高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗.ppt

1、病例讨论高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗,李勇 复旦大学附属华山医院心脏科 上海 200040 ,简要病史,患者张某，男，63岁。 患者于8年前发现血压升高，当时测血压145/95mmHg，无不适感觉故未曾用药。4年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血压180/110mmHg，随即开始服用降压药物进行治疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者1年前发现眼睑浮肿，未引起重视，亦未进一步检查和治疗。 因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压160/100mmHg，尿常规显示蛋白(+ + + ),血肌酐（Scr）180mol/L。 2型糖尿病5年，3年前曾发生卒中（CT证实），遗

2、留左侧下肢无力及麻木感。,体格检查,BP 165/95mmHg，HR 70次/分，R 18次/分，P 70次/分。 患者精神、饮食差，贫血貌，眼睑、双下肢浮肿。 神志清、颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。叩诊心界向左侧扩大，腹平软，无压通、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢肌力4级。,尿常规： 蛋白 + + + ；RBC 1-2/HP；GLU + + ； WBC 1-2/HP 24h尿蛋白定量 3.86g, 血Alb 28 g/L 肾功能： Scr 180mol/L, BUN 9.5mmol/L 电解质： 血钾 5.0mmol/L 血糖： 空腹血糖 9.5mmol/L

3、，HbA1C 7.6% 血脂： 胆固醇 6.01mmol/L，LDL 3.6mmol/L 甘油三酯 2.48mmol/L,实验室检查,辅助检查,心电图：左心室高电压 运动平板试验：阳性 胸片：两肺纹理增多 颈动脉B超：左颈动脉粥样斑块形成 心超：左心室肥厚，收缩功能正常，舒张功能减退 眼底检查：轻度白内障，视网膜有新生血管,诊断及依据,高血压病 血压165/95mmHg(治疗下) 危险分层：极高危组 A. 心血管病危险因素： 年龄（男性55岁）、糖尿病 总胆固醇6.01mmol/L B. 靶器官损伤： 蛋白尿、肌酐升高，LVH，颈动脉AS C. 并存的临床情况： 脑梗死、肾功能不全,诊断及依据

4、,2型糖尿病 糖尿病史5年 空腹血糖：9.52mmol/L，HbAc1 7.6% 糖尿病肾病(24h尿蛋白定量 3.86g, 视网膜有新生血管) CKD II期 eGFR 31.6ml/min (MDRD) 陈旧性脑梗死 6年前因“脑卒中”入院，遗留左侧下肢无力伴麻木 查体左下肢肌力4级,临床诊断,高血压 ，3级，极高危组 2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能衰竭，肾功能不全失代偿期,整体治疗策略,评估贫血、铁代谢、钙磷代谢、PTH等指标 优质低蛋白饮食 利尿消肿：严格低盐（2-3g） + 袢利尿剂 控制血压：ACEI/ARB、CCB等 控制血糖：糖尿病饮食 + Insulin 控制血脂：sta

5、tins 预防心血管事件：阿司匹林 随访与监测,？,选择最佳降压治疗方案,血压与慢性肾病进展之间的关系,0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,R =0.69; P0.05,130/85,140/90,GFR下降 (mL/min/year),平均动脉压MAP(mm Hg),Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.,未治疗的 高血压,HOT Study：高血压患者伴与不伴糖尿病心血管事件的发生率,Hansson L, Lancet. 1998;351:1755-17

6、62.,降压达标,2005年中国高血压防治指南： 一般高血压患者140/90 mmHg 糖尿病或肾病患者130/80 mmHg，如其尿蛋白排泄量达到1g/24小时，血压控制则应低于125/75mmHg 老年患者：SBP150mmHg，如能耐受可以进一步降低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估,既往的降压治疗,4年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血压180/110mmHg，随即开始服用降压药物进行治疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者1年前发现眼睑浮肿，未引起重视，亦未进一步检查和治疗。 因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压160/100mmHg,联合治疗与单药治疗,

7、J Clin Hypertens. 2005;7:641-646,有效率:与基线相比收缩压下降幅度10%,联合治疗血压达标率(SBP140mmHg)为65.1%，优于氨氯地平或洛汀新单药治疗(28%和33%)。 P0.0001,当收缩压高出目标值20mmHg，或者舒张压高出目标值10mmHg时，应当考虑起始用两种药物治疗 糖尿病/慢性肾病患者的降压治疗，推荐两种或两种以上降压药物联用,Chobanian A, et al. JAMA 2003;289:2560-72,目标血压130/80mmHg,JNC-7指南,ACCOMPLISH: 试验设计,Jamerson KA et al. Am J

8、Hypertens. 2003;16(part2)193A,*阻滞剂; a阻滞剂;可乐定; (袢利尿剂).,14 天,第1天,1月,2月,5年,筛选,贝那普利 20 mg + 氨氯地平 5 mg,随机分组,贝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg,贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg,自由加药*,3月,自由加药*,贝那普利 40 mg+氨氯地平 5 mg,贝那普利 40 mg + 氨氯地平 10,贝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg,滴定至血压 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者）,强制性滴定,mm Hg,月,5731538

9、7520649994804428525201045 57095377515449804831428625941075,患者,*平均值为30个月随访时数据,129.3 mmHg,130mmHg,血压差0.7 mmHg p0.05*,DBP: 71.1,DBP: 72.8,Presented by Jamerson KA on Mar 31, 2008, at ACC,Chicago,ACCOMPLISH ：收缩压随时间变化,37.2,37.9,ACCOMPLISH: 血压控制率高达75%,ACEI / HCTZ N=5762,控制率 (%),ACEI / CCB N=5744,10,20,30,

