关节镜下盂唇修补与关节囊复合部分_省略_胛下肌紧缩修复复发性肩关节前脱位_徐斌

1、中国组织工程研究第 19 卷 第 11 期 20150312 出版Chinese Journal of Tissue Engineering ResearchMarch 12, 2015Vol.19, No.11www.CRTER.org关节镜下盂唇修补与关节囊复合部分肩胛下肌紧缩修复复发性肩关节前脱位徐斌，涂 俊(安徽医科大学第一附属医院骨科，运动创伤与关节镜治疗中心，安徽省合肥市 230022)文章亮点：1 当前对于复发性肩关节前脱位的治疗技术日趋成熟，但对于合并有前下盂唇存在骨性缺损却 25%，而肱骨头软骨未受损伤或缺损 20%的患者来说，普通的盂唇修补术疗效尚存在一定的欠缺，又达不到R

2、emplissage手术和 Latarjet 手术的修复指征，目前的修复方法存在一定的改进空间。2 文章针对复发性肩关节前脱位患者采用肩关节镜下盂唇修补、关节囊复合部分肩胛下肌紧缩缝合的方法有效填补了这一空缺，使复发性肩关节前脱位的修复方案更趋完善，取得了良好的效果。关键词：组织构建；组织工程；复发性；肩关节前脱位；关节镜；盂唇修补；肩胛下肌主题词：肩脱位；关节镜；随访研究摘要背景：复发性肩关节前脱位的修复目前以关节镜下盂唇修补为主，但是单纯的盂唇修补往往不能满足肩关节稳定性的需要，如何通过修复进一步加强肩关节前方稳定性是一直在探索和追求的问题。目的：探讨采用关节镜下盂唇修补与关节囊复合部分肩

3、胛下肌紧缩缝合修复肩关节复发性前脱位的有效性。方法：选择自 2010 年 10 月至 2013 年 8 月因复发性肩关节脱位在安徽医科大学第一附属医院骨科运动创伤与关节镜微创治疗中心进行治疗的 70 例患者，采用关节镜下盂唇修补、关节囊复合部分肩胛下肌紧缩缝合修复方案。治疗后系统康复，定期随访 Constant-Murley 肩关节评分及 ROWE 肩关节评分，评估肩关节稳定性及运动功能。结果与结论：70 例患者经过 11-46 个月的随访，1 例患者在修复术后出现急性肺水肿，5 例患者出现肘部或前臂皮肤水泡，经积极治疗后迅速康复，其他患者均未出现严重并发症。所有患者治疗后肩关节均未再发生脱位

4、。65 例患者肩关节活动度恢复基本正常，5 例患者肩关节活动度轻度受限，但能够满足日常生活及工作的活动需要。所有患者均能返回原工作岗位正常工作。末次随访 Constant-Murley 肩关节评分由治疗前的(71.25.3)分上升到(94.34.9)分，ROWE 肩关节评分由治疗前的(32.14.2)分上升到(95.14.7)分，较治疗前明显增高(P 0.05)。提示肩关节镜下盂唇修补、关节囊复合部分肩胛下肌紧缩缝合修复复发性肩关节前脱位能够获得良好效果，相比传统开放手术，更有利于患者肩关节稳定和运动功能的恢复。徐斌，涂俊. 关节镜下盂唇修补与关节囊复合部分肩胛下肌紧缩修复复发性肩关节前脱位J

5、.中国组织工程研究，2015，19(11):1739-1744.doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.11.019徐斌，男，1964 年生，安徽省桐城市人，汉族，1991年安徽医科大学毕业，硕士，主任医师，主要从事骨关节运动创伤与关节镜诊疗技术的研究。中图分类号:R318文献标识码:B文章编号:2095-4344 (2015)11-01739-06 稿件接受：2015-02-02 http:/WWW.Arthroscopic glenoid labrum repair and combined joint capsule and partial

6、subscapularis suture for recurrent anterior shoulder dislocationXu Bin, Tu Jun (Department of Orthopedics, First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, Anhui Province, China)AbstractBACKGROUND: Arthroscopic glenoid labrum repair is the main therapy for recurrent anterior shou

