凝血因子与常用抗凝药物

1、.,凝血因子与常用抗凝药物,蚌医一附院血管外科 官泽宇,.,目录,（一）凝血因子 （二）肝素、低分子肝素及肝素类似物 （三）水蛭素及类似物 （四）华法林 （五）新型口服抗凝剂 （六）各种凝血指标及其意义,.,（一） 凝血因子(blood clotting factor) 定义：血浆与组织中直接参与血液凝固的物质。 种类：13种（其中f vi是f va，实为12种)。,.,因子i,纤维蛋白原 因子ii,凝血酶原 因子iii,组织因子 因子iv,钙因子（ca2+) 因子v,促凝血球蛋白原，易变因子 因子vii,促凝血酶原激酶原， 因子viii,血友病因子 viii 或 a, 因子ix,血友病因子

2、ix 或 b 因子x,stuart(-prower)-f,自体凝血酶原c 因子xi,rosenthal因子，抗血友病球蛋白c 因子xii,hageman因子， 表面因子 因子xiii,血纤维稳定因子,主要凝血因子,.,fitzgerald因子 fletcher因子 (激肽释放酶原） von-willebrand-因子,辅助凝血因子,被取消资格的凝血因子,因子vi,促凝血球蛋白：其实是活化后的第五因子。,.,凝血因子的特点 除ca2+和磷脂外，其余凝血因子均为蛋白质 除f iii（组织因子）外，其他凝血因子均存在于新鲜血浆中，f 、在肝脏合成，需维生素k参与。 凝血因子以无活性酶原形式存在血液中

3、，经其他酶水解后暴露或形成活性中心，才有活性，这一过程称凝血因子的激活。激活后，在该因子右下角标上“a”,., 在凝血中起酶促作用的因子有f 、 、xiii、前激肽释放酶。 在凝血中被消耗的因子是、 、xiii；最不稳定的是、。,.,凝血级联反应的主要步骤及简略图,.,在共同凝血途径中有两步重要的正反馈反应（有效地放大了内、外源凝血途径的作用） （1）fa可反馈激活因子、。 （2）fa可反馈激活因子、和。还可使血小板发生聚集和释放反应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。 但是大量凝血酶的产生却反过来破坏f和f，这是正常凝血的负反馈调节，以防止不适当的过度凝血。,.,抗凝剂定义： 抗凝剂（anti

4、coagulants）:是一些干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物。 主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。,.,抗凝（血酶）药物 普通肝素（ufh） 低分子肝素（lmwh） 维生素k拮抗剂（vka） 磺达肝癸钠 水蛭素 比伐卢定 抗血小板药物 环化酶抑制剂 adp受体拮抗剂雷 血小板糖蛋白iib/iiia受体拮抗剂 溶栓药物 抗纤维蛋白：tpa 抗纤维蛋白和纤维蛋白元： uk,sk,.,多靶点iv,多靶点po,多靶点ih,单靶点po/iv,双靶点iv,单靶点po,.,肝素,.,肝素类是最经典的肠外用药抗凝药物，因激活抗凝血酶iii而间接作用于多个凝血因子。,.,xia,ixa,xa,iia,纤维蛋

5、白原,纤维蛋白,xiia,viia,肝素,组织因子,抗凝血酶iii,内源性凝血途径,外源性凝血途径,肝素抗凝机制,抗iia活性与肝素分子量相关，分子量5400以上才具有抗iia活性,.,临床应用中的优点： 抗凝效果显著，起效快。 可快速被中和（硫酸鱼精蛋白）。 临床应用中的缺点： 分子量大（平均15kd）、化学结构上具有不均一性。 与血浆蛋白存在非常显著的非特异性相互作用。 皮下注射生物利用度低、药代动学难以预测。 易引发出血、血小板减少等副作用。 需要进行实验室监测。 半衰期短（0.5-1h）。,普通肝素,.,低分子肝素（lmwh）是第二代肝素类抗凝剂，是普通肝素酶解或化学降解产生的片段，与

