尿路感染最终版

1、.,尿路感染,.,一、定义和发病率,.,1. 定义 尿路感染（简称尿感） 由各种微生物（细菌、真菌、衣原体、支原 体、某些病毒等）侵入尿路引起的尿路炎症。,.,kidney肾脏 ureter 输尿管 bladder 膀胱 urethra 尿道 prostate 前列腺 vagina 会阴,.,ureter 输尿管 bladder 膀胱 prostate 前列腺,.,(1)上尿路感染 肾盂肾炎 输尿管炎 (2)下尿路感染 膀胱炎 尿道炎,2.分型,.,(1)未婚少女 2% (2)已婚女性 5% (3)孕妇细菌尿 7% (4)老年男、女性，多无症状 10%,3.发病率 女性多见：女性尿道短、宽、直

2、 尿道开口靠近阴道口和肛门,.,二. 病因及发病机制,.,尿路感染的病原学,细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等 细菌 主要致病菌 大肠杆菌 75%-90,.,最常见的致病菌: 肠道 g-杆菌,.,1.大肠杆菌(escherichia coli): 占70%以上,.,大肠杆菌特点：,1.肠道正常菌群，寄生部位改变可引起肠道外化脓感染（内源性感染），如泌尿系统感染、腹膜炎、胆囊炎、阑尾炎、败血症等。 2.有特殊菌毛，与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。 3.菌株产生溶血素等毒素，对粘膜的杀菌能力有抵抗性。,.,2.其次是:变形杆菌 克雷伯杆菌 产气杆菌 沙雷杆菌 产碱杆菌 粪链球菌 铜绿假单胞菌 葡萄球

3、菌 铜绿假单胞菌：常见于尿路器械检查后 变形杆菌、克雷伯杆菌：常见于尿路结石者 凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）：多见于性生活活跃期妇女,.,发病机制,.,(1)上行感染：为最常见的感染途径（尿道口有肠源性革兰氏阴性杆菌寄居） (2)血行感染:感染灶细菌 血流 肾(少见) (3)淋巴感染：腹腔内某些器官炎症时，细菌经淋巴管而致的感染 (4)直接感染：外伤或肾内感染而致,1. 感染途径,.,尿路上行感染,.,(1)尿路通畅时，尿液有冲洗和稀释作用 (2)尿液的尿素浓度高、渗透压高，有机 酸含量多、ph低，不利于细菌生长 (3)尿路粘膜有杀菌能力：分泌igg、iga 及通过吞噬细胞的作用

4、杀菌 (4)男性前列腺液有杀菌作用,2. 机体抗病能力,.,3. 易感因素,(1)尿液不畅 ：梗阻、异物、肾实质病变 (2)泌尿系统畸形和结构异常 (3)器械检查 (4)尿道内、尿道口周围炎症 (5)机体抵抗力差 (6)遗传因素,.,.,双肾盂输尿管畸形,.,细菌 尿道 尿感? 细菌对尿路上皮细胞的吸附能力是其尿感的重要致病力，如o、k和h血清型菌株,4.细菌致病力,.,病 理,.,急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 粘膜 充血、潮红 肾盂肾盏粘膜水肿 上皮细胞肿胀 表面脓性分泌物 粘膜下 组织充血、水肿 (单侧或双侧)细小脓肿 白细胞浸润 楔形炎症病灶 肾间质 () 白细胞浸润、小脓肿 炎症剧烈广泛性

5、出血 肾小球 () 无形态改变,.,急性膀胱炎,.,慢性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎,.,急性肾盂肾炎（肾脏小脓肿）,.,三、临床表现,.,(1) 全身症状：无或不明显 (2) 泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛、 耻骨弓上不适 (3)尿异常：常有白细胞尿 , 30%有血尿 偶可有肉眼血尿 (4) 致病菌:大肠杆菌75%、 凝固酶阴性葡萄球菌已婚妇女多见,占有15%,1. 膀胱炎（60%),.,膀胱炎症状,.,(1)全身症状: 寒战(chill) 头痛 (headche) 恶心(nausea ) 呕吐(vomiting) wbc 发热38 血培养可能(+) (2)泌尿系统症状 尿路刺激征( urinary

6、 irritation symptoms): 腰痛(lumbago) 肋脊角压痛(costospinal angle tenderness) (3)致病菌:大肠杆菌常见,其次为变形杆菌、克雷白杆菌. 粪肠球菌等球菌占5%. (4)肾浓缩功能: 可减低,治疗后恢复正常,2.急性肾盂肾炎,.,(1)尿细菌(), 尿感症状() (2)发病率:随年龄增长而增加,60岁妇女达 10% (3)菌尿可来自膀胱或肾 (4)致病菌：大肠杆菌多见 (5)孕妇（5%），不治疗20%会发展为急性肾盂肾炎,3. 无症状细菌尿（亦称隐匿性尿感）,.,四、实验室及影像学检查,.,(1)尿蛋白：(-)() (2)尿白细胞 .

