内科护理学_课程课件_12.冠心病.ppt

1、,冠心病病人的护理,教学目标,【掌握】 1.冠心病、心绞痛、心肌梗死的概念及病因； 2.冠心病、心肌梗死的.护理诊断、护理措施； 3.冠心病、心肌梗死的健康教育。 【熟悉】 1.心绞痛、心肌梗死的临床表现； 2.心绞痛、心肌梗死的有关检查和治疗要点。 【了解】 1.冠心病的分型及易患因素； 2.心绞痛、心肌梗死的病因和发病机制、诊断要点。,定义,冠状动脉粥样硬化致狭窄、痉挛,心肌缺血、缺氧、坏死,冠心病,缺血性心脏病,发病机制,病因,主要危险因素:年龄、性别 血脂异常 吸烟 高血压 糖尿病、GOT异常,次要危险因素：,肥胖、缺少体力活动 多食动物脂肪、胆固醇、糖、盐 遗传因素、A型性格者,TC

2、，LDL HDL,隐匿型,心绞痛,心肌梗死,缺血性心肌病,猝死型,1979年WHO将冠心病分为：,临床分型,近年将冠心病分为：,急性冠脉综合征(ACS),慢性冠脉综合征(CAD),不稳定型心绞痛,非ST段抬高性心梗,ST段抬高性心梗,冠脉正常的心绞痛,稳定型心绞痛,无症状性心肌缺血,缺血性心力衰竭,临床分型,心绞痛,定义,是一种由于冠脉供血不足,导致 心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的以发作性胸痛或胸部不 适为主要表现的临床综合征,发病机制,心肌摄取血氧含量,冠脉血流量,收缩压,心率,氧供,氧耗,心绞痛,劳累 情绪激动 心衰,氧耗,氧供,发病机制,心绞痛,临床表现 以发作性胸痛为主,1.部

3、位：,2.性质：,3.诱因：,4.持续时间：,5.缓解方式：,6.发作频率：,胸骨体上、中段之后 手掌大小，放射,压迫性不适紧缩性、 发闷、堵塞烧灼感 濒死感无锐痛或刺痛,35分钟内逐渐消失 15分钟,停止活动、休息 舌下含服硝酸甘油,数天一次/一日多次,体力劳动 情绪激动 饱餐 寒冷 吸烟 心动过速 休克,心绞痛,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛,临床分型,原心绞痛在1个月内发作频率增加、程度加重 时限延长、诱因改变,硝酸酯类缓解作用减弱 1个月之内新发的较轻负荷所诱发的心绞痛 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱 发,发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛,心绞痛,不稳定斑块,稳定斑块,纤维帽

4、,脂核,心绞痛,心电图 . 冠状动脉造影 . 放射性核素 其他,辅助检查,确诊,心绞痛,诊断仍有困难者，可考虑,心电图负荷试验 Holter 冠状动脉造影,年龄和存在的冠心病危险因素,根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。,诊断要点,心绞痛,原则：改善冠脉血供、减轻心肌氧耗 目标：缓解急性发作、预防再发作 治疗措施 发作时 . 缓解期 .,治疗要点,心绞痛,心肌梗死,在冠状动脉病变的基础上， 发生冠状动脉血供急剧减少 或中断，使相应的心肌严重 而持久地急性缺血、坏死,定义,冠状动脉粥样硬化,管腔严重狭窄

5、和心肌供血不足,侧枝循环未充分建立,血供进一步减少或中断,心肌严重持续地急性缺血达1h以上,用力大便 晨6时至12时 饱餐,脂肪餐,病因与发病机制,心肌梗死,先兆,病前数日乏力,胸部不适 心绞痛较以往频繁,性质较剧,持续时间长 硝酸甘油疗效差,诱发因素不明显,临床表现,心肌梗死,症状 体征,疼痛 全身症状 胃肠道症状,心律失常 低血压和休克 心力衰竭,临床表现,心界增大 心率增快,多种心律失常 S1减弱、心包摩擦音 心尖部SM,心肌梗死,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征,并发症,心肌梗死,辅助检查,心电图 . 超声心动图 放射性核素,心肌酶谱 . 血常规 血沉,

6、心肌梗死,血清心肌坏死标记物,心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36d cTnI或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌红蛋白 2h 12h 2448h,必须至少具备下列3条标准中的2条：,缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 血清心肌坏死标记物浓度动态改变,诊断要点,心肌梗死,原则 早发现,早治疗 尽快恢复心肌灌注 保护和维持心脏功能 防止并发症,治疗要点,心肌梗死,策略 院前急救 住院治疗 恢复期,治疗要点,迅速转运 急救措施 休息 吸氧 硝酸甘油 心律失常,一般

