新生儿气管插管意外脱落的原因分析及对策[特选参考]

1、新生儿气管插管意外脱落的原因分析及对策四川大学华西附二院新生儿科 何雪梅经口气管插管建立人工气道，呼吸机机械通气治疗是抢救新生儿呼吸衰竭的主要治疗手段，在有创通气中较为常见的并发症是人工气管意外脱落非计划拔管，往往与医疗和护理处置不当有关。意外脱管可导致总的机械通气时间延长，呼吸机相关性肺炎的发生率增加。而且脱管后再插管可导致气道损伤，增加呼吸负荷，导致再上机后的撤机困难【1】。分析近一年半我院行经口气管插管呼吸机机械通气患儿意外脱管的原因，以总结经验教训提出在今后护理工作中的防范对策。1. 临床资料1.1一般资料：我科自2007.32009.9，共有经口气管插管行呼吸机机械通气患儿188例，

2、其中男108例、女80例，早产儿156例，足月儿32例，原发疾病为NRDS 89例，呼吸衰竭67例，重度窒息及胎粪吸入26例，新生儿重症肺炎6例。1.2 材料：呼吸机型号为New wave pore、Bear、Babylog-8000 等，气管导管为KEPDACC.CURITY生产的无气囊气管插管导管，质地柔软，导管内经2.0mm-4.0mm。1.3：脱管判断：排除呼吸机故障，188例使用呼吸机机械通气的患儿中57例发生意外脱管，时间为使用呼吸机5小时至3天左右，患儿烦躁、胸廓起伏不明显或不起伏，颜面及全身皮肤发绀，SPO2下降，哭闹时能发出声音【2】，脱管率为30.3%，其中医疗性原因21例

3、，占脱管患儿的36.8%，护理原因脱管36例，占脱管率的63.2%。常见脱管原因构成比（%）原因 例数 构成比固定方式不当 16 28.0%湿化不够 15 26.2%分泌物多、胶布粘性下降 13 22.8%护理操作不规范 8 14.0%镇静剂使用不及时 5 8.8% 合计 57 100% 从上表可见意外脱管最常见原因为固定方式不当、湿化不够、口腔分泌物多、胶布粘性下降，人机对抗未及时处理。2.原因分析：2.1插管方式有关：新生儿鼻腔小、粘膜柔嫩，经鼻插管操作困难，医源性创伤较大，我科上呼吸机患儿均采用经口插管，但经口插管对口腔黏膜的刺激使唾液分泌增加，导致固定胶布的粘性下降，固定不牢、松脱导致

4、脱管。2.2固定方式不当：固定导管的胶布过短、过细或粘滞度不够，口腔分泌物多，使胶布松脱，而使导管脱出。刚出生的早产儿身上有较多胎脂，也会影响胶布的粘性。插入导管的深度要掌握准确，太浅易致脱管。2.3呼吸机湿化不够：如湿化不充分，分泌物易结痂，阻塞导管，引起气体交换不畅，还易引起患儿频繁咳嗽、烦躁，出现头颈扭动，四肢舞动，使导管脱出。2.4护理操作不规范：护士在为患儿吸痰、拍背、翻身、鼻饲奶等护理操作时没固定好呼吸机管路，而出现过度牵拉，使气管导管脱出。2.5及时有效处理人机对抗：重度窒息患儿在治疗过程中易出现抽搐等情况，大抽搐时可引起支气管平滑肌痉挛，而使导管出现移位导致脱落，或当患儿自主呼

5、吸逐渐恢复、出现呼吸运动不协调而至患儿躁动，易自行拔管。本组病例中，有5例出现人机对抗时遵医嘱使用了力月西0.01-0.03毫克每kg/d，24小时维持。2.6 与临床经验缺乏，观察不及时有关：医疗及护理的每一项操作都对患儿有不同程度的刺激，特别是病情相对好转或即将脱机的患儿，会因各种操作刺激出现头部动作增多，致插管脱落，在护理过程中出现患儿烦躁、Spo2下降、呼吸频率改变、呼吸机报警等脱管先兆，若护理人员临床经验不足，不能及时发现脱管先兆，无法预防脱管的发生。3.护理对策：3.1 做好导管的有效固定：准备两条50.8cm2的医用胶布，将一条胶布一侧粘贴于鼻唇之间靠面颊的地方，另一侧缠绕导管两