6、肝素相比具有的优势： 出血发生率低于普通肝素，无需实验室检测，病人可居家使用。 按体重给药，抗凝效果可以预测。 对血小板功能影响小。 （ih）更高的生物利用度（90%）vs30%。 更长的血浆半衰期4-6hvs0.5-1h。 分子量小，与xa结合选择性高，对iia作用弱，不影响已形成的凝血酶，抗血栓作用强。,低分子量肝素,.,缺点： 只能注射给药 仍然有hit风险 无有效拮抗剂 临床常用的有低分子肝素钠、钙，与肝素相比lmwh不需要持续静脉滴注，经皮下注射生物利用度高，半衰期较长，出血不良反应较少，一般不需要检测凝血指标。可以用鱼精蛋白部分中和。,.,超低分子量肝素（ulmwh）是肝素经过化学

7、法或酶法降解而得的分子质量2000-3600的寡糖片段，其主要4-12个单糖构成。 优点： 具有较高的抗fxa/fiia活性比，抗栓作用较低分子肝素强。 缺点： 没有特异性的拮抗剂,超低分子量肝素,.,化学合成肝素类似物,化学全合成的肝素类似物 优点: 皮下注射生物利用度高 生物半衰期长 抗栓活性较低分子肝素和超低分子肝素强 缺点： 无特异性的拮抗剂（经生物素修饰的艾卓肝素，可以用卵白素作为解毒剂）,.,viia,va,xia,ixa,xa,iia,viiia,激活,激活,激活,激活,激活,组织因子,磺达肝癸钠,纤维蛋白原,纤维蛋白,xiia,磺达肝癸钠,四、化学合成肝素类似物,.,磺达肝素是

8、首个化学全合成的肝素类特异戊糖序列类似物，是fxa选择性抑制剂，磺达肝素通过对 atiii活化，高效增强其fxa的抑制( 可高达300倍) 而发挥作用，在血浆中，磺达肝癸钠并不与其他血浆蛋白结合，不会引起hit（血小板减少）。皮下注射生物利用度为 100%，以原型从肾脏排泄。,化学合成肝素类似物,.,艾卓肝素是磺达肝素超甲基化的衍生物，与磺达肝素作用机理相同，皮下注射生物利用度也为 100%，但半衰期更长130h，可以 1周给药 1次，较磺达肝素使用更方便，但是也因此可能会导致出血。因此，对艾卓肝素的研究已经终止，研究者把目光转向了生物素修饰后的艾卓肝素。,化学合成肝素类似物,.,ssr125

9、7e是艾卓肝素的生物素化衍生物,与艾卓肝素有着相似的药代学和药动学,同样每周只需要皮下注射1次。唯一的差异是ssr1257e的抗凝活性可以被生物素蛋白快速中和,其临床试验正在进行中。,化学合成肝素类似物,.,肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠,.,肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠,普通肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠 蛋白、内皮细胞、巨噬细胞 高 低 无 生物利用度(sc) 15-30% 90% 100% 激活血小板 强 弱 无 血小板4因子中和 强 弱 无 肝素诱导的血小板减少症（hit) 1% 0.1% 0% 监测抗凝活性 常规 非常规 不需要 骨质疏松症 高 低 无 清除方式 网状内皮/肾脏 网状内皮

10、/肾脏 肾脏 半衰期（sc) 2h 3-5h 17h 根据体重调整 需要 需要 不需要 鱼精蛋白中和 可以 部分 不可以,.,水蛭素,天然水蛭素,重组水蛭素（来匹芦定）,水蛭素类似物（比伐芦定、rgd-融合水蛭素）,.,天然水蛭素,水蛭素是由水蛭唾液腺中提取出的由60多个氨基酸组成的小分子蛋白质，是迄今最强的一类天然抗凝物质，通过抑制凝血酶上纤维蛋白原结合位点而发挥抗凝作用，同时也有抑制血小板聚集作用。 缺点：口服抗凝效果弱，大多静脉使用，作用时间短，可存在抗原性。,.,viia,va,xia,ixa,xa,iia,viiia,激活,激活,激活,激活,激活,组织因子,水蛭素类,纤维蛋白原,纤维

