保险理赔流程.ppt

1、财产保险理赔流程,理赔部 2010.8.23,什么是保险理赔？,保险理赔是指在保险事故发生后，保险人根据被保险人或受益人提出的索赔请求，对保险标的遭受损失或者损害的情况进行调查，并予以赔付的行为。 保险理赔是保险人履行保险合同的一个关键环节和具体表现,保险理赔的一般程序,一、报案 二、现场查勘 三、损失核定 四、单证收集 五、理算缮制 六、案件核赔 七、赔款支付和追偿 八、档案管理,一、报 案,什么是报案？ 报案是保险事故发生后，保险合同的当事人（包括投保人、被保险人、索赔权益人）或其代表向承保保险公司通知保险事故发生的行为。 报案的法律依据: 保险法第二十一条规定：投保人、被保险人或受益人知

2、道保险事故发生后，应当及时通知保险人。,应当就是应该，应该就是理所当然，理所当然就是从道理上讲应当这样。 及时就是不拖延，马上，立刻。 通知就是把事项告诉人知道 说明：报案是被保险人应尽的义务,报案的要求,报案其实就是投保人、被保险人履行出险及时通知义务。 应当遵守以下要求： 1、通知的内容应当是保险人承担保险责任范围内的保险事故，即保险事故的发生和造成损失的情况。具体包括出险时间、地点、原因、受损标的的种类、范围及损失程度等。,2、通知应当及时。 法律规定此项通知义务的目的 A:可以使保险人在出险时能立即展开对损失的调查，不致因调查的延迟而丧失证据，影响责任的确定。 B:可以使保险人在出险时

3、得以采取适当的方法，防止损失的扩大或者有时间抢救被保险的财产。,未及时通知的法律后果,保险法第二十一条还规定：故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 故意=有意 重大就是大而重要，重要就是具有重大的意义、作用和影响。 过失是因疏忽而犯的错误。 应当由有过错方的通知义务人来承担责任。,新保险法规定通知义务的除外责任,在保险法修改时，增加此条款是因为某些因重大自然灾害或意外损失等造成的保险事故，保险人能够通过新闻媒体、网络等途径及时得知保险

4、事故的发生，并且应该第一时间及时赶赴现场查勘定损。 这类修改将有效约束那些操作不规范的保险机构,二、现场查勘,现场查勘的概念 是指运用科学的方法和现代技术手段，对事故现场进行实地勘查和检验，通过分析存留的物证和询问人证等渠道获得事故产生的原因，并采用拍照、绘图等方式将事故结果完整而准确记录下来的过程。,现场查勘的意义,2.1 现场查勘是事故处理的起点，是保险赔付的基础 2.2 现场查勘是收集证据的基本措施 2.3 现场查勘是宣传公司的窗口 2.4 现场查勘可有效识别保险欺诈 2.5 现场查勘可为其他经营环节发现问题,现场查勘的目的,1、确定事故的性质 2、查明事故情节及要素 3、确认事故原因

5、4、确定事故损失。,被保险人的协助义务,保险法第二十二条第一款规定:保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因损失程度等有关的证明和资料。,有关的证明和资料是指：,1、保险单或者保险凭证的正本； 2、已支付保险费的凭证； 3、账册、收据、发票、装箱单、运输合同等有关保险财产的原始单据； 4、身份证、工作证、户口簿或者其他人身保险的被保险人姓名、年龄、职业等情况的证明材料； 5、确认保险事故的性质、原因、损失程度等情况的证明、和资料，如调查检验报告、出险证明书、损害鉴定、被保险人死亡证明或者丧失劳动

6、能力程度的鉴定、责任案件的结论性意见等； 6、索赔清单，如受损财产清单、各种费用清单、其他要求保险人给付的详细清单等。,保险人的一次性告知限制,保险法第二十二条第二款规定:保险人依照保险合同约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。 有利于保护投保人、被保险人、受益人的利益，也是对保险人工作的监督。,三、损失核定,因保险事故导致的车辆所有损失在修复之前，必须经保险公司定损，以核定损失项目及金额；定损完毕后才可修理受损车辆；给第三人造成人身或者财产损害所支付的赔偿金，理赔前也要经保险公司核定赔偿项目和相关证据、数额。 碰撞定损是根据汽车构造原理，通

