结缔组织病.ppt

1、结 缔 组 织 病,结缔组织病,结缔组织病是一组累及多系统、多器官结缔组织的疾病，属于自身免疫疾病的范畴。 结缔组织病有许多的共同特征，如： 1.伴有不规则的发热、肌痛、关节痛； 2.有不同程度的皮肤损害及器官的损伤； 3.血清中可以检测出多种自身抗体； 4.实验室检查多见ESR，IgG等； 5.组织病理改变主要为淋巴细胞浸润、结缔组织黏液样水肿、纤维蛋白样变性和血管炎； 6.病情加重时多有相关症状出现，而且加重与缓解交替； 7.糖皮质激素等免疫抑制剂治疗有效。,红斑狼疮,红斑狼疮，可以分为以下几种类型： 1. 盘状红斑狼疮； 2. 深在型红斑狼疮； 3. 亚急性皮肤型红斑狼疮； 4. 系统性

2、红斑狼疮； 5. 新生儿红斑狼疮； 6. 药物型红斑狼疮。 除了特殊类型的以外，脏器受累的严重程度呈现由盘状红斑狼疮到系统性红斑狼疮的病谱变化，可仅累及皮肤黏膜，也可累及全身多个脏器。,红斑狼疮,病 因：尚未明确，目前认为与一下因素相关 1. 遗传因素：SLE患者的一级或二级亲属中约0.4-5可罹患本病或其他自身免疫性疾病，比一般人群发病率高；同卵双生子SLE共患率（24%-69%）较异卵双生子（2%-9%）明显增高，本病可能为多基因疾病，近年来发现几十个位点与SLE易感性有关，如1q31、4p16-p15.2、6p21-p11、16q13、12q24等；此外，红斑狼疮与HLA多态性也存在明显

3、相关性。,红斑狼疮,2. 性激素 本病多见于育龄期女性，妊娠可诱发或加重SLE，而终止妊娠后本病往往可缓解；动物试验表明雌激素使NZB/NZW小鼠病情加剧，而雄激素则可缓解其病情。 3. 环境因素 紫外线可诱发或加重本病，可能与紫外线使表皮细胞DNA发生改变，诱发机体产生抗DNA抗体有关；另外紫外线还可使某些抗原（如Ro/SSA抗原）由细胞内迁移到细胞表面，后者与自身抗体结合并促发免疫反应。某些感染（如链球菌EB病毒）可诱发或加重本病。另外，寒冷、外伤、精神创伤等可促使本病的发生。,红斑狼疮,发病机制 LE的发生与免疫异常有关，可能是具有遗传素质的个体在各种因素的作用下免疫功能发生紊乱，导致T

4、细胞调节功能障碍，抑制性T细胞功能受损，而B淋巴细胞功能亢进，产生多种自身抗体引起免疫损伤。LE患者血清中最具有代表性的自身抗体位ANA，其他的如抗ds-DNA抗体、ENA多肽等。上述自身抗体与自身抗原形成的免疫复合物可介导型免疫反应的发生，造成相应组织或脏器的损伤和功能异常，临床上出现血管炎、肾小球肾炎此外本病的发生还涉及及型免疫反应，产生诸如粒细胞减少、血小板减少、容血腥贫血及淋巴细胞浸润等损害。,盘状红斑狼疮,盘状红斑狼疮,盘状红斑狼疮（DLE）主要累及皮肤和黏膜，一般无系统受累。本病发病率为0.4%-0.5%，多累及20-40岁人群，男、女患病率比约为1：3。其发生主要与紫外线照射有关

5、病程慢性，预后良好。,盘状红斑狼疮,临床表现 好发于头面部，特别是两颊和鼻背，可呈蝶形分布，其次为耳廓、颈外侧、头皮。基本皮损为境界清楚的紫红色丘疹或斑块，表面覆着黏着性鳞屑，鳞屑下方有角质栓，陈旧皮损中可有萎缩、毛细血管扩张和色素减退。一般无自觉症状，黏膜损害多累及口唇表现为红斑、糜烂和溃疡；耳廓有时可发生冻疮样皮损和萎缩，头皮损害可导致永久性秃发，经久不愈的皮损特别是黏膜损害可继发癌变，多为鳞状细胞癌。,盘状红斑狼疮,皮损超出头面部范围时称为播散型DLE，多对称累及手背、前臂、前胸、上背，一般全身症状不明显，但少数患者可有发热、乏力或关节痛等。约5%播散型DLE可转变为SLE。 DLE患者