6、周固定在同侧面颊。同法将第二条胶布缠绕导管后固定于对侧面颊部。测量导管在门齿外的距离并加以记录或将测量数值粘贴在箱门外，班班核对，在插管1小时内摄胸片核实插管深度。经口插管的患儿，因口腔分泌物较多，当胶布有潮湿松脱现象时应及时更换胶布，同时清理呼吸道分泌物，保持口腔、面部干燥；胎脂较多的患儿，插管前应擦干净面部胎脂后再进行插管、固定。3.2 规范护理操作：在执行各项护理治疗及气道护理时，不能过度牵拉导管，需两人配合专人固定导管。各项医疗护理操作完后，均应听诊双肺呼吸音是否对称，观察有无缺氧症状。3.3 正确有效吸痰：首先应做好气道湿化，因为气道湿化效果是决定吸痰效果的关键【3】。采取的方法可以

7、蒸汽湿化为主，吸痰前通过一定时间（10-15分钟）的体位引流，可使痰液容易吸出，又对保持吸痰时体内血氧的稳定起到良好的作用【4】必要时也可采用气管内直接滴入湿化液（0.9%NS 0.5ml）进行气道冲洗的方法。操作时需两人合作站在暖箱或辐射台对侧，助手一手捏球囊或使用“T” 组合复苏器时，另一手固定导管在门齿位置至整个吸痰过程结束。吸痰管的外侧小于气管导管内径的1/2，吸引时间不超过15秒每次，压力小于100mmHg，吸痰压力过大损伤气管粘膜，使肺泡萎缩【5】。吸痰间隔时间应根据患儿分泌物的性质、多少而定，因频繁、过长时间吸痰，不仅影响患儿通气，而且会增加口腔外活动度，引起脱管。3.4 适当镇

8、静减少人机对抗：研究证明，新生儿对疼痛的感知比婴儿和成人更强烈、弥漫、持久，疼痛对新生儿尤其是接受大量致痛性操作的早产儿和危重儿可造成一系列近期和远期的不良影响【6】插管后患儿若因疼痛而烦躁不安，应及时报告医生，遵医嘱给予镇静剂。3.5 提高护士的监测水平，专人护理：护士要有良好的监护意识及敏锐的观察能力，每5-10分钟巡视病人一次，观察患儿胸廓起伏情况、面色及肢端颜色，每小时检查呼吸机工作情况，并记录呼吸机各参数，包括呼吸频率、吸气峰压、吸入氧浓度、呼吸比、呼气正压、平均气道压力，持续监测血氧饱和度、心电监护、有无人机对抗，胸廓起伏是否对称，及时发现脱管先兆，并及时处理。3.6 加强医护之间

9、的配合：在患儿机械通气过程中，主管医生和主管护士需要密切沟通，并做好交接班工作，使护理人员更好的掌握患儿的病情及通气模式变化的情况，从而做出对患儿更适合的护理对策，避免脱管的发生。气管插管意外脱管置管的严重并发症，反复插管既增加感染的机会，又加重呼吸衰竭，护理人员认识导致意外脱管的相关因数，采取积极有效对策，保持呼吸道畅通，避免意外脱管的发生，保障气管插管患儿的护理质量。 参考文献：【1】 刘兆娥 新生儿机械通气时撤机失败的临床因数.【J】中国实用儿科杂志 2006.21.（1）70.【2】 胡艳群 毕军英 马晓军：高危新生儿963例机械通气治疗的护理.【J】解放军护理杂志 2003.20（10）72.73.【3】 时亚平 不同吸痰时机对气管插管新生儿排痰的影响【J】中国实用护理杂志.2005.21.(2).13.【4】 叶枫