7、lder dislocation, which cannot meet the demands of shoulder stability. How to strengthen the anterior shoulder stability is an issue that is always explored and pursued.OBJECTIVE: To explore the effectiveness of arthroscopic glenoid labrum repair and combined joint capsule and partial subscapularis

8、suture for recurrent anterior shoulder dislocation.METHODS: Seventy patients admitted for recurrent anterior shoulder dislocation at the Department of Orthopedics, First Affiliated Hospital of Anhui Medical University in China from October 2010 to August 2013 were enrolled, who received the arthrosc

9、opic glenoid labrum repair and combined joint capsule and partial subscapularis suture. Patients undergoing post-operative systematical rehabilitation were followed up for Constant-Murley Score and the ROWE Score for Instability, and shoulder stability and motor functions were evaluated in patients.

10、RESULTS AND CONCLUSION: The 70 patients were followed-up for 11-46 months. Complications only appeared in one patient with acute pulmonary edema and five patients with elbow or forearm skin blisters, but all were cured by treatment. Anterior shoulder dislocation disappeared postoperatively in all pa

11、tients. Sixty-fiveXu Bin, Master, Chief physician, Department of Orthopedics, First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, Anhui Province, ChinaAccepted: 2015-02-02ISSN 2095-4344CN 21-1581/RCODEN: ZLKHAH1739徐斌，等. 关节镜下盂唇修补与关节囊复合部分肩胛下肌紧缩修复复发性肩关节前脱位 www.CRTER.orgpatients almost

12、recovered in the range of motion of the shoulder, who were satisfied with normal life and work activity. All the patients returned to work. At the last follow-up, the Constant-Murley score was improved from 71.25.3 to 94.34.9, and the ROWE score was increased from 32.14.2 to 95.14.7, both of which w

13、ere better than before (P 20%)时进行软组织填充(Remplissage手术)，大量随访研究证实该修复方法能够取得良好的治疗效果10-13。骨性盂唇缺损也因损伤程度不同而采用不同的治疗方法，一般来说当前下方骨性盂唇的缺损 20%-25%时需要进行盂唇植骨融合内固定治疗(Latarjet手术)14-17，而对于骨性盂唇缺损未达这一标准的往往不予特殊处理。对于前下盂唇存在的骨性缺损 25%而未得到处理的这部分患者通过随访发现其肩关节稳定性和功能在盂唇修补后往往得不到理想的改善。经过反复研究并查阅文献发现，修复术中将肩胛下肌肌腱缝合固定于肩胛盂前下方也是阻止肩关节再脱位、

14、修复肩关节稳定性、改善关节功能的好方法18，因此作者决定在修复过程中对这部分患者不仅缝合经彻底松解的盂唇，同时也将部分肩胛下肌腱与前方关节囊一起缝合于前下盂唇以增加肩关节前下方的组织结构并增强肩关节稳定性。1740课题纳入自2010年10月至2013年8月在安徽医科大学第一附属医院骨科运动创伤与关节镜微创治疗中心进行关节镜下盂唇修补与关节囊复合部分肩胛下肌紧缩缝合修复复发性肩关节脱位的70例患者，拟通过随访患者的肩关节功能状态改善情况来论证该修复方案的有效性。1对象和方法 Subjects and methods设计：对比观察试验。时间及地点：于2010年10月至2013年8月在安徽医科大学第

15、一附属医院骨科运动创伤与关节镜微创治疗中心完成。对象：选择自2010年10月至2013年8月因复发性肩关节脱位在安徽医科大学第一附属医院骨科运动创伤与关节镜微创治疗中心进行关节镜下盂唇修补、关节囊复合部分肩胛下肌紧缩缝合的70例患者，男51例，女19例；年龄17-65岁，平均33.7岁，其中17-35岁患者45例，36-59岁患者23例，60-65岁患者2例，均存在复发性肩关节脱位病史(同侧肩关节反复脱位 3次)，术前经MRI或CT、3D-CT检查发现存在前下骨性盂唇缺损但缺损 25%，肱骨头软骨缺损 20%或未受损伤而不需要对肱骨头进行特殊处理。其中5例患者通过体检、磁共振检查、手术中探查等