6、血尿常规和免疫学检查一般无明显异常，少数患者ANA可阳性，但滴度较低。少数播散型DLE患者可有白细胞减少、血沉增快、免疫球蛋白增高等表现。,盘状红斑狼疮,盘状红斑狼疮,盘状红斑狼疮,盘状红斑狼疮,盘状红斑狼疮,盘状红斑狼疮,盘状红斑狼疮,盘状红斑狼疮,系统性红斑狼疮,系统性红斑狼疮,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床症状。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容： 1、明确诊断。 2、评估SLE疾病严重程度和活动性。 3、

7、拟订SLE常规治疗方案。 4、处理难控制的病例。 5、抢救SLE危重症。 6、处理或防治药物副作用。 7、处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。,系统性红斑狼疮,其中前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。 临床表现 SLE好发于生育年龄女性，多见于15-45岁年龄段，发病率男女比例为7-9：1。美国多地区的流行病学调查显示，SLE的患病率为14.6-122/10万人；我国大系统的一次性调查在上海纺织女工中进行，显示SLE的患病率为70/10万人，女性则高达113/10万人。SLE临床表现复杂多样，多数呈隐匿起病，开始仅累及12个系统，表现轻度的关节炎、皮

8、疹隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就患及多个系统，甚至表现为狼疮危象，SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。,系统性红斑狼疮,1、全身表现 患者常常出现发热，可能是SLE活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更需警惕。疲乏是SLE常见但容易被忽视的症状，常是狼疮活动的先兆。 2、皮肤与黏膜 在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变 其他皮肤损害尚有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现

9、象等。SLE皮疹无明显瘙痒，明显瘙痒提示过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制治疗的SLE患者，若不明原因出现局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。SLE口腔溃疡或黏膜糜烂常见。在免疫抑制和/或抗菌素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。,系统性红斑狼疮,3、关节和肌肉 常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。激素治疗中的SLE患者出现髋关节区域隐痛不适需除外无菌性股骨头坏死。对于长期服用激素的患者，要除外激素所致的疾病。,系统性红斑狼疮,4、肾脏损害 又称狼疮性肾炎（LN），表现为蛋白尿、血尿管型尿，乃至肾

10、功能衰竭。50%-70%的SLE病知程中会出临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。世界卫生组织（WHO）将LN病理分型为：I型正常或微小病变II型系膜增殖性，III型局灶节段增殖性，IV型弥漫增殖性，V型膜性，VI型肾小球硬化性。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常I型和II型的预后较好，IV型和VI型预后较差。,系统性红斑狼疮,4、肾脏损害 但LN的病理类型是可以转换的，I型和II型者有可能转变为较差的类型，IV型和V型者经过免疫抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。肾脏病理还可提供LN活动性的指标：

11、如肾小球细胞繁殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润、肾小管间质的炎症等均提供LN活动；而肾小球硬化、纤维性新月体，肾小管萎缩和间质纤维化则是LN慢性指标。活动性指标高者肾损害进展较快，但积极治疗仍可以逆转，慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。,系统性红斑狼疮,5、神经系统损害 又称神经精神狼疮，轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎、脑血管病、脱髓鞘综合征，头痛，运动障碍脊髓病，癫痫发作，急性精神错乱，焦虑，认知障碍，情绪

12、失调，精神障碍；周围神经系统表现包括格林-巴利综合征，植物神经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经病学，神经丛病变，多发性神经等病变。,系统性红斑狼疮,5、神经系统损害 存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮，又可进一步分为两种情况：一种伴有抗磷脂抗体阳性；另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动，在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在SLE不多见，表现为下肢瘫痪或无力伴有病理征阳性。脊髓的磁共振检查可明确诊断。一旦发生横贯性脊髓炎，应尽早积极治疗，避免造成不可逆的损伤。,系统

13、性红斑狼疮,6、血液系统表现 贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coombs试验阳性。SLE可出现白细胞减少，但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。本病所致的白细胞减少，一般发生在冶疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；而细胞毒药物所致的白细胞减少，其发生与用药相关，恢复也有一定规律。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。,系统性红斑狼疮,7、肺部表现 SLE常出现胸膜炎，如合并胸腔积