11、蛋白,xiia,水蛭素抗凝机制,.,水蛭素,直接抑制凝血酶iia,抑制血小板聚集,水蛭素类可被应用于肝素诱导血小板减少症患者的抗凝治疗。,水蛭素通过直接抑制游离和结合的凝血酶活性而发挥抗凝血作用，不受血小板释放物质的影响，有明显的量效关系。,.,水蛭素,临床主要用于: 肝素导致的血小板减少性血栓 预防手术后血栓形成 防治冠状动脉成形术后再狭窄 不稳定型心绞痛、急性心肌梗死后溶栓的辅助治疗 dic、血液透析中血栓形成 特点： 对已形成的血栓有抗栓作用 较少引起出血 存在抗原性,.,比伐卢定 比伐卢定不与血浆蛋白，红细胞结合，在血浆中游离存在，不与p450作用。 血清中游离的及血栓中结合的凝血酶均

12、能被可逆性抑制，但同时可被凝血酶水解而失活不受血小板释放物质的影响。 口服不易吸收，需注射液给药，静脉注射后5min可以达峰。大部分以原形经肾脏排泄，在肾功能正常状态下半衰期为25min。,比伐卢定,美国（fda）2000年批准比伐卢定应用于非高危急性冠脉综合征患者的经皮冠状动脉介入治疗中，可以作为普通肝素和血小板糖蛋白b/a受体阻滞剂的替代药物,.,华法林,.,华法林,华法林是维生素k拮抗剂，通过抑制维生素k间接的抑制维生素k依赖性凝血因子ii、vii、iv、v而发挥抗凝作用。具有价廉、有效、维持时间长的特点，但治疗窗窄，个体差异大，不良反应多。,.,华法林维生素k拮抗剂,华法林,xa,ii

13、a,tf/viia,x,ix,ixa,viiia,va,ii,纤维蛋白,纤维蛋白原,华法林为香豆素类维生素 k拮抗剂，其凝血机制是干扰肝脏合成依赖于维生素 k的凝血因子ii、vii、ix、x从而抑制血液凝固。,.,华法林是过去唯一的口服抗凝剂。临床上应用广泛“主要用于需长期维持抗凝的病人，如深静脉血栓形成、心脏瓣膜置换术后及永久心房颤动等。 优点： 口服吸收率为100% 吸收后60-90min后达到血药高峰 半衰期约36h 主要与白蛋白结合，结合率高（99%） 缺点： 治疗窗窄，剂量不易控制，起效慢 药物相互作用多（肝药酶诱导剂和抑制剂等都能影响药效） 临床要求检测凝血酶原时间,.,口服华法林

14、后需要进行严格监测“凝血酶原时间(pt) 测定可反映血浆凝血因子ii、vii、x的活性，一般 pt 不应超过对照的 1.3-1.5倍，相当于inr2.0-3.0监测时间一般要求在1-2 周内，每日进行监测 1次，并以此为调整剂量标准，稳定后 1-2周检查 1次，同时做尿潜血检查。,.,新型口服抗凝血药篇,凝血酶iia直接抑制剂,凝血因子xa抑制剂,.,新型抗凝血药是以口服为特点，具有单靶点凝血酶抑制作用的一类药物。包括直接凝血酶抑制剂：达比加群酯，直接xa因子抑制剂：利伐沙班、依度沙班、阿派沙班。 优点：与常用药物及食物间的相互作用很小，无需调整剂量和用药监控。,.,直接iia抑制剂,达比加群

15、酯dabigatran,xa,iia,tf/viia,x,ix,ixa,viiia,va,ii,纤维蛋白,纤维蛋白原,2008年,.,达比加群酯是第一个进入临床的非维生素k拮抗剂类药物。是一种新型、非肽类、竞争性、可逆的凝血酶抑制剂。,达比加群酯,.,特点： 前体药物代谢为达比加群发挥抗凝作用 达比加群酯的口服生物利用度是6% 浆达峰时间为2h，半衰期长 14-17h 主要由肾脏清除。 对游离和结合的凝血酶都有抑制作用 还可以抑制凝血酶诱导的血小板聚集。 其不依赖于肝脏细胞色素p450系统代谢，因此在治疗剂量下，本品与其他药物的相互作用较少，安全性较高 达比加群酯比华法林可显著减少出血和卒中事