16、确诊合并有肩袖损伤。治疗前平均Constant-Murley肩关节评分为(71.25.3)分，ROWE评分为(32.14.2)分。纳入标准：有复发性肩关节脱位病史(同侧肩关节反复脱位 3次)。术前经MRI或CT检查发现存在肩关节前下盂唇骨性缺损，但缺损 25%。肱骨头软骨未受损伤或缺损 25%的患者；肱骨头骨性缺损 20%的患者；非复发性肩关节脱位(不符合同侧肩关节反复脱位 3次)；因精神心理因素或存在全身合并症不能接受关节镜手术的患者；神经源性因素导致的复发性肩关节脱位；治疗意愿不强的患者。临床检查：在全身放松状态下患者肩关节外展外旋状态下有肩关节脱位恐惧感伴或不伴有肩关节疼痛；全身麻醉状态

17、下进行肱骨头抽屉试验查知肩关节松动明显。辅助检查：X射线片：常规摄肩关节正位、穿胸位、冈上肌出口位片。当肩关节前脱位时摄片可见肱骨头-肩胛盂解剖位置改变，复位后对位关系正常。冈上肌出口位片P.O. Box 10002, Shenyang110180www.CRTER.org徐斌，等. 关节镜下盂唇修补与关节囊复合部分肩胛下肌紧缩修复复发性肩关节前脱位www.CRTER.orgABCD图 1关节镜下盂唇修补与关节囊复合部分肩胛下肌紧缩缝合方案Figure 1Arthroscopic glenoid labrum repair and combined joint capsule and part

18、ial subscapularis suture图注：图 A 为沙滩椅体位；B 为肩胛下肌肌腱；C 为缝合肩胛下肌肌腱；D 为已缝合肩胛下肌肌腱。可发现肩峰形态异常，鉴别型、型、型肩峰。CT灌注液体会导致肩关节严重肿胀，甚至造成急性肺水肿的及3D-CT：CT特别是3D-CT能够发现盂唇及肱骨头的骨缺出现。损情况，在CT上能够精确计算缺损的大小、部位、方向和治疗后处理：修复术后予肩肘固定带固定于中立位8深度，术前对肩关节骨性结构的损伤有准确的评估，为手周，期间可进行肘关节及腕部、手部功能锻炼，8周后开始术方案的制定提供支持。MRI：复发性肩关节脱位患者进行肩关节被动屈伸(0-90)、外展(0-9

19、0)及内外旋(0-15)肩关节MRI可发现前下盂唇损伤的信号，部分患者存在肱活动，活动量循序渐进，切忌粗暴。12周后开始进行肩关骨头软骨损伤(Hill-sachs injure)或肩袖损伤也能够在MRI节主动屈伸、外展及内外旋活动，加强上肢爬墙练习并辅上清晰看到。另外，MRI也能清晰显示出盂唇或肱骨头缺以肩关节肌力练习。治疗后6个月内禁止进行上肢剧烈体育损的大小、部位、方向和深度。运动及体力劳动。材料：本研究中所使用的锚钉为Arthrex公司生产的直主要观察指标：治疗后随访，应用Constant-Murley肩关径3.5 mm钛合金带线缝合锚钉，是一种专用于运动医学手节评分及ROWE肩关节评分

20、评估肩关节稳定性及运动功能。术的带线骨锚钉。锚钉材料为符合GB/T13810-2007 TC4Constant-Murley肩关节评分：1987年Constant发表了ELI的钛合金，所带缝线为超高分子量聚乙烯组成，骨锚连一个由医生使用的综合评估系统，是目前全世界范围内使接杆由符合ASTMF899的630号不锈钢制成。灭菌方法为用较广的肩关节功能评分之一。满分100分，分别由疼痛(15环氧乙烷。分)，功能活动(20分)，肩关节活动度(40分)及肌力(25分)4方法：个量子表组成。分数越高表示功能越好。其中客观评价指修复方法：全身麻醉，患者取沙滩椅位(图1A)。肩关标包括肩关节活动度和肌力(65