7、过科学、系统的专业化检查、测试与勘测手段，对汽车碰撞与事故现场进行综合分析，运用车辆估损资料与维修数据，对车辆碰撞修复进行科学系统的估损定价。 车辆的损失核定包括两个步骤：,1、车辆定损,a、对事故车及损坏部位分别拍照，包括发动机号、车架号码。 b、严格区别新旧事故或正常使用对车辆造成正常性损坏的界限，保险公司只对本次事故造成的损失负责。 c、根据事故车撞击的部位，判断和确定损坏部件。 d、认真核实维修方案，确定更换件和维修件，分别登记，更换的大的残件部分应列明回收或折价。 e、根据维修方案，确定工时费用。 f、认真填写估价单，并请被保险人及维修厂确认并签字。,2、车辆核损,a、依据总公司配件

8、价格系统，结合当地维修行业水平，对估价单上的项目逐一核价。 b、多方采集汽车配件信息，建立相应的信息和配件供应渠道，定期维护配件价格系统。 c、修理厂或中介机构的报价与我司核定价格有较大差异时，能准确说明我司报价的合理性，并能提供供货的汽配商家。 同时在车辆保险事故中会有很多物损和人伤的情况，那么实务中就会涉及到物损估损和人伤估损,物损损失核定,1、只赔偿直接损失，其赔偿办法是修复或折旧赔偿，修复后的功能形态和价值基本接近或达到原来状态即可，不应超值。 2、市政和道路交通设施，只能按受损物产的制作安装费用及赔偿标准核定，间接费用和罚款费用，不予承担。 3、房屋、设备，可按其结构、材料、损失的状

9、况，确定维修方案，实行招标或包干修复。 4、农田庄稼：在青苗期的，可按青苗费加一定的补贴进行计算，成熟期的可按当地同类平均亩产予以核定。 5、家禽、牲畜：公路上散养的家禽不予赔付。牲畜受伤应以治疗为主，失去使用价值或死亡的，凭畜牧部门证明或签订折价协议赔付。 6、专业较强的精密仪器、高档成品半成品等，可聘请专家鉴定损失。,人伤损失核定,1、涉及人身伤残伤亡的交通事故应提前介入，争取主动。 2、了解出险标的的情况，出险时间、原因，了解受伤人数、姓名、性别、年龄、伤情、现在哪个医院、住院号、床位号等，并填写医疗调查表。 3、到医院探视伤者，询问伤情，走访医护人员，主动和主治医生接触，了解下一步治疗

10、方案，预计费用。 4、注意区分是否本次事故直接造成的，防止恶意利用残疾或伤病扩大索赔。 5、审核诊断证明、死亡证明书、户籍注销证明及火化证明、医疗发票等的真伪，是否与案情相符。用药清单中的药品，是否符合赔偿规定。 6、审核误工费、护理费、抚养费、伤残鉴定等相关资料的真伪，需二次治疗的，应列明项目及项目预算。,车险案件的单证,一、必须的基本单证： 1、机动车辆保险索赔申请书 2、 被保险人身份证件，如身份证、护照、军官证。 3、保险单正本 4、驾驶证正副本（营运车应有驾驶资格操作证、特种车辆应有特种车操作证） 5、B照以上驾驶证或60周岁以上的驾驶员应提供有效的“接收身体条件证明回执单” 6、行

11、驶证正副本、营运车辆营运证复印件,7、无正式号牌的应有临时牌照的正反面复印件 8、对方车辆的交强险保单复印件或能清晰反映交强险信息的交强险标志相片。 以上项目的28项可由查勘员在现场数码拍摄，上传影像系统，原则上不再需要客户提供纸质材料及复印件,（二）一般车损物损案件的单证,除以上单证外，根据案情需下列必要的单证： 1、相关处理部门提供的事故证明材料，如交通事故认定书、调解书，火灾原因认定书等； 2、双方车辆估损单； 3、标的车辆修理发票及清单，有施救费的提供施救费发票； 4、三责车修理发票或经济赔偿凭证,5、路产损失应提供公路管理部门行政处罚决定书、损失发票、损失照片。 6、其他物损应提供相