10、40,50,60,70,80,90,P0.001,控制定义为血压 140/90 mmHg,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,2型糖尿病患者尿蛋白与中风及冠心病的关系,U-Prot：尿白蛋白浓度 Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039.,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,中风,冠心病,P0.001,发生率 (%),CV 生存曲线,月,A,B,C,Overall: P0.001,0,10,20,30,40,A:

11、 U-Prot 150 mg/L,B: U-Prot 150300 mg/L,C: U-Prot 300 mg/L,贝那普利治疗晚期慢性肾功能不全的有效性和安全性研究(ESBARI),Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. N Engl J Med 2006;354:131-40,贝那普利使主要终点显著减少43%,减少43%P = 0.005,贝那普利使蛋白尿下降52%,于安慰剂比有显著差异 （P 0.001）,52%,最佳抗蛋白尿剂量的RAS抑制剂的肾保护作用,Renoprotection of Optimal Antiproteinuric Doses of R

12、ASI (ROAD Study),Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889,ROAD Study: 主要终点分析,Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889,减少51% P = 0.028,ROAD Study: 次要终点分析,Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889,ROAD Study: 结论,* ACEI和ARB对伴有明显蛋白尿和肾功能减退的CKD患者的肾脏保护作用相仿 * 第一个RCT研究证实以蛋白尿为治疗目标来增加RASI剂量不仅能进一步减少蛋白尿，同时能改善肾脏预后硬终点

13、 最适抗蛋白尿剂量的ACEI和ARB在24期CKD患者耐受性良好,Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889,AASK研究- 比较雷米普利，美托洛尔和氨氯地平 对于1094例非洲裔高血压肾病患者肾脏终点的疗效,随机双盲 雷米普利组： 每天2.5-10mg 美托洛尔组： 每天50-200mg 络活喜组： 每天5-10mg,Agodoa et al JAMA. 2001;285:2719-2728,BENEDICT 研究： 两组血压控制没有差别,P. Ruggenenti, N Engl J Med 2004;351:1941-51.,BENEDICT 研究：A

14、CEI显著减少新发微量白蛋白尿,群多普利 301 254 237 224 207 198 188 149 104 安慰剂 300 229 214 203 187 176 164 136 89,安慰剂,ACEI,15 10 5 0,0 6 12 18 24 30 36 42 48,随访（月）,群多普利 (2mg/day): n=301 维拉帕米 (240mg/day): n=303 T+V(2mg/d+180mg/d): n=300 安慰剂: n=300 Primary measure of efficacy: time to the onset of persistent microalbum

15、inuria,P. Ruggenenti, N Engl J Med 2004;351:1941-51,BENEDICT 研究： CCB不能减少新发微量白蛋白尿,维拉帕米 303 234 230 202 189 181 174 134 98 安慰剂 300 229 214 203 187 176 164 136 89,安慰剂,CCB,15 10 5 0,0 6 12 18 24 30 36 42 48,（月）,P=0.54,P. Ruggenenti, N Engl J Med 2004;351:1941-51,ACEI全面干预心血管和肾脏病事件链,Victor J. Dzau et al.

16、The Cardiovascular Disease Continuum Validated: Clinical Evidence of Improved Patient Outcomes Part I: Pathophysiology and Clinical Trial Evidence. Circulation. 2006;114:2850-2870.),ALLHAT ANBP2 INVEST BENEDICT,HOPEMicro-HOPE EUROPA PEACE QUIET,GISSI-3 ISIS-4 AIPRI ESBARI REIN AASK,AIRE SAVE SOLVD T

17、RACE CONSENSUS,对 CKD患者的降压药物 应首选ACEI或ARB 如不能有效控制血压 第二步应为增加ACEI或ARB的剂量 如仍不能有效控制血压则加用利尿剂 以后依次加用非二氢吡啶类CCB和二氢吡啶类CCB,K/DOQI慢性肾病患者高血压临床治疗指南 指南 7: 药物治疗: CKD患者抗高血压药物的应用,有肾病的高血压患者降压初始治疗 首选ACEI或ARB,醛固酮拮抗剂,强制性适应证,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,JAMA 2003;289:2560-72.,JNC7,治疗建议,所有高血压糖尿病患者

18、的治疗方案中均应含有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。若其中一种不能耐受，应换用另一种 为使血压达标，必要时联用其他可减少糖尿病患者CVD事件的药物(-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂),Circulation ,2007;115:114-126,一些相对小型的临床试验提示ACEI对CVD临床终点的益处优于二氢吡啶类CCB 而且，目前有许多但并非所有相关的临床研究提示ACEI及ARB对糖尿病肾病的保护及延缓肾病发展进程不仅仅来源于血压下降 如果出现微量蛋白尿，即使血压在正常高值水平，应该立即开始降压治疗 RAS抑制剂具有明确的降蛋白尿作用，应作为首选 因此，目前的指南建议，对于高血压合并糖尿病或肾脏疾病的患者，ACEI是首选的治疗方案,治疗建议,Circulation ,2007;115:114-126,治疗建议,对于已存在心血管疾病或糖尿病患者，同时应考虑他汀治疗以控制血脂水平 LDL 4.5 mmol/L (175 mg/dL)，胆固醇 2.5 mmol/L