7、有症状的尿感常有脓尿(pyuria),亦称wbc尿： wbc5/hp(清洁尿沉渣) wbc8106/l(血细胞计数板计数)更准确 .也可出现脓尿的有： 白带污染 泌尿系非感染性炎症(间质性肾炎)、 结核菌感染、真菌、衣原体感染,尿常规,.,.尿十项指标的英文缩写： glu 葡萄糖 bil 胆红素 ket 酮体 sg 比重 ph 酸碱度 pro 蛋白质 ubg 尿胆原 nit 亚硝酸盐 bld(ery) 红细胞 leu 白细胞 negative 阴性 positive 阳性 trace 微量 * 超过正常 moderate 中等量 large 大量,.,nit (亚硝酸盐): 【原理】尿液中的亚

8、硝酸盐与试纸中的对氨基苯砷酸或磺胺发生重氮化反应，生成重氮盐，后者与试纸上的n-1-萘基乙二胺盐酸盐或四氢苯并喹啉-3-酚偶合生成红色的偶氮化合物（盖氏试剂法）。 【临床意义】正常情况下，尿液亚硝酸盐的定性实验一般为阴性。当泌尿系统受到感染时，由于细菌还原硝酸盐生成亚硝酸盐，因此检测结果为阳性，常见于大肠埃希氏菌引起的泌尿系统感染。尿液亚硝酸盐检测结果为阳性时，预示着尿液中的细菌数量在10万/ml以上。,.,30万/h阳性 尿wbc计数 20-30万/h结合临床考虑 20万/h阴性 10万/h 阳性 尿rbc计数 3-10万/h 结合临床考虑 3万/h 阴性,2. urinary cell c

9、ounting 尿细胞计数：,.,停抗生素5天或用药前 收集标本 尿存留膀胱6-8小时 注意事项 清晨第一次尿 无菌取中段尿,3.尿细菌学,(1)尿培养,.,球菌 103-104/ml: 阳性 计数 标准 尿105/ml：阳性 杆菌 104-105/ml:可疑，需复查 104/ml：污染可能,(2) 尿细菌计数,.,菌尿: 细菌20个/hp 阳性符合率90%,(3) 尿沉渣,(4)化学检查 亚硝酸盐试验： (敏感性)： 70.4% (特异性)： 99.5% 假阴性球菌感染 亚硝酸盐白细胞酯酶测定尿感筛选试验,.,假阳性(false positive )： a. 中断尿收集不规范,标本被白带污染

10、 b. 尿标本在室温放置1小时 c. 接种和检验的技术错误,（5） 假阳性和假阴性,假阴性(false negative) ： a. 近7天内用过抗生素 b. 尿液在膀胱内停留6小时， 细菌没有充分的时间繁殖 c. 收集中段尿时，消毒液不慎混入尿标本内,.,影像检查,.,1. 超声 2.ivp（静脉肾盂造影） 3.ct、mri,.,静脉肾盂造影（右肾结石）,.,a.再发感染 b.疑为复杂性尿感 c.拟诊为肾盂肾炎 d.感染持续存在，对治疗反应差 （尿感急性期不宜ivp）,.女性ivp指征 :,.男性：首次尿感应作ivp,.,五 诊断,.,诊断流程：病史 体格检查 尿培养 尿液分析 其它检查,.

11、,尿路感染症状 + 尿中炎性成分,2. 定性,（1）初诊：,.,(2)确诊： 真性细菌尿,.,a. 在排除假阳性的前提下,尿细菌定量培养 ： 球菌: 103-104/ml 阳性 尿含菌105/ml 阳性 杆菌 104-105/ml 可疑，需复查 104/ml 污染可能 若无临床症状, 则需二次细菌培养均为有意义的 菌尿，且为同一种菌 b. 膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长,c. 女性：尿感症状尿wbc 疑尿感 尿菌定量培养（常见致病菌）102/ml拟诊尿感,.,3. 定位诊断,a. 实验室检查定位诊断：,(1)膀胱冲洗后尿培养 ：准确性90% (2)尿沉渣检查抗体包裹细菌(abc) (3)其他

12、： 尿渗透压(osmotic pressure of urine) 尿2微球蛋白(2 microglobulin ) wbc管型(leukocyte casts),.,b.临床表现定位诊断：,(1)全身感染症状明显（t38），明显腰痛、压痛 wbc考虑肾盂肾炎 (2)临床表现不典型，以下尿路感染症状为主诉，先给 3天抗菌治疗，能治愈为膀胱炎。 (3)复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者， 多为肾盂肾炎。,.,定 位 方 法 小 结,定 位 膀 胱 腰 痛 全身 尿wbc 膀胱冲洗 尿抗体 尿酶 ivp 方 法 刺激症 肾叩痛 症状 管 型 后尿培养 包裹细菌 升高 上尿路 + + +

