ICU护理查房记录[文书借鉴]

1、ICU中医护理查房记录查房时间2018、02、01地点ICU主持人刘爽参加人员杨馥羽、张爽、安超、付艳、王月、于迪、孙冬云、左欣宇、宋曼莉、何婉露责任护士付艳患 者基本情况姓名梁凤仁床号ICU-2护理级别重症监护性别男年龄53入院时间01、30诊断西医诊断：小脑出血、多发腔隙性脑梗塞、慢性支气管炎伴肺气肿中医诊断：中风中经络（肝阳上亢）查房目的：1、检查责任护士对所分管病人掌握情况。2、检查责任护士提出的护理问题是否正确，护理措施是否得当。3、指导下级护士确定新的护理计划。4、提高护理人员的理论及业务水平。5、提高中医辩证施护质量。6、检查中医护理方案落实情况查房内容：责任护士付艳汇报病史：患

2、者梁凤仁、男、53岁，患者3小时前生气后出现头晕，伴恶心、呕吐少量白色粘液，五咖啡色物，伴汗出，周身冰冷，来院就诊，门诊行CT及心电图检查后以“脑出血”为诊断收入院。入院后T：36 P：50次/分 R：23次/分 BP：194/87mmHg，患者昏睡，语声笨拙不清，双侧瞳孔等大正圆直径约3mm，对光反射正常，颈软，舌居中。双上肢肌力正常，双下肢肌力5级，双下肢无水肿.。舌红苔、苔黄、脉弱。证属中风-中经络（肝阳上亢）。遵医嘱给予重症监护、心电血压血氧监护、禁食水、留置导尿、低流量吸氧、气垫床，口腔护理，会阴护理、给予降颅压、营养脑细胞、抑酸保护胃黏膜、解痉平喘、抗炎化痰、促醒等对症治疗并完善相

3、关辅助检查。既往脑出血病史8年，遗留言语及四肢活动笨拙，慢性支气管炎病史，痛风病史，否认冠心病及糖尿病史，未检测血压，长期大量饮酒及吸烟史，否认药物过敏史。现入院第3天，测T：36.5 P：70次/分 R：21次/分 BP：112/63mmHg，患者无头晕头痛，偶有咳嗽，无胸闷气短，无恶心呕吐，心电血压血氧监护中，收缩压波动在90-110mmhg，留置导尿管通常，尿量1350ml.双下肢无水肿，绝对卧床，持续低流量吸氧。辅助检查：随机血糖：6.6mmol/L心电图示：窦性心律，心率49次/分.头CT示：左侧小脑出血，脑内多发腔梗塞灶及软化灶，脑白质疏松。护理诊断：1、 恐惧、焦虑：担心疾病有关

4、2、 知识缺乏：与不了解相关知识有关3、 睡眠形态紊乱：与坏境改变有关4、 自理缺陷：与左侧肢体活动不灵有关5、 排尿异常：与疾病卧床限制有关护理措施：1加强基础护理，适宜锻炼，预防褥疮。2、主动了解患者的需要。责任护士应和患者讲解病情的发展及恢复，树立患者战胜疾病。3、做好健康教育，护士耐心讲解疾病的相关知识，让患者对疾病的相关知识有所了解。4、保持病室及床单元干净整齐，光线柔和，温度适宜，创造良好的环境有利于睡眠。5、协助患者生活护理，将生活物品放置于患者易取处。效果评价：1、 恐惧、焦虑：患者心态平和。2、 知识缺乏：通过护士与患者沟通患者基本了解疾病相关知识。3、 睡眠形态紊乱：患者能

5、够安静入睡。4、 自理缺陷：护士协助生活护理5、 排尿异常：留置导尿护士长组织讨论：责任护士提出护理问题准确，护理措施得当，就该患者请大家进行讨论患者还存在哪些护理问题和潜在的护理问题。张爽：年轻护士要加强基础护理，及晨间护理，防止压疮，泌尿结石，坠积性肺炎等并发症的发生。于迪：责任护士加强健康宣教。加强饮食护理嘱患者注意清淡饮食，忌烟酒辛辣之品。王月：加强疾病宣教，让病人保持心情舒畅，多鼓励患者战胜病魔。孙东云：工作中，有时候动作声音比较大，护士工作时，注意动作轻柔，给患者一个安静的休息环境。安超：注意患者大便情况，便秘时，交代患者勿用力排便，必要时遵医嘱予用药。杨馥羽：加床档防止患者发生坠床。宋曼莉：注意观察患者有无皮肤黏膜和上消化道出血出血。 何婉露：加强基础护理，做好留置导尿管的护理，密切观察引流量色的变化。护士长提问总结：1、 什么是脑出血?2、 脑出血的临床表现？3、 脑出血的中医辩证施护？ 目前脑出血最佳的治疗方法可以根据患者病情、发病时间做微创治疗，效果非常好。护理部主任总结：本次查房材料准备充分