14、液其性质为渗出液。年轻人（尤其是女性）的渗出性浆膜腔积液除需排除结核外应注意SLE的可能性。SLE肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变，与同等程度X线表现的感染性肺炎相比，SLE肺损害的咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰，如果SLE患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰，提示呼吸道细菌性感染。结核感染在SLE表现常呈不典型性。对持续性发热的患者，应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能，应每周摄胸片，必要进应行肺高分辩率CT检查，结合痰、支气管-肺泡灌洗液的涂片和培养，以明确诊断，及时治疗。,系统性红斑狼疮,7、肺部表现 SLE所引起的肺脏间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢

15、性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重、伴有肺动脉高压或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE还可出现肺动脉高压、肺梗塞、肺萎缩综合征。后者表现为肺容积的缩小，横膈上抬，盘状肺不张，呼吸肌功能障碍，而无肺实质、肺血管的受累，也无全身性肌无力、肌炎、血管炎的表现。,系统性红斑狼疮,8、心脏表现 患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。可有心肌炎、心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，但重症者可伴有心功能不全，为预后不良指征。SLE可出现疣状心内膜炎病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜

16、炎区别在于，疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧且并不引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞或并发感染性心内膜炎。,系统性红斑狼疮,8、心脏表现 SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗塞除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。,系统性红斑狼疮,9、消化系统表现 表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引起蛋白血症。活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿

17、孔、肠梗阻而手术探查。当SLE有明显的全身病情活动，有胃肠道症状和腹部阳性体征（反跳痛、压痛），在除外感染、电解质紊乱、药物、合并其他急腹症等继发性因素后，应考虑本病。SLE肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段，腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接现象，肠镜检查有时可发现肠黏膜有斑片样充血性改变。SLE还可并发急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疸。,系统性红斑狼疮,10、其他 眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。SLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为

18、口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。,系统性红斑狼疮,11、免疫学异常 主要体现在抗核抗体谱（ANAs）方面。免疫荧光抗核抗体(IFANA)是SLE的筛选检查。对SLE的诊断敏感性为95%，特异性相对较低为65%，除SLE之外，其它结缔组织病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出现低滴度的ANA。,系统性红斑狼疮,ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中抗双链DNA（ds-DNA）抗体对SLE的特异性95%，敏感性为70%，它与疾病活动性及预后有关；抗SM抗体的特异性高达99%，但敏感性仅25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系，抗核糖体P蛋白抗体与SLE的精神

19、症状有关。抗单链DNA、抗组蛋白抗U1RNP，抗SSB与继干燥综合征有关。,系统性红斑狼疮,其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物）,与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体，与血小板减少有关的抗血小板抗体；与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。另外，SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性；高Y球蛋白血症和低补体血症。SLE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验，表现为皮肤的表真皮交界处有免疫球蛋白（IgG 、IgM、IgA等）和补体（C3c、C1q等）沉积，对SLE具有一定的特异性，LN的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积，被称为“满堂亮”。,系统性红斑狼

20、疮,诊断要点： 1、有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状）和有自身免疫的证据，应警惕狼疮，早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青紫，雷诺氏现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等等。对这些可能为早期不典型SLE的表现，需要提高警惕避免诊断和治疗的延误。,系统性红斑狼疮,2、诊断标准 目前普通采用美国风湿病学会（ACR）

21、1997年推荐的SLE分类标准。该分类标准的11项中符合4项或4项以上才，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。需强调指出的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。,系统性红斑狼疮,3、SLE病情活动性和病情轻重程度的评估 （1）活动性表现 各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可提示疾病的活动。与SLE相关的多数实验室指标，也与疾病的活动有关。提示SL

22、E活动的主要表现有：中枢神经系统受累（可表现为癫痫、精神病、器质性疾病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染），,系统性红斑狼疮,3、SLE病情活动性和病情轻重程度的评估 肾脏受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿）血管炎、关节炎、肌炎，皮肤黏膜表现（如新发红斑、脱发、黏膜溃疡），胸膜炎、心包炎，低补体血症，DNA抗体滴度增高，发热，血三系减少（需除外药物所致的骨髓抑制），血沉增快等。 国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括：SLEDA(Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)， SLAM（Sy

