支气管哮喘急性发作

1、第二节支气管哮喘急性发作第十三章呼吸困难主要内容一、病因与诱因二、临床特点三、诊断与鉴别诊断四、治疗哮喘-全球性疾病用于治疗哮喘病的费用已经超世界上有1.5亿 哮喘病人过肺结核和的总和我国哮喘患者2000万，发病率逐年增加 全世界每年死于哮喘的病人有18万之多定义支气管哮喘是由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞等）及其产生的细胞组分参与的、以气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间 和（或）清晨发作，通常出现广泛多变的可逆性气流 受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。气道

2、狭窄炎症介质环境因素环境素因气道炎症肥大细胞嗜酸粒细胞炎症介质T淋巴细胞其它细胞组胺白 三 烯 前列腺素阳离子蛋白蛋白酶细胞因子气道狭窄上皮脱落粘液分泌增多(粘液栓)基底膜增厚血管通透性增高(水肿)中性粒细胞嗜酸性细胞浸润平滑肌收缩健康人的气道哮喘病人的气道肺泡隔粘液，血浆渗出炎症，水肿平滑肌平滑肌收缩上皮上皮脱落，受损气道狭窄(纤支镜下对比)正常人哮喘病人临床特点呼气性呼吸困难哮鸣临特床点病情加重则喜坐位或前倾位哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度危重时可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷诊断与鉴别诊断(1)1既往病史3排除诊断2

3、症状与体征突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音， 呼气相延长气胸有哮喘病史急性左心衰4重度或危重哮喘 经吸氧和药物治疗病情继续恶化呼吸困难加重 氧合指数下降 心率120次/分；只言片语或不能说话 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍 PaCO2转为正常，或45mmHg支气管哮喘诊断与鉴别诊断(2)v （二）鉴别诊断过敏性疾病儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿儿童气管内异物支气管炎支原体肺炎COPD及肺气肿急性呼吸窘迫综合征HIV感染和AIDS绦虫感染二尖瓣狭窄毛病肺部肿瘤其他需考虑疾病儿童过敏症结节性多动脉炎儿童毛细支气管炎结节病诊断与鉴别诊断（三）辅助检查实验室检查胸

4、 片病情监护（1）血液检查（2）血茶碱水平测定（3）血氧饱和度监测（4）动脉血气分析常显示：“条索状浸润，双肺过度充气”征象心电监护可以除外气胸及纵隔气肿，尤其在有皮下气肿时治疗迅速控制哮喘给 氧控制哮喘症状治疗糖皮质激素茶碱类药物治疗抗胆碱能药物危重患者抢救胃肠道外使用肾上腺素能药物支气管哮喘急性发作的分度临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话可有焦虑/尚安静精神状态时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓常30次/分呼吸频率轻度增加增加辅助呼吸肌活动常无可有常有胸腹矛盾运动及三凹征哮鸣音响亮、弥漫响亮

5、、弥漫散在，呼吸末期减弱、乃至 无（沉寂肺）支气管哮喘急性发作的分度轻度中度重度危重临床特点120次/分或脉率变慢或不规则脉率120次/分奇脉（收缩压下降）无(10mmHg)可有(1025mmHg)常有(25mmHg)无80%60%80%使用2肾上腺素受体激动剂后PEF占正常预计或个人最佳值%60%或100L/min或作用时间2小时PaO2(吸空气)6080mmHg60 mmHg正常PaCO245 mmHg95%91%95%90%SaO2(吸空气)pH降低降低心源性哮喘支气管哮喘病史高心、冠心、风心等病史过敏史、史症状混合性呼吸困难、粉红色泡沫痰两肺底对称水泡音心脏增大、奔马律呼气性呼吸困难、

6、脓黄痰哮鸣音、过度充气征无心脏异常体征体征影像学以肺门为中心的蝶状或清晰，透亮度增加片状模糊阴影强心、利尿、扩血管肾上腺素治疗忌用支气管扩张剂消除病因避免接触致敏原（花粉、螨虫、海鲜、药物）去除环境因素（保暖、控制感染、停止运动、消除精神因素）吸氧鼻导管面罩一般吸入氧浓度3050，并应注意湿化。有CO2潴留时低流量持续吸氧（ FiO230）抗炎治疗糖皮质激素 抑制气道炎症反应，降低气道高反应性 对气道炎性损伤组织的修复。 减轻气道粘膜水肿和充血。 抑制气道粘液腺的分泌。 气道的间接解痉作用。使用原则:早期、足量、短程、静脉给药静脉用药甲基强的松龙地塞吸入治疗氢化可的松糖皮质激素培氯（必可酮）

7、布（普米克令舒） 氟替卡松（辅舒酮）口服治疗强的松阿塞松受体激动剂的作用机制和分类作用机制：激活肾上腺受体 松弛平滑肌解痉平喘迅速缓解支气管痉挛收缩、起效快、副作用小支气管扩张效应是茶碱的1000倍缓解症状的首选药物之一分类：，起效时间作用维持时间短效长效速效 沙丁胺醇特布他林丙卡特罗福莫特罗慢效沙美特罗抗胆碱药M受体拮抗剂迷走神经张力降低松弛平滑肌。异丙托溴胺(爱喘乐、可必特)可定量吸入（18ug/喷）或雾化吸入（0.5mg溶于生理盐水）。窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱颈梗阻患者慎用吸入治疗茶碱（黄嘌呤）类药物增加细胞内cAMP浓度，细胞内钙离子减少支气管舒张（1）24小时内未使用过茶碱类药

8、物的患者:氨茶碱的负荷剂量5-6mg/kg ， 静注10-20 分钟， 继以0.5mg-1.0mg/（kg/h）静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过1.5g。（2）若患者正在使用茶碱类药物，首先查氨茶碱的血药浓度，氨茶碱适宜的血药浓度为5-15ug/ml，此浓度为治疗浓度且副作用小。急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理1、氧疗：纠正缺氧鼻导管吸氧：立即给予40%-50%高流量吸氧如有二氧化碳潴留时，则给予持续低流量吸氧机械通气治疗若病情恶化并出现下列指征： 神志改变，意识模糊；心率140次/分；PaO28kpa(60mmHg)；PaCO26.67kpa(50mmHg) 一般状态衰竭血pH7.25；急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理2、迅速解痉治疗受体激动剂：溶液雾化吸入、气雾剂喷入、口服等抗胆碱药：吸入异丙托溴铵气雾剂，异丙托溴铵溶液持续雾化吸入。静脉用氨茶碱茶碱：肾上腺皮质激素：静脉应用糖皮质激素原则：早期、足量、切忌小剂量递增，病情控制后再逐渐减量，改为口服给药。急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理3、补液一般