12、应的工程预算、物损清单及发票，以及其他能够证明物损的材料。 7、诉讼解决的案件，应提供人民法院生效的判决书或民事调解书、人民法院的裁定书等。 8、涉及追偿的应提供权益转让书。 9、其他相关材料。,涉及人伤的案件的单证,涉及人伤的案件，还需提供（必要类）单证： 1、县级以上医院的诊断证明、门诊病历、住院病历、住院证、出院证； 2、医疗费票据或收据，门诊的需附处方，住院的应提供治疗用药清单； 3、涉及误工费的需提供伤、残人员的人员的误工证明及月收入损失情况说明；收入超过纳税金额的应提交纳税证明； 4、涉及护理费的需提供伤者需要护理的证明和护理人员的收入情况证明，收入超过纳税金额的应提交纳税证明。

13、涉及残疾赔偿费用的需提供司法鉴定报告及相应的医学鉴定报告，X光片等。,涉及死亡的应提供医学死亡证明或法医尸体检验报告、户口注销证明、火化证等。 涉及被扶养人生活费的需提供户籍所在地派出所出具的家庭情况证明，涉及相关人员的户口本复印件，须有首页。 涉及交通费、住宿费的需提供合理有效的发票。 经济赔偿凭证并加盖印章证实。 10、其他相关资料。,机动车盗抢案件的资料,除必须类的资料外，需要提供： 1、机动车登记证书 2、车辆购置税完税凭证 3、机动车购置发票；二手盗抢车车交易发票或交易协议。 4、全套车钥匙； 5、出险地县级以上公安刑侦部门出具的盗抢案件证明、满足条款盗抢天数的未查明下落的证明。 6

14、、车辆管理部门的机动车档案封存证明。,7、地市级以上报纸的登报声明。 8、营业性收费停车场的出具的失盗证明或停车收据。 10、权益转让书 11、其它相关材料,理算缮制,理算缮制是在前期各项查勘、核损工作完全完成后，经过单证收集后对损失项目依据保险条款赔偿处理规则进行计算，缮制赔款计算书和系统综合报告的过程。,重大案件需要缮制综合报告书,需要叙述案件发生的时间、地点、人物、经过，造成的损失以及保险责任的确定，理算确定的依据、标准，描述理算最终赔偿金额依据等。,核赔环节审核的基本内容,1、审核保险合同、保险标的等资料，初步分析、判断保险合同是否成立、有效；被保险人出险时是否具有保险利益和具备索赔资

15、格。 2、签单日期、起保日期是否规范、完整，出险日期是否在保险有效期内。 3、保险合同是否规范，是否已经缴费生效，对缴费是否有特别约定，出险日期是否在缴费日期之后，保险人是否已尽各项义务并具备索赔资格。,4、通过查验索赔资料，判断被保险人在保险期限内是否存在变更保单重要事项而未事先申请批改的情况。 5、分析、判断事故的性质及出险原因。 6、认真审核案卷，明了发生的全貌。 7、在确认事故真实性的基础上，根据现场和各种资料，分析判断事故是否属于保险责任范围。 8、监控整个理赔环节，对报案、查勘、估损、核损、理算存在的问题及时指出纠正；对符合赔偿的案件及时按照核赔授权在系统中审核通过。,保险事故证明

16、和资料的审核,根据现场查勘取得的信息，以及投保人和被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核，以确定： 1、保险合同是否有效？ 2、保险期限是否届满？ 3、受损失的是否是保险财产？ 4、事故发生的地点是否在承保范围内？ 5、索赔人是否有权主张赔付？等等,事故证明的主要种类和出具单位,1、道路交通事故认定书由交警部门出具； 2、火灾原因认定及火灾事故证明有公安消防部门出具； 3、气象灾害事故证明由县级以上气象部门出具。 4、盗抢事故证明由县级以上公安刑侦部门出具； 5、铁路、道路叉口事故证明由铁路公安部门出具。,保险责任的审核,保险法第二十三条规定：保险人收到被保险人或受益人的赔偿或者给付保