23、stemic Lupus Activity Measure）, OUT （Henk Jan Out score）等。其中以SELDAI最为常见（见附录表2），其理论总积分为105分，但实际绝大多数患者积分小于45分，活动积分在20以上者提示很明显的活动。,系统性红斑狼疮,（2）病情轻重程度的评估 轻型SLE：诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及的靶器官（包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏消化系统，中枢神经系统、皮肤、关节）功能正常或稳定，呈非致命性。 重型SLE： 心脏：冠状动脉血管受累，Libman-sacks心内膜炎、心肌炎、心包填塞、恶性高血压； 肺脏：肺动脉、高压、肺出血、肺炎、肺梗塞

24、、肺萎缩、肺间质纤维化； 消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎； 血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少（WBC1,000/L），血小板减少（50,000/L）血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；,系统性红斑狼疮,（2）病情轻重程度的评估 肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征； 神经系统：抽搐、急性意识障碍，昏迷、脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征； 其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大泡、肌炎、非感染性高热有衰竭表现等。,系统性红斑狼疮,狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性

25、贫血，血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心肚损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。 SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件。,系统性红斑狼疮,治 疗 1、一般治疗 患者宜数：正确认识疾病，消除恐惧心理明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗，遵从医嘱，定期随诊懂得长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品（防晒霜等），避免过度疲劳。 对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染。,系统性红斑狼疮,2、药物治疗 目前还没有根治的方法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。强调早期诊断和早期治疗，以

26、避免或延缓组织脏器的病理损害。SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给患者带来的生机 轻型SLE的药物治疗： 患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏皮疹，关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。药物治疗包括：,系统性红斑狼疮,非甾类类抗炎药（NSAIDs）可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面的副作用。 抗疟药可控制皮疹或减轻光敏感，常用氯喹0.25g每日一次，或羟氯喹200mg，每日12次，主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，可停药一个月，有视力明显下降，应检查眼底，明确原因有心

27、脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。,系统性红斑狼疮, 可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过一周。 小剂量激素（泼尼松10mg/d）可减轻症状。 权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤，甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。应注意轻型SLE,系统性红斑狼疮, 重型SLE的治疗： 治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗，诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抵制等。目前，多数患者的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可

28、急于求成。,系统性红斑狼疮, 糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。糖皮质激素对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，尤以对细胞免疫的抑制作用突出，在大剂量时还能够明显抑制体液免疫，使抗体生成减少，超大剂量则可有直接的淋巴细胞溶解作用。激素的生理剂量相当于泼尼松7.5mg/d，能够抑制前列腺素的产生。由于不同激素剂量的药理作用有所侧重，病情和患者间对激素的敏感性有差异，因此临床用药要个体化。,系统性红斑狼疮,重型SLE的激素标准剂量是泼尼松1mg/kg/d，通常晨起1次服用（高热者可分次服用），病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每12周减10%的速度

29、缓慢减量，减至泼尼松0.5 mg/kg/d后，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg/d。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。,系统性红斑狼疮,可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素导致的严重副作用。对有重要脏器受累，乃至出现狼疮危象的患者，可以使用较大剂量（泼尼松2 mg/kg/d）甚至甲基泼尼松龙（MP）冲击治疗，MP可用至500-1000mg,每天1次，加入5%葡萄糖250ml,缓慢静脉滴注12小时，连续3天为1疗

30、程，疗程间隔期530天，间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5-1 mg/kg/d疗程和间隔期长短视具体病情而定。,系统性红斑狼疮,甲基泥尼松冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情因人而宜。MP冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。需强调的，在大剂量冲击治疗前，或治疗中应密切观察有无感染发生。如有感染应及时给予相应的抗感染治疗。SLE的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑垂体肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。,系统性红斑狼疮,激素的副作用除感染外，还包括高血压、高血糖高血脂、低钾血症、骨质疏松

31、、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠潴留等。治疗开始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度、胸片等作为评估基线，并定期随访。应指出对重症SLE患者，尤其是在危及生命的情况下，股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。大剂量MP冲击疗法常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高短暂的血糖升高严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危明、诱发癫痫大作、精神症状、心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，所以MP冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上，用药前需注意水电解质和酸碱平衡。,系统性红斑狼疮, 环磷酰胺（CYC）：是主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂，通过

32、影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效的药物之一尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的患者中，环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，发送远期预后目前普通采用的标准环磷酰胺冲击疗法是：0.51.0g/m2体表面积，加入生理盐水250ml中静脉滴注，每34周1次，个别难治、危重患者可缩短冲周间期。,系统性红斑狼疮,多数患者612个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，逐渐延长用药间歇期。多数患者612个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，逐渐延长用