21、分)，主观评价指标包括疼节各解剖结构标记清楚。痛和功能活动(35分)。该系统被定为欧洲肩关节协会的评自肩峰后外侧软点入路置入关节镜进行关节腔探查，分系统。观察关节内盂唇损伤情况、有无骨性盂唇缺损、是否存在ROWE肩关节评分：该评分由Rowe等于1978年制定，Hill-sachs损伤、有无上盂唇从前到后撕裂损伤、肱二头肌主要用于评价肩关节不稳，包括肩关节稳定性(50分)、肩肌腱是否完整，张力是否正常以及关节内有无游离体等。关节活动度(20分)和肩关节功能(30分)，总分100分。其中肩于前侧入路置入关节镜器械进行关节腔清理，清楚暴露关关节稳定性和活动度由医生为患者体格检查进行客观评价，节内各组

22、织结构，探查盂唇损伤范围及程度。功能活动由患者主观评定。根据总分可分为优(90-100分)、在破损的盂唇边缘彻底松解直达新鲜骨质，用锉刀将良(75-89分)、一般(51-74分)，差( 50分) 4 个等级。盂唇边缘新鲜化处理，评估置钉部位并用等离子消融刀定统计学分析：由第一作者采用SPSS 18.0统计软件完位标记。垂直盂唇纵轴方向冠状面斜行45左右置入带线铆_成统计处理，试验数据以xs表示，治疗前后评分采用钉，用鸟嘴钳缝合破损的盂唇。在复发性肩关节脱位患者Wilcoxon符号秩和检验，P 0.05为差异有显著性意义。中，前盂唇往往损伤较重，常常出现盂唇缺损及前方关节囊严重松弛，此时将前关节

23、囊复合部分肩胛下肌肌腱一同2 结果 Results缝合固定于骨性盂唇表面，进行前关节囊紧缩，预防术后2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入70例复发性肩再发脱位(图1B-D)。关节脱位患者，修复术后均完成随访，未出现失访现象。术毕，患肢予肩肘固定带固定于中立位。本研究团队2.2 随访结果 70例患者经过11-46个月的随访，治疗后肩在肩关节镜手术中采用灌注泵系统进行关节灌注，需要注关节稳定性均恢复，未再发生脱位。末次随访肩关节ROWE意的是灌注压力不可太高，一般在60-75 mm Hg(1 mm Hg=评分上升到(95.14.7)分，其中稳定性项目评分所有患者均0.133 kPa)即可，另

24、外手术时间需要严格控制，长期大量为50分；Constant-Murley肩关节评分上升到(94.34.9)分，ISSN 2095-4344CN 21-1581/RCODEN: ZLKHAH1741徐斌，等. 关节镜下盂唇修补与关节囊复合部分肩胛下肌紧缩修复复发性肩关节前脱位www.CRTER.orgABC图 2男性 42 岁右肩关节复发性脱位患者修复前后影像学图片Figure 2 Images of a 42-year-old male patient with recurrent anterior shoulder dislocation (right shoulder) before an

25、d after repair 图注：图 A 为治疗前肩关节正位 X 射线片；B 为治疗前肩关节 MRI；C 为治疗后肩关节正位 X 射线片。表 1 患者治疗前后Constant-Murley 肩关节评分及ROWE 肩关节评_分比较 (xs，n=70) Table 1 Comparison of Constant-Murley Score and the ROWE Score before and after treatment项目治疗前末次随访PConstant-Murley 肩关节评分71.25.394.34.9 0.05ROWE 肩关节评分32.14.295.14.7 0.05两项评分均较

