急性呼吸窘迫综合征的通气策略.ppt

1、ARDS的机械通气策略,河北大学附属医院重症医学科 陈宁,中华呼吸病分会诊断标准(草案),有发病的高危因素 急性起病, 呼吸频数和（或)呼吸窘迫 低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/FiO2200 mmHg 胸部X线检查两肺浸润阴影 PCWP18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿,中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203,急性呼吸窘迫综合征的柏林定义,肺容积明显降低 (a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)肺间质水肿压迫远端细支气管 肺顺应性明显降低

2、 通气/血流比例失调 肺内分流和死腔样通气,ARDS的病理生理,CT scan 70-80% 的肺野呈现高密度区 分布：下垂部位(dependent field) 提示： 1. 参与通气的肺泡区域明显减少(20-30%) 2. 肺损伤具有不均一性,肺容积减少Small lung Baby Lung,肺顺应性明显降低,Reduced range of volume excursion: Low compliance Flattening at low and high volumes: Lower and upper inflection points,Volume,Pressure,NORMA

3、L,ARDS,顺应性曲线明显向右下移位,肺内分流增加,肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍,HEART,SP,ARDS-Gattinoni分区,1.过度通气区或“干区” “baby lung 2. 可复张区或湿区 3. 实变区,ARDS的临床表现,低氧 常为重度 肺的顺应性下降,机械通气的目的,支持治疗的一部分 改善低氧血症 降低呼吸功，缓解呼吸窘迫 改善全身缺氧，防止肺外器官功能的损害 避免呼吸机相关性肺损伤，减轻炎症反应,ARDS机械通气内容,通气策略 肺复张（RM）,PEEP,ARDS通气策略的改变,传统通气：大潮气量（10-15ml/kg），高气道压（

4、40cmH2O），力求达到正常血气 缺点：易致气体分布不均，不利于改善通气/血流比值，而且气道压高和肺泡高度膨胀，发生呼吸机相关性肺损伤的机会高,ARDS通气策略的改变,肺保护性通气：小潮气量（6-8ml/kg），限制平台压在30-35cmH2O 小潮气量和低气道压力可避免肺泡过度膨胀，即压力伤，容积伤 允许性高碳酸血症不是治疗的目标,小潮气量能解决所有问题吗？,Over-stretched,Shear Injury,小潮气量不能解决剪切伤,导致VILI的另一个重要原因是肺泡反复开放中形成的剪切伤 避免剪切伤的方法：使萎陷肺泡复张并维持其开放，恢复肺通气的均一性 方法： RM PEEP,肺复张

5、（RM）,指在限定时间内，通过维持高于潮气量的压力或容量，使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀，以实现所有肺单位的完全开放；,Why recuit the lung?,RM 的作用 1.扩大肺容积，增加气体交换面积； 2.改善气体分布，减少肺内分流，改善通气/血流比例失调； 3.减少肺表面活性物质消耗，减少或阻止肺间质液体向肺泡腔渗透，减轻肺水肿 4.最重要的恢复肺通气的均一性！避免剪切伤的发生！,20,40,60,80,100,Pressure cmH2O,10,20,30,40,60,50,Total Lung Capacity %,R = 22%,R = 81%,R = 100%,R =

6、 93%,肺复张是压力依赖性过程,0,0,R = 0%,R = 59%,From Pelosi et al AJRCCM 2001,1/5 of “Recruitable” Units,肺复张是压力依赖性过程, 40 SECONDS,肺复张的两要素开放压和时间,临床常用的压力为35-40cmH2O，有的可达60-70cmH2O，个别甚至更高。 临床常用时间20-60s，有的可达2min，个别甚至大于5min。,肺复张的常用方法,控制性肺膨胀(SI) PEEP递增法 压力控制法(PCV),45 for 40 s,35 Peak,45/16 and 1:2 for 120 s,PCV Advant

7、ages -Same Recruiting Pressure -Repeated Maneuvers -Lower Mean Pressure -Preserved Ventilation,CPAP模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 吸气压30-40cmH2O，将吸气保持键按住，持续20- 40s,控制性肺膨胀(SI)法,PEEP递增法,调节气道压上限为35cmH2O，PEEP每30s递增5cmH2O，吸气压随之上升5cmH2O，维持吸气压与PEEP的压力差不变