17、险金的请求，经过对事实的查验和对各项单证的审核后，应当及时作出自己应否承担保险责任的核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人。 如果情形复杂，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。如：盗抢险等。,属于保险责任的处理保险人履行赔偿义务,保险人在核定责任的基础上，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金的义务。 保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。,保险人未及时履行赔偿义务的处理,如果保险人未及时履行赔偿或给付保险金义务的，就构成一种违约行为，按照保险法 二十三

18、条第二款的规定应当承担相应的法律责任，即“除支付保险金外，应当赔偿保险人或者受益人因此受到的损失”。 所赔偿的损失是指保险人应当支付的保险金的利息损失 。,不属于保险责任的处理,对不属于保险责任的，保险法第二十四条规定：应当向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。 需要注意的是：为避免口说无凭，拒绝赔偿或者拒绝给付保险金的，一定要以“通知书”的形式，以书面通知索赔申请人。,为了防止发生争议，保险法还规定，一定要说明拒绝赔偿或给付的理由；为督促保险人及时履行其义务，要求在作出核定之日起三日内发出通知书。 从收到索赔申请后三十三天内，必须发出拒赔通知书。,保险案件的索赔时效,索赔时

19、效也叫保险金请求权诉讼时效，是指受益人或被保险人在保险标的因保险事故而遭受损失后，依照保险合同的有关规定，请求保险人给与经济补偿或者给付保险金的法定时效。 保险金请求权是保险人或者受益人根据保险合同享有的一项基本权利。,规定保险金请求权时效目的,1、促使被保险人、受益人及时行使权利； 2、便于保险人及时履行赔偿义务； 3、充分发挥保险对经济生活的保障作用； 4、维护保险市场合法、合规经营秩序。,保险法第二十六条的法律规定,保险金请求权的消失时效分两种: 第一、属于人寿保险以外的其他保险，被保险人或受益人对保险人请求赔偿或给付保险金的权利，自其知道或者应当知道保险受事故发生之日起两年不行使而消灭

20、。 第二、属于人寿保险的，被保险人或受益人对保险人请求赔偿或给付保险金的权利，自其知道或者应当知道保险受事故发生之日起五年内不行使而消灭。,赔款支付环节注意问题,1、客户应提供银行卡的详细资料，包括户名、账号、开户银行的标准名称等。 2、缮制人员按照要求录入规范的客户银行信息。 3、结案岗与财务支付信息的快速传递和反馈。 4、集中支付与人工支付的补充。,赔案的案卷管理,按照总公司车险核赔指引（2009版）第三章规定：核赔通过赔付后，在整个事故全部损失处理结案后，应对整个文字案卷材料进行清分，整理和装订，在业务理赔部门保管两年后，移交中支以上机构档案管理部门。,机动车辆保险赔案保管相关规定,（一

21、）永久保存 1、凡报经总公司审批的赔案列为永久保存（50年以上）。 2、凡属重大追偿案、拒赔案、通融赔付案、有争议案、诉讼案均为永久保存（50年以上）。 重大追偿案是指属于应当追偿的案件，包括但不限于全车盗抢险、火灾、自燃、道路管理部门未尽法定义务等具有追偿权利的义务。,机动车辆保险赔案保管相关规定,（二）短期保存 不属于永久保存的赔案均属于短期保存的赔案，短期保存期限为十年。 （三）赔案资料的收集原则 保险赔案资料以客户提供的索赔单证，相关调查取证资料，理赔实务中形成的文字影像材料为辅，原则上凡车险理赔系统中形成的报告，不再打印存档，如系统综合报告书、出险信息表（抄单）、赔款计算书等，但永久保存的赔案，需打印赔款计算书、出现信息表（抄单）。,赔案整理与装订的改变,*