13、+ + + 感 染 下尿路 + 感 染,.,六、鉴别诊断,.,1.全身性感染疾病 全身症状:明显 尿感症状:不明显,.,2.慢性肾盂肾炎 病史半年 ivp: 肾盂肾盏变形 b超: 肾表面不平,一侧肾萎缩 功能改变：小管损害在先,.,慢性肾盂肾炎 双肾病变不对称体积变小 质地变硬 表面变形呈凹陷性疤痕,.,慢性肾盂肾炎切面 皮质：变薄肾乳头：萎缩肾盂肾盏：变形肾盂粘膜：粗糙， 颗粒状,.,3.肾结核 尿频、尿急、尿痛更突出 一般抗菌药物无效 尿沉渣：找到抗酸杆菌 尿培养：结核杆菌 ivp：肾内有虫蚀样变 结核抗体及ppd皮试 （） 注意：肾结核可以和其他普通感染并存。,.,4. 尿道综合征 有尿

14、频、尿急、尿痛，但无真性细菌尿 感染性尿道综合征 非尿感性尿道综合征 发生率 占75 占25 wbc尿 有 无 病原体 支原体、衣原体 无(精神因素) 淋球菌、单纯疱疹病毒,.,七. 治 疗,.,(1) 尿培养：治疗前先做尿培养药敏 (2)药敏：按药敏治疗 无药敏者,首选对g杆菌有效的抗生素 (3) 祛诱因：祛除促发感染的因素 如阻塞、神经原性膀胱、结石等 (4)随诊,1. 治疗应遵循以下几条原则 ：,.,见效：治疗后尿菌(-) 治愈: 完成疗程后: 尿菌(-) 停药1周和1月尿菌(-) 菌尿(+),且为重新感染 治疗失败:治疗后菌尿(+),或复发,（5)疗效评定标准:,.,治疗,一般治疗 碱

15、化尿液 抗感染治疗,.,抗菌原则：a、选用致病菌敏感的抗生素；b、选用在尿和肾内浓度高的抗生素；c、选择肾毒性小，副作用小的抗生素；d、单一药物治疗失败，严重感染，混合感染，耐药菌株出现时应联合用药，e、不同类型的尿路感染治疗时间不同。,.,急性膀胱炎的治疗,复方新诺名、氧氟沙星、阿莫西林任选一种口服3天停药，一周后复查尿培养。一周尿培养阴性，1月后尿培养决定是否痊愈。 一周后尿培养阳性（同一种细菌），根据药敏或服喹诺酮实验再服14天，再停药一周尿培养，如仍为阳性，服药6周。,.,急性肾盂肾炎的治疗,轻型：口服药物一般72小时显效（症状消失或明显减轻），否则换药，疗程14天。 较重型：一般先静

16、脉注射，症状消失后改口服，治疗14天。 重症：静脉、联合。半合成青霉素、3代头孢，疗程可延长至3周。,.,急性肾盂肾炎的复诊,疗程结束后，停药一周复查尿培养，如尿培养阳性，且与初发时是同一细菌，根据培养药敏结果选择抗生素，治疗6周。如停药一周尿培养结果阴性，于一月时再培养一次。如培养阳性，复治6周。,.,再发尿感,重新感染：感染由另一种细菌造成。 复发：感染由同一种细菌造成，首次复发者，根据药敏实验服药14天，复查尿培养。二次复发者，根据药敏服药6周，三次复发者，需要小剂量抗生素长期抑菌治疗（每日剂量的一半，顿服）,.,妊娠期发生尿路感染,由于尿感可引起早产、流产、低体重胎儿、也可因长期感染发

17、生慢性肾盂肾炎，影响肾功能，所以妊娠期无症状菌尿也要治疗 妊娠期尿感不可使用四环素、氯霉素、氨基甙、磺胺药。选用半合成青霉素、3代头孢,.,置留导尿管引起尿感的治疗,有尿感症状者，根据药敏抗生素治疗至症状消失，后小剂量抑菌治疗至尿管拔除 无症状者可暂不治疗 化脓者，引流、冲洗、抗生素治疗,.,无症状菌尿的治疗,妇女可不予治疗 孕妇必须治疗 儿童需要治疗 老人可不治疗 肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况 ：口服抗菌药7天至4周,.,并发症及其治疗,肾乳头坏死 患者往往患有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素治疗，解除梗阻 肾周围脓肿 患者常有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素，解除梗阻，切开引流,.,八. 并发症,.,肾乳头坏死 表现为：高热、剧烈腰痛和血尿 可导致：g- 杆菌败血症或急性肾衰 ivp: 肾乳头区有“环形征”,肾周围脓肿 有单侧腰痛，b超，kub、ct可诊断,.,九、中医辨治,归属于淋证，腰痛，虚劳等范畴,.,病因病机,外阴不洁 膀胱湿热 饮食不节 肝胆郁热 情志不遂 脾肾亏虚 年老体弱 湿热蕴结下焦，脏腑功能失调 湿热屡犯 禀赋不足 肾阴不足 房事不节 湿热留恋 久淋不愈,company logo,.,辨证论治,1、膀胱湿热证 清热利湿通淋 八正散