8、。为保证气道压不大于35cmH2O，吸气压上升到35cmH2O，可只每30s递增PEEP 5cmH2O，直至PEEP为35cmH2O，维持30s。随后吸气压与PEEP每30s 递减5cmH2O。,PCV法,不中断通气 提供较高开放压 气流为减速波，可以使肺泡内气体分布更均匀，有利于肺泡复张 如呼吸机模式为BIPAP，Ph设为30-40cmH2O，PL 16cmH2O，维持时间90-120s,肺复张的疗效判定,判断肺开放的标准（塌陷肺泡400 PaO2/FiO2300 PaO2/FiO2 的变化0.5%,肺泡完全复张的临床标准-CT,Borges JB, , Amato MBP. Am J Re

9、spir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006,动脉氧合与塌陷肺组织重量明显呈负相关 (R = 0.91),What are the adverse effects of recruitment maneuvers?,低血压 颅内压增高-颅脑损伤者禁用 气压伤气胸，纵隔气肿禁用 细菌移位？,肺复张过程中应注意什么？,RM过程中密切观察血流动力学变化，血流动力学不稳的患者慎用 出现下列情况应终止: 动脉收缩压低于90mmHg或下降30mmHg HR达140次/分或增加20次/分 SpO2下降至90%以下或下降超过5% 出现心律失常,维持肺泡于复张状态,RM的压力

10、水平 RM的压力越大，呼气末肺泡再萎陷的的数目越少 复张后肺泡通气相对不足 PEEP水平的调节可能是维持肺泡于开放状态的最重要因素如何在RM后选择合适的PEEP是目前争议很大的一个问题,PEEP的作用,防止呼气末肺泡塌陷，改善通气/血流比值失调和低氧血症 消除肺泡反复开放与塌陷产生的剪切力损伤 同时还可减少肺泡毛细血管内液体渗出，减轻水肿,如何选择合适的PEEP和潮气量,根据PV曲线选择最佳PEEP 在下拐点以左肺容积低，肺内压也低，肺泡多呈萎陷状，复张要克服较大的表面张力（因表面张力和半径成反比），曲线呈现较平坦 当肺内压继续增加，在下拐点临界点附近，较多肺泡几乎同时复张开放，从而维持一定的

11、呼气末容积水平，此时的维持压即PEEP。复张后的肺泡在继续膨胀时，因其表面张力较小，所需的压力也小，在曲线上显示斜率增大。 然而当肺内压继续上升超过上拐点时，肺泡受肺本身结构限制，肺容积已不能随压力增高而继续快速增加，顺应性曲线又转为平坦，所以维持潮气量或气道峰压低于上拐点压水平。,PEEP水平的设置,RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2 (防止塌陷)的水平 最初将PEEP设置为20 cmH2O 然后将FiO2减小到最低水平 维持SpO2 90 95% 每20 30分钟降低PEEP 2 cmH2O 直至患者SpO2下降,PEEP水平的设置,氧合下降前的PEEP水平 防止大部分肺泡塌陷的

12、PEEP 一旦确认, 则需重复肺复张操作, 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平 对于多数ARDS患者, PEEP介于15 20 cmH2O之间 某些患者 20 cmH2O,PEEP水平的设置,如果将PEEP设置于20 cmH2O后, 仍发现PaO2/FiO2显著下降 按照最初的PEEP设置25 cmH2O重复肺复张 然后按照上述方法调节FiO2和PEEP,PEEP水平的设置,将PEEP从不必要的高水平逐渐降低 不要将PEEP由低水平增加到高水平 如同P-V曲线所示, 根据设置方法不同, 同样水平的PEEP所维持的肺容积不同 如果在肺泡塌陷后设置PEEP (增加PEEP), 则所设置的PEEP水平可以使肺容积减少, PaO2降低,ARDS Clinical Trials Network. Crit Care Med, 2003; 21:2592-7,升阶梯,降阶梯,PEEP/FiO2的调整,推荐意见 降低PEEP之前应当首先降低FiO2, 以避免肺泡塌陷 一般情况下 FiO2应当减低到 0.45 如果降低PEEP导致氧合下降 应当重新设定PEEP 肺泡塌陷时不应增