33、药间歇期，至约三个月一次维持数年。过去认为环磷酰胺累积剂量不应超过912g以上，新近的研究显示，环磷酰胺累积剂量并不受此限制。,系统性红斑狼疮,但是，由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异年龄病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以治疗时应根据患者的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程既要达到疗效，又要避免不良反应。白细胞计数对指导环磷酰胺治疗有重要意义，治疗中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞低谷不小于3.0*109/L，环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规定，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第3天左右白细胞开始下降，714天至低谷，之后白细胞逐渐上升，至21天左右恢复正常。对于

34、间隔期少于3周者，应更密切注意血象监测。大剂量冲击前需查血常规。,系统性红斑狼疮,除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用（主要是淋巴癌等血液系统肿瘤），出血性膀胱炎、膀胱纤维化和长期口服而导致的膀胱癌,系统性红斑狼疮, 硫唑嘌呤（Azathioprine）：为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎血液系统、皮疹等较好。用法12.5mg/Kg/d，常用剂量50100mg/d。副作用包括：骨髓抑制胃肠道反

35、应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在23周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再障处理，以后不宜再用。,系统性红斑狼疮, 甲氨碟呤（Methotrexate,MTX）：危二氨叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳剂量1015mg，每周1次，或依据病情适当加大剂量主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其副作用有胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，遇见甲氨碟呤导致的肺炎和肺纤维化。,系统性红斑狼疮,环孢素（Cyclospori

36、ne）：可特异性抑制T淋巴细胞IL-2的产生，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，似一种非细胞毒免疫抑制剂对狼疮性肾炎（特别似V型LN）有效，环孢素剂量35mg/kg/d,分两次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高30，需要减药或停药环孢素对LN的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，且价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳等。,系统性红斑狼疮, 霉酚酸酯：危次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制IV型LN活动。剂量为1030mg/kg/d分2次口服。,系统性

37、红斑狼疮, 狼疮危象的治疗：治疗目的在于挽救生命、报号受累脏器防止后遗症。通常需要大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗核支持治疗，以帮助患者度过危象后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解核维持巩固治疗。,系统性红斑狼疮, 急进型肾小球肾炎：表现为急性进行性少尿，浮肿，蛋白尿/血尿，低蛋白血症，贫血，肾功能进行性下降，血压增高，高血钾，代谢性酸中毒等。B超肾脏体积增大，肾脏病理往往呈新月体肾炎，多符合WHO的LN的IV型。治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心衰等合并症，为保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。为判断肾损害的急慢性指标，明确肾

38、损病理类型，制定治疗方案和判断预后，应抓住时机肾穿对明显活动、非纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素（泼尼松2mg/kg/d），或使用大剂量MP冲击疗法，同时用环磷酰胺0.40.8g每2周静脉冲击治疗。,系统性红斑狼疮, 神经精神狼疮：必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎等中枢神经系统感染。迷漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗，包括抗精神病药物（与精神科医生配合），癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗，注意加强护理。ACL相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量MP冲击疗法中枢狼

39、疮包括横贯性脊髓炎在内，在除外中枢神经系统感染的情况下，可试用地塞米松10mg，或地塞米松10mg加MTX10mg鞘内注射/每周，共23次。,系统性红斑狼疮, 重症血小板减少性紫癜：血小板2万/mm3，有自发出血倾向，常规激素治疗无效（1mg/kg/d），应加大激素用量用至2mg/kg/d以上。还可静脉滴注长春新碱（VCR）12mg每周*36次。静脉输注大剂量人静脉用免疫球蛋白（IVIG）对重症血小板减少性紫癜有效，可按0.4g/kg/d，静脉滴注，连续35天为1个疗程。IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用，可以对大剂量甲基泼尼松龙和环磷酰胺的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用，能够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率。无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫癜还可试用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺、环孢素等。其他药物包括达那唑、三苯氧胺、维生素C等。内科保守治疗无效，可考虑脾切除。,系统性红斑狼疮, 弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变部分弥漫性出血性肺泡炎的患者起病可无咯血，支气管镜有助于明确诊断。本病极易合并感染，常同时有大量蛋白尿，预后很差。迄今无治疗良策。对SLE肺脏累及应提高警惕，结合SLE病情系统评估，影像学、血气分析和纤维支气管镜等手段，以求早期发现、及时诊断。治疗包括氧疗、必要时机械通气，控制感染和支持治疗