16、件，且没有肝毒性,.,凝血因子xa抑制剂,xa,iia,tf/viia,x,ix,ixa,viiia,va,ii,纤维蛋白,纤维蛋白原,利伐沙班 rivaroxaban,.,利伐沙班药理学特性 对xa因子具有高度的选择性。既可以抑制呈游离状态的xa因子，还可抑制结合状态的xa因子。 对血小板聚集没有直接作用。 利伐沙班口服生物利用度为80%，用药后起效快，在服药后2.54可以达到最大的血药浓度。 有两种清除模式,2/3在肝脏中代谢,1/3以原形通过肾脏排泄。 清除半衰期是711并且重复服药没有蓄积。 缺乏有效拮抗剂,利伐沙班,.,利伐沙班,传统的抗凝药物由于自身的局限而并非临床最佳选择 利伐沙

17、班是全球第一个口服直接xa因子抑制剂，具备理想抗凝药物的特点： 口服，一天一次 起效快速（给药后24小时达到血药浓度峰值） 固定剂量 生物利用度高（10mg，生物利用度接近100） 治疗窗宽 无需监测 与食物、药物相互作用小 预防全髋或全膝关节置换术后vte的疗效显著优于依诺肝素，而安全性与依诺肝素相当。,.,有明显肝脏损害或严重肾功能损害患者禁用。 预防使用不推荐联合用药。 当使用新型口服抗凝药物后出血并危及生命时,最佳处理方案可能是选用大剂量新鲜冻血浆或重组活化vii因子 接受x a因子直接抑制剂治疗的患者应避免或谨慎使用所有cyp3a4诱导剂或抑制剂(例如利福平、大环内酯类抗生素、苯妥英

18、钠、抗人类免疫缺陷病毒药物、抗抑郁药、钙拮抗剂、类固醇和吡咯类抗真菌药)以及p-糖蛋白类药物(例如地高辛、胺碘酮和免疫抑制剂等)。,利伐沙班,注意事项：,.,各种常用抗凝药物特性,抗凝药物,代表药物,抗凝特性,普通肝素,普通肝素,有相似的抗xa与抗iia活性,低分子肝素,达肝素（低分子量肝素钠） 依诺肝素 那曲肝素,抗xa大于抗iia活性,戊糖,磺达肝癸钠,只有抗xa活性,水蛭素类,比伐卢定,只有抗iia活性,alban s. current pharmaceutical design.2008;14: 1152-1175,xa因子抑制剂,利伐沙班,只有抗xa活性,通 过 at 间 接 作 用

19、,直 接,维生素k拮抗剂,华法林,ii、vii、ix、x,.,各种凝血功能检测指标及意义,.,1、血浆凝血酶原时间（prothrombin time, pt）,原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) ca2+ 加过抗凝剂的血浆 参考值 11-13s,.,意 义为外源性途径的筛选试验 延长：pt延长主要见于i、ii、vii、v、x因子减少，如肝病、dic等 1因子ii、v、vii、x 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/l时） 3vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如dic后期） 5循环中抗凝物质增加，如sle 6口服抗凝剂的首选监测指标：inr2-3,.,缩短：,高凝状态（h

20、ypercoagulation state）,.,原 理 xii 因子活化剂 ca2+ 、磷脂（替代pf3） 加过抗凝剂的血浆 参考值 30-45秒（或与正常对照相差5秒以内） 正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短,2、活化部分凝血活酶时间,（activated partial thromboplastin time,aptt）,.,延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、dic. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标,意 义,.,缩短：,高凝状态(hypercoagulation state) （脑血栓、心梗、dic高凝期）,.,3、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time, tt）,原 理 标准凝血酶 加过抗凝剂的血浆 参考值 16-1