脑出血教学查房PPT演示课件.ppt

1、教学查房,重症医学科 王宗波,1,脑出血,Intra Cerebral Hemorrhage,2,教学查房目的,1、了解脑出血的概念、病因。 2、掌握脑出血的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。 3、注意体格检查顺序，按从上到下，视、触、叩、听进行及专科体格检查。,3,一 进入病房现场教学,1、实习生汇报病史 2、查房老师对病史提问 3、实习生进行体检 4、指出实习生操作的不足 5、查房老师做体检示范 退出病房回办公室,4,二 办公室教学查房讨论,1、概念 2、病因 3、流行病学 4、临床表现 5、诊断 6、鉴别诊断 7、治疗,5,概念和病因,概念：脑出血是指脑实质内和脑室内出血，可由动脉、静脉或

2、毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。 病因：高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤; 颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。,6,流行病学,占住院卒中10%（欧、美）30%（亚洲） 发病率，致残率高，6个月死亡率30-50%？ 长期预后差，2002年美国6670例，6月后仅20%生活自理 目前：治疗手段有限，疗效差 发病情况：6.5万/年/美国Semin Neurol 25(2005) 总发病率：12-15例/10万人/Neurol Clin 18(2000),7,流行病学,占住院卒中10%（欧、美）30%（亚洲） 发病率，致残率高，6个月死亡率30-50%？ 长期预后差，2002年

3、美国6670例，6月后仅20%生活自理 目前：治疗手段有限，疗效差 发病情况：6.5万/年/美国Semin Neurol 25(2005) 总发病率：12-15例/10万人/Neurol Clin 18(2000),8,常见部位,基底节壳核：占50%70% 丘脑出血：20% 脑干出血：占10% 脑叶出血：占15%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发 小脑出血 ：10左右 脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血,9,常见部位,10,常见部位,11,临床表现,基底节区 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲。 脑叶 意识障碍少。顶叶出血可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，

4、手部运用障碍。颞叶出血可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍。枕叶出血出现同侧眼区头痛，对侧偏盲。额叶出血出现额部头痛，对侧轻瘫。 脑室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、消化道出血，死亡率高。,12,临床表现,桥脑 开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。 小脑 以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。,13,ICH意识分级,14,影像学表现,CT表现： 新鲜血肿呈均匀一致高密度区，CT值5080hu；周围水肿呈

5、低密度环；46周血肿变为等密度，由周边向中心发展。 MRI表现：急性早期（24小时内）：T1WI血肿以等信号为主，可略低或略高信号，T2WI呈等或略高信号，周围无明显水肿带。急性期（13天）：T1WI仍为等信号，T2WI略高信号，周围有水肿带。亚急性期（3天3周）：T1WI与T2WI均为高信号，周围伴有水肿。慢性期（3周以上）：T1WI与T2WI血肿均为高信号，血肿周围含铁血黄素低信号环明显。,15,诊断,50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状，进展迅速，眼底检查视乳头水肿，视网膜出血。 CT检查：脑出血部位出现高密度影。 脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高。

6、 昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。 MRI DSA适于排除非高血压脑出血。 血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查。,16,鉴别诊断,脑梗塞 多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT在低密度中有高密度影。 蛛网膜下腔出血 起病急骤，伴有剧烈的头痛、呕吐、一过性意识障碍，有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性。,17,鉴别诊断,颅内肿瘤出血 特别是原发性肿瘤，多因生长速度快而致肿瘤中心部位的缺血、坏死。但肿瘤患者病程长，多在原有症状的基础上突然加重，也可为首发症状。 其它原因引

7、起的昏迷 如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒症等，这些疾病可发生在任何年龄，多有原发病史及特殊体征，无肢体瘫痪，通过等辅助检查可以诊断。,18,Glasgow昏迷计分法,19,意识状态的分级与治疗方法,20,治疗,治疗原则 控制脑水肿；防止再出血；降低颅内压； 维持机体功能；防止并发症。,21,治疗,基本原则 监测生命体征 合理的药物治疗，降低高颅压、控制脑水肿 积极严格的护理措施，预防并发症 与神经外科保持通畅联系，必要时手术治疗 全面、系统和积极地康复治疗,22,一般治疗,卧床休息：一般应卧床休息2-4W，避免情绪激动及血压升高,一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研究表明：ICH 发生后12小时内收缩压高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上。 保持呼吸道通畅：昏迷者将头歪向一侧，以利口腔分泌物及呕吐物流出，防止舌后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内分泌物和呕吐物，必要时气管切开 吸氧：意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象(PO250mmHg)者应予吸氧,23,一般治疗,鼻饲：昏迷、吞咽困难者发病第23天即应鼻饲 对症治疗：过度