慢性肾脏病参考幻灯片

1、,慢性肾脏病临床实践指南,江西省儿童医院肾脏科彭 晓 杰,C K D,1,主 要 内 容,1、慢性肾脏病危害性及现状 2、慢性肾脏疾病的定义及分期 3、CKD分期对慢性肾脏病实践的指导意义 4、CKD各期具体治疗计划的指导意义,C K D,2,ESRD全球发展趋势,Global maintenance dialysis population (1990-2010),Lysaght , JASN 2010,C K D,3,全球透析人群的分布情况,人口 透析人群 分布 (100%分布) 发达国家 20% 90% 其 它80% 10%,C K D,4,中国透析病人的增长趋势,30,34,41,37,

2、59,200,28,35,622,39,320,43,458,48,020,53,240,45,30,700,33,860,37,534,61,350,75,900,91,120,4,922,5,460,5,924,7,670,8,340,1,080,0,10,000,20,000,30,000,40,000,70,000,100,000,2001,2002,2003,2004,2005,2006,HD,PD,92,200,84,240,68,920,42,458,39,220,34,622,C K D,5,中国透析病人预测(每百万人口),C K D,6,终末期,进展期,发病人群,高危人群,替

3、代治疗,7,一、慢性肾脏疾病的定义及分期,（一） 慢性肾脏病的定义： 1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）或肾功能下降3月，伴或不伴GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常 血、尿成分异常 影像学检查异常 2、肾功能下降指GFR60ml/min/1.73m2 ，伴或不伴肾脏损伤,C K D,8,慢性肾功能不全 慢性肾衰竭 尿毒症 终末期肾衰 终末期肾病,C K D,9,美国1%的ESRD患者，占用了7%的医疗资源 美国6%的CKD患者，占用了16%的经费预算 中国普通人群中CKD的患病率达8%9% 中国患病者不知晓率达90%以上,慢性肾脏疾病的危害性,USRDS 2005 和 中华肾脏

4、病杂志 2006,C K D,10,慢性肾脏病(CKD)的现状, 肾脏疾病的危害性没有得到足够重视 肾脏疾病可治疗，但治疗不充分 政府、社会和全体人民还需更加重视 早期发现，及时治疗，充分治疗,C K D,11,更早期地关注肾脏病 更早期地发现、预防和治疗肾脏病 延缓肾脏病的进展、降低ESRD的发生率 提高ESRD患者的生存质量,C K D,12,发现时肾功能水平 之后的肾功能下降速度 发现越晚、GFR每年下降越快,进入到ESRF越快,C K D,发生ESRF的危险取决,13,二、慢性肾脏病的分期,C K D,14,二、反映肾脏疾病的实验室检查,（一）肾小球滤过率估计 （二）蛋白尿的检测 （三

5、）尿沉渣的检测 （四）影像学检查等,C K D,15,（一）肾小球滤过率的估计,背景： CKD的定义与分期依靠GFR、蛋白尿和其他一些反映肾脏疾病的指标 GFR精确反映肾脏的滤过能力 低水平或者逐渐下降的GFR说明是CKD GFR可以反映总体肾组织的功能。在所有类型的肾脏疾病中，GFR下降总是先于临床肾衰竭 GFR的变化趋势是临床肾衰竭发生时间的强预测指标，也是慢性肾脏病发生并发症的强预测指标 GFR为临床调整药物剂量提供依据。,C K D,16,对于成人和儿童，以血肌酐为基础，采用MDRD或者Cock-croft- gault方程推算GFR。此二公式考虑了血肌酐、年龄、性别、种族、体重等的影

6、响，对临床有较好的指导意义。,C K D,17,MDRD公式： GFR(ml/min/1.73m2) = 186（Scr）-1.154 年龄-0.203 （0.742女性） （1.210非裔美国人）,C K D,18,Cock-croft-gault公式： （140年龄） 体重（0.85女性） CCr（ml/min） 72 SCr 注： SCr的单位为mg/dl,C K D,19,对于青少年（1418岁），可用Schwartz方程推算GFR。 Schwartz方程： GFR=0.55 身高(cm)/SCr(mg/dl) 或者43 身高(cm)/SCr(umol/L),C K D,20,GFR降

7、低的定义,GFR90ml/min/1.73m2定义为GFR的降低 GFR降低要考虑年龄、持续时间、肾损害指标 GFR下限随年龄有所不同 GFR90ml/min/1.73m2在年轻成人可能为异常 GFR60-89ml/min/1.73m2在婴儿老人可能是正常 GFR30-59 ml/min/1.73m2在素食者、独肾可能正常 GFR60ml/min/1.73m2为CKD，而当GFR60-89ml/min/1.73m2，只有存在肾损害时才认为有CKD。,C K D,21,（二）蛋白尿的检测,1、蛋白尿的评价 在许多CKD中，蛋白尿是肾损害的一个早期且敏感的指标。白蛋白（分子量MW68000）是大多