7、治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他,休息 吸氧 监测(CCU) 缓泻剂保持大便通畅 阿司匹林,哌替啶 吗啡 硝酸甘油微泵静注,介入治疗 PTCA+支架 溶栓 . 移植,心肌梗死,冠心病的护理,护理诊断,疼痛 活动无耐力 有便秘的危险 潜在并发症 焦虑 知识缺乏,疼痛,休息与活动 心理护理 吸氧 病情观察 用药护理 减少或避免诱因,护理措施,冠心病的护理,避免竞赛活动和屏气用力动作 避免精神过度紧张和长时间工作,评估活动受限程度 制定活动计划 活动中不良反应观察与处理,护理措施,活动无耐力,冠心病的护理,心绞痛发作时应立即停止活动,休息 不稳定型心绞痛者可卧床

8、休息,急性期12小时内,绝对卧床休息,无并发症,24h后,心肌梗死:,床上活动,若无低血压,第4天,坐椅上活动 床边活动,5到7天,逐步增加活动,若有并发症,适当延长卧床时间,活动计划,出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：,胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等； 心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或收缩压降低超过20mmHg； 心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。,活动观察,有便秘的危险,了解排便情况 心理疏导 指导病人正确采取通便措施,护理措施,冠心病的护理,护理措施,知识缺乏,改变生活方式 避免诱发因素 病情自我监测指导 用药护理 定期复查

9、,冠心病的护理,课后思考,1.冠心病分哪几型？ 2.心绞痛发作时的处理方法。,本科内科护理学第4版 尤黎明主编 人民卫生出版社 专科内科护理学第2版 李秋萍主编 人民卫生出版社 本科 内科学 第7版 陆再英主编 人民卫生出版社,参考文献,Thanks,外出时随身携带硝酸甘油以备急需 硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效 药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。,心绞痛,溶栓疗法,适应证 禁忌证 药物应用,两个或两个以上相邻导联ST段抬高或病史提示AMI伴左束支传导阻滞,起病时间12h,病人年龄75岁 ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁,经慎重权衡利弊仍可考虑 ST段

10、抬高的心肌梗死发病时间已达1224h，但如有进行性缺血性胸痛,既往发生过出血性脑卒中 近期活动性内脏出血,手术,创伤 未控制的高血压（180/110mmHg） 可疑主动脉夹层 严重的出血倾向,第一代:尿激酶、链激酶 第二代:组织型纤溶酶原激活剂 第三代:重组组织型纤溶酶原激活剂,心肌梗死,特征性改变 动态演变 . 定位,心肌梗死,(1)坏死型：病理Q波,波宽度0.04S,Q波深度胸1/4R、avL1/2R、avf2/3R (2)损伤区：ST段弓背上抬或与T呈单向曲线。 (3)缺血区：T倒置,含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：,病人长期反复用药产生耐药性,需增 加剂量或停药10h后

11、可恢复疗效 硝酸甘油已过期失效或未溶解 病情进展 疼痛为其他原因,并非心绞痛,心绞痛,溶栓药物不良反应,过敏反应:寒战、发热、皮疹等 低血压（收缩压低于90mmHg） 出血,包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等,心肌梗死,胸痛2h内基本消失 心电图ST段于2h内回降50% 2h内出现再灌注性心律失常 血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内） 根据冠状动脉造影直接判断,溶栓药物疗效观察,心肌梗死,Q波出现后多数不再消失,分期主要根据ST-T的变化,急性期,亚急性期,陈旧期(性),时间几分-几小 时,ECG无异常或巨大高耸T波,超急性期,几天-几周,可有 异常Q波,ST段弓 背向上抬高,呈 单向曲线,T开始 倒置并逐渐加深,几周-几月, ST段基本恢 复至基线,T 波由倒置较 深逐渐变浅,6个月,多留 Q或OS,倒T正 常或长期无 变化,静息状态：正常 发作时：缺血表现（ST段压低0.1mv） 负荷试验：诱发缺血，持续2分钟 动态：,心绞痛,心绞痛,发作时治疗 休息:发作时立即休息 常用药物:硝酸甘油片、消心痛 用法:舌下含化 副作用:头昏、头胀痛、面红、心悸等偶有体位