感染性休克护理查房最新版本

1、.,感染性休克 患者的护理,.,休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏等）导致的全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程。,休克的定义,邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社,前言,.,休克分类,邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社,前言,.,一、定义,二、病因及病理,三、临床表现,四、辅助检查,五、治疗原则,六、护理措施,目录,.,又称败血症休克或脓毒性休克，是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。,感染性休克,

2、邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社,一、定义,.,全球每年1800万人发生严重感染，每日大约有1400人死于严重感染。 病死率达20%63%，是icu的首要致死原因。,一、定义,2020/10/10,.,(一)病原菌 感染性休克的常见致病菌为： 革兰阴性细菌，如脑膜炎球菌;类杆菌等。 革兰阳性菌，如葡萄球、链球菌、肺炎链球菌等。 某些感染，如肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢(幼儿)易并发休克。,二、病因,2020/10/10,.,(二)宿主因素 原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤。 器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细菌毒类药物

3、和放射治疗。,二、病因,2020/10/10,.,(三)特殊类型的感染性休克 中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，tss) tss是由细菌毒素引起的严重症候群。最初报道的tss是由金葡菌所致，近年来发现类似征群也可由链球菌引起。,二、病因,.,二、病因,.,感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。 因此感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果，微生物的毒力数量以及机体的内环境与应答是决定感染性休克的

4、发展的重要因素。,二、发病机制,.,感染的表现 + 组织灌注不足的表现,三、临床表现,2020/10/10,.,发展过程 感染 sirs 全身性感染 严重感染 mods,三、临床表现,2020/10/10,.,感染 对微生物的炎症反应, 或微生物对正常无菌组织的入侵 局部感染/全身性感染 全身炎症反应综合症 (sirs): 满足下列两个以上条件 体温38c 或36c hr 90次/min 呼吸20次/min或pao232mmhg wbc数12,000/ml or 4,000/ml or 未成熟中性粒细胞10%,三、临床表现,2020/10/10,.,全身性感染(sepsis):感染加 sirs

5、 诊断标准 严重感染(severe sepsis):全身性感染器官功能不全 多器官功能不全综合症 (mods) 感染性休克:全身性感染扩容后仍低血压,三、临床表现,.,感染性休克的并发症状,.,影像学检查、血流动力学监测,四、辅助检查,.,正常健康成人: 4.0 mmol/l(36 mg/dl) 结论：需要救治：4.0 mmol/l 死亡率高：9.0 mmol/l 临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果，乳酸水平降低说明组织氧供得到改善,四、辅助检查,乳酸,.,2012 治疗指南,（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：cvp8-12cmh2o，map65 m

6、mhg，尿量0.5ml/kg/h； （2）血乳酸4mmol/l是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值； （3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。,复 苏,1,五、治疗原则,.,（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及导管留置时间大于48h导管血标本； （2）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位。 （3）应尽可能在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位的标本进行培养，包括尿液、脑脊液、伤口

7、、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。,诊 断,2,五、治疗原则,.,（1）应在1小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗； （2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物； （3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应立即转为目标性抗感染，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用。 （4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间； （5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过pcr或病毒培养获得证据。,抗生素治疗,3,五、治疗原则,.,建议sod或sdd以减少vap的发生 选择性胃肠道去污染(sdd) 选择性口咽部去污染(sod) 即通过杀灭口咽部和胃

8、肠道的条件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,从而预防vap的发生，该措施也适用于健康护理机构的患者。（2008无）,感染的预防,4,五、治疗原则,.,（1）首选晶体液进行液体复苏; （2）建议对于需要大量液体复苏的患者加用白蛋白； （3）建议不用羟乙基淀粉； （4）初始液体复苏量1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量； （5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、svv（每搏变异数）、动脉压及心率的变化。,液体治疗,5,五、治疗原则,.,（1）首选去甲肾上腺素；建议需要更多缩血管药物才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代); （2）以肾上腺素为优先