8、数CKD尿蛋白中最主要的成分。低分子量（LMW）球蛋白在某些CKD中是最主要的尿蛋白的成分。蛋白尿指白蛋白尿、其他特殊蛋白在尿中排除增加以及尿总蛋白排出增加。,C K D,22,2、蛋白尿的临床应用 大多数情况下，用随机尿样本检测成人和儿童的尿蛋白 通常不需一夜或24小时尿标本监测尿蛋白 用清晨第一次尿标本来测定尿蛋白尤佳 用试纸检测出尿蛋白阳性（1+或1+以上）的病人，需要在3个月内进行尿蛋白的定量测定（尿蛋白/尿肌酐比值或尿白蛋白/尿肌酐比值）,C K D,23,两次或两次以上（间隔1-2周）尿蛋白的病人则应该诊断为持续性蛋白尿，需要进一步的诊治 CKD病人监测蛋白尿应使用定量的方法 尿蛋

9、白的变化对于预后的判断有重要的意义,C K D,24,（三）尿沉渣检查,1、尿沉渣检查，特别是当它和尿蛋白检查结合起来，对于CKD的发现和诊断非常有帮助。对于CKD的病人和具有CKD高危因素的人应进行尿沉渣检查。 2、在绝大数病例中，尿沉渣检查做一次就够了。然而，对于那些具有CKD高危因素的人，如果尿沉渣为阴性则需要再次复查。,C K D,25,（四）影像学检查,影像学检查结果异常提示是肾脏本身的疾病或泌尿科的疾病。影像学检查的对象包括慢性肾脏病病人和具有与结石、感染，梗阻、膀胱-输尿管反流或多囊肾有关的慢性肾脏病高危因素的病人。对于许多的病人应用基本的无创伤影像学检查（超声、磁共振、CT）就

10、够了。,C K D,26,三、CKD分期对慢性肾脏病实践的指导意义,（一）分期使得患者更容易接受 （二） 分期使得患者更直观地了解病情 （三）统一的分期标准有利于交流（见表2） （四）分期使CKD受到更多重视 （五）分期有利于临床治疗的规范化和系统化,C K D,27,四、CKD各期具体治疗计划的指导意义,C K D,28,面对严峻的挑战， 我们应该如何应对和决策？,C K D,29,终末期,进展期,发病人群,高危人群,人群调查及预防,早期诊断,延缓进展,替代治疗,30,首先必须进行流行病学调查 中国CKD的发病情况 危险因素 干预措施,中国肾脏病专家应做些什么？,C K D,31,基于人群的

11、流行病学调查,问卷 查体：血压、身高、体重 腹围、腰围 危险因素筛查 血糖、血脂、血尿酸 早期CKD筛查 血Cr，UAE、血尿,C K D,32,与社区医疗机构建立合作,筛查CKD及高危因素,健康教育及早期干预,结果分析,生活方式,危险因素,研究方法和步骤,C K D,33,（1）CKD1期,原发病发现、诊断治疗 CKD /心血管疾病(CVD)进展高危因素的控制,处理原则：,C K D,34,C K D,35,Grade A (证据水平 Ia) 控制血糖、血压及ACEI、ARB Grade C (证据水平 IV) 低蛋白饮食、降脂治疗和贫血的部分纠正,延缓CKD进展的措施,C K D,36,（

12、2）CKD2期,估计疾病是否会进展及进展速度 采取积极措施延缓CKD的进展,处理原则：,C K D,37,多数CKD患者GFR随时间进行性下降 MDRD研究：GFR每年平均下降率为4 mL/min，是恒定的，与基线GFR无关 某些类型CKD可完全缓解，如1/3的MN和原发性FSGS患者 明确基线GFR水平和GFR下降率后，可估计发生肾衰竭的时间 估计疾病是否会进展及进展速度的意义在于便于提前和及时进行肾脏替代治疗准备,C K D,38,血容量急剧下降（肾脏灌注急剧减少） 肾毒性药物的应用 泌尿系梗阻 血压的急剧波动,加快GRF下降的临床因素,C K D,39,（3）CKD3期,CKD3期与2期

13、的区别在于3期以后会出现明显的并发症:高血压、贫血、钙磷代谢紊乱、神经病变等 指南在分析统计了大量的临床研究资料后，将2、3期分界的标准定在GFR 60mL/min CKD 3期主要的工作是评价和治疗并发症，因为这些并发症出现会加速肾脏病的进展，增加CVD事件和死亡的风险,并对患者的生存质量造成不良影响,C K D,40,（4）CKD4期,CKD 4期处理的关键在于为替代治疗做准备。该期患者病情较重，症状较突出，并发症较多，将不可避免地最终接受替代治疗。 替代治疗对患者心理的影响是巨大的，因此在该期除了以上各期的处理以外，对患者心理上和身体上进行替代治疗的准备是必须的，包括合并症的治疗、移植前

14、的组织配型及血透的造瘘等。,处理原则：,C K D,41,（5）CKD5期,CKD 5期与4期的区别在于5期患者由于肾功能严重下降，必须进行替代治疗，否则生存质量将下降、病死率将增加。,处理原则：,C K D,42,CKD 在美国也是一个重要公共卫生问题 2000多万人患有CKD的问题 2000多万人有发展为CKD的危险. 及时诊断和治疗有利于延缓CKD进展 减少心血管疾病并发症 CKD没有被早期发现和诊断 即使诊断了也没有得到充分的治疗 许多病人在没有达到透析前就死亡,美国CKD 的一些基本情况和现状,C K D,43,延迟诊断和治疗丧失早期治疗机会 急需提高社区医生对CKD的关注 重视寻找CKD相关的危险因素 筛查高危CKD病人 尽可能提早治疗和充分治疗,美国对CKD的一些建议,C K D,44,CKD的综合防