谷氨酰胺约12g/day,谷氨酰胺需要量,100ml 20%的液体含： 20g 丙氨酰-谷氨酰胺 = 8.2g丙氨酸、 13.46g 谷氨酰胺 pH 5.4 - 6.0 渗透压921mmol/L,力太丙氨酰-谷氨酰胺,PN输注的方式,-全合一(AIO),是目前应用最为广泛的一种PN制剂。既将所有营养液先混合在一个袋内，然后输注(1224h匀速持续滴注)，使营养液的利用更加充分、合理。,卡文的热氮比为166.7:1，较适于轻中度应激状态。对于高代谢状态下的高氮需求，可以通过增加卡文内氨基酸的含量来解决。,

12、卡文的糖脂比一般要求脂肪供热的比例占3060%，卡文的糖脂比为43/57，符合要求。,卡文的特点,短期使用AIO( 7d )。,1、经外周静脉输注,AIO的渗透压900mosm/L。,优点：操作简便。,缺点：易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用。,AIO输注途径,2、经中心静脉输注,长期使用AIO( 7d )。,AIO的渗透压900mosm/L。,优点：可长期使用并可以用做血液动力学监测。,缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染。,AIO输注途径,3、经外周静脉行中心静脉置管(PICC),优点：置管及护理方便，较中心静脉置管保留时间更长且较少发生置管感染，也可用做血液动力学监测。 短期或

13、长期使用均可。,AIO输注途径,原因,应激性高血糖,糖尿病,肝肾功能不全,输入葡萄糖过快,PN的主要并发症-高血糖,1.Greet Van Den Berghe,M.D.PhD.Pieter Wouters,M,Sc, Frank Weekers,M.D.et al Intentive insu in therapy in critically ill patietns,N Engl J Med, 2001,345:1359-1367,严格控制血糖可减少并发症、降低死亡率,注意输注葡萄糖的速度和量 速度：5mg/(kg.min)；总量：成人250g/d,改变能源结构，适当增加脂肪的含量,高血糖

14、的预防与治疗,纠正酸碱紊乱、保持内环境稳定,营养液的输入应当注意1224h持续、匀速输注，避免血糖波动。,如果血糖15mmOl/L，皮下注射胰岛素,如果血糖15mmOl/L，微量泵泵入胰岛素,高血糖的预防与治疗,选用对血糖影响相对较小的糖类制剂,合理补充外源性胰岛素，并根据检查结果随时调整,多糖：可水解为多个单糖分子的糖。,单糖：不能水解成更小分子的糖，主要包括葡萄糖、果糖。,寡糖：能水解成少数(210个)单糖。,依水解状况，可以将糖分为3类,糖的分类,血糖指数,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,麦芽糖,缓释淀粉,果糖,Aef.Miller FP:Am J Cl

15、in Nutr 1995,62:871S-93S,缓释淀粉：特殊处理的玉米淀粉和木薯淀粉，可降低淀粉酶水解和消化道吸收的速度。,果糖 从小肠的吸收速度较慢，肝脏对果糖的代谢不依赖胰岛素。,各类糖制品对血糖的影响,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平(6.18.3mmol/L)，并应避免低血糖发生(A级)。,中华医学会重症分会推荐意见,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月,不要将高血糖降到正常！,一项大样本研究(7049例)发现，降低平均血糖水平与减少血糖波动同样重要。,2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,不要使血糖波动！,深静脉置管后立即拍胸片，明确导管的位置。,一般监测,PN的监测,注意患者的营养状况，及时调整营养量。,严格记出入量。,注意神志、循环和呼吸等重要脏器的变化。,特殊监测,PN应用3d内，每天查血生化、肝肾功