9、替代选择； （3）可使用血管加压素(0.03u/min)； （4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。,血管活性药物,6,五、治疗原则,.,心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。,正性肌力药,7,建议对重症感染合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代或间断血液透析。,肾脏替代,8,五、治疗原则,.,（1）提议对液体复苏和血管加压药物治疗不敏感的感染性休克成人患者，建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。（2008 300mg)。建议连续静脉使用而不是重复冲击使用。 （2）不建议使用acth刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松

10、； （3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松联合治疗； （4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素； （5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。,皮质醇激素,9,五、治疗原则,.,（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使hb70g/l。 （2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时； （3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗； （4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；,血制品的输注,10,五、治疗原则,.,（1）建议对 ards 患者的潮气量目标是 6m

11、l/kg而非12ml/kg理想体重的潮气量； （2）ards患者机械通气时的平台压30cmh2o； （3）建议ards患者可有允许性高碳酸血症（paco2高于正常，称允许性高碳酸血症）； （4）建议使用最低peep来避免肺泡在呼气末塌陷； （5）建议患者低氧血症时，应根据fio2调整peep水平；如无禁忌症，推荐保持半卧位以防止误吸和vap； （6）建议通过选择性口腔去污和选择性消化道去污减少vap的发生。,感染引起ards的机械通气,11,五、治疗原则,.,（1）推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/减少镇静剂，使患者清醒再点滴药物；（研究表明，连续性点滴镇静剂增加患者机械通气

12、和icu入住时间） （2）应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度； （3）对于严重脓毒症导致ards的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。,镇静、镇痛和肌松,12,五、治疗原则,.,（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。 （2）当连续两次血糖测定11.1mmol/l时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于6.1-11.1mmol/l 之间； （3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖； （4）推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应予以重视，

13、因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测的末梢血糖更低。,血糖控制,13,五、治疗原则,.,（1）建议对于存在出血风险的严重感染性休克患者预防应用质子泵抑制剂或h2受体阻断剂（建议首选质子泵抑制剂）； （2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。,（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通； （2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。,应激性溃疡预防,14,确立治疗目标,15,五、治疗原则,.,（一）组织灌注不足,1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测cvp变化。 2合理补液：先晶后胶

14、，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。 3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。 6、使用血管活性药的注意事项：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察,6个首优护理问题,六、护理问题,.,（二）气体交换受损,1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。 3. 给予吸氧

15、：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰 5.心理护理,六、护理问题,.,（三）体温过高-与疾病本身有关,1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。 2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。 3.加强病情观察：观察生命体征的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量。 4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养。 5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。,六、护理问题,2020/10/1

16、0,.,（四）潜在并发症：dic与血小板计数进行性下降有关,1、病情观察血压、心率，注意意识状态。 2、予患者适当约束，避免搔抓皮肤，保持皮肤清洁。尽量少用注射药物，必须使用时在注射后用消毒棉球充分压迫局部直至止血。 3、保持大便通畅防止颅内出血 4、观察皮肤黏膜出血部位、出血范围、出血量及有关检查结果。 5、输血及血液制品，遵医嘱输入浓缩血小板、血浆或新鲜全血，输入后注意输血反应、过敏反应。,六、护理问题,.,（五）水电解质平衡紊乱,1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、遵医嘱监测血电解质及血气变化 3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡 4、纠正酸碱失衡 感染性休克的病人，常有不同程度

17、的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入5%碳酸氢钠200ml，再根据血气分析结果补充用量。,六、护理问题,.,（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险 1.采取安全防范措施：加床栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。 2.加用气垫床。q2h翻身，避免局部组织长期受压。大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。 3.加强营养支持，进行肠内外营养。 4.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。,六、护理问题,.,（1）密切观察病情变化，监测生命体征

18、1）监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化的表现。根据病情测体温。,六、护理措施,.,2）意识状态：意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量，若原来烦躁的病人，突然嗜睡，或已经清醒的病人又突然沉闷，表示病情恶化；反之，由昏睡转为清醒，烦躁转为安稳，表示病情好转。 此外，尚应了解不同年龄意识变化之特点，如婴儿中枢缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼儿常先呻吟不安或烦躁，渐至意识丧失，而儿童常呈间歇躁动等开始。医护人员应了解其特点，密切观察，及早发现变化。,六、护理措施,.,3）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重的表现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。 4）详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据,六、护理措施,.,（