26、治疗前明显增高(P 0.05，见表1)。70例患者中65例患者肩关节活动度恢复基本正常，5例患者肩关节活动度轻度受限，以外展、外旋为主，但活动度在正常活动度的50%以上，能够满足日常生活及工作的活动需要。所有患者均未遗留明显的肩关节疼痛症状，均能正常工作和生活。 2.3 典型病例 男性患者，42岁，因“外伤致右肩关节脱位7年反复发作十余次”来本科就诊，诊断“右肩关节复发性脱位，右肩关节Hill-sachs损伤，右肩前下盂唇损伤”。在本科术前评估中明确该患者存在肱骨头软骨缺损但未达20%，肩关节前下盂唇损伤，但未达25%，符合研究标准(图2A，B)。治疗前对患者一般情况、Constant-Mur

27、ley肩关节评分、肩关节ROWE评分进行详细记录。修复术中将患者前下盂唇彻底松解并与部分肩胛下肌腱、关节囊一起缝合固定于前下盂唇(图2C)。修复术后常规康复方案指导康复锻炼。共随访12个月，肩关节Constant-Murley肩关节评分由治疗前的70分上升到92分，ROWE评分由治疗前25分上升到95分，肩关节未再发生脱位，关节活动度基本正常，能够完成日常工作和生活中所需要的肩关节活动，无显著疼痛，患者回到原工作岗位。2.4 不良事件 1例63岁女性患者在修复手术结束后出现急性肺水肿，经呼吸机辅助呼吸、消肿对症治疗后迅速康复，治疗后第2天症状完全消失，第3天患者下地活动，第7天顺利出院。有5例

28、患者在修复术后出现肘部或前臂皮肤水泡，在反复仔细查找原因后认定是在手术过程中等离子消融刀的引流管引出的高温灌注液滴落至皮肤导致热灼伤所致，后经改进未再发生类似并发症。所有患者灼伤处皮肤经积极治疗后迅速康复。无其他明显不良事件出现。3讨论 Discussion关节镜下盂唇修补修复复发性肩关节前脱位能够取得良好的效果19-20，但通过随访发现，单纯的盂唇修补治疗复发性肩关节脱位时往往会失败21，究其原因，年轻患者、Hill-sachs损伤、前盂唇固定不可靠等因素是关节镜下盂唇修补后再发脱位的重要独立危险因素22-23，其中Hill-sachs损伤尤其应被重视。Hill-sachs损伤的发生机制是在

29、肩关节前脱位时肱骨头后上方与肩胛盂前下方发生撞击导致肱骨头后上方和肩胛盂前下盂唇的损伤甚至缺损，两者经常伴发出现，有很大相关性24。针对这种损伤大量学者对其进行了深入研究，目前认为当Hill-sachs损伤超过20%或肩胛盂前下盂唇损伤超过25%左右时单纯的盂唇修补对肩关节的稳定性恢复就难以达到非常好的效果25-26，目前最为常用且效果较好的补充修复方式是remplissage手术和Latarjets手术等。所谓remplissage手术指的是术中将后方关节囊缝合填充于肱骨头缺损部位固定27-31，Latarjets手术指将喙突或其他骨块移植填充于前下盂唇增加肩胛盂宽度和深度32-37，这些修

30、复方式均能够有效防止术后肩关节再脱位，并且术后患者关节活动度无明显丢失，肩关节舒适度得到很好的改善和维持38-39。本研究的特点之一，将研究对象限定于习惯性肩关节前脱位合并前下骨性盂唇损伤而损伤 25%，肱骨头软骨未损伤或者损伤 20%的患者群，主要考虑若损伤超过这一标准则需进行remplissage手术和Latarjets手术等其他现有的成熟技术从而能够取得良好的修复效果，而肩胛盂骨性缺损25%的骨性盂唇缺损或20%的肱骨头软骨缺损的患者，盂肱关节运动轨迹保留基本完整。在盂唇修补、关节囊紧缩的基础上，将肩胛下肌部分缝合固定至前盂唇，加强前方关节囊强度。在治疗后康复上，本团队采用较为保守的康复

31、方案，治疗后8周用肩肘固定带中立位固定，8-12周被动有限活动肩关节，12周后再进行主动功能锻炼，为前下方软组织修复提供了充足的时间。部分缝合肩胛下肌肌腱并不会对肩关节活动度和舒适性产生明显的影响。在本组研究病例中年龄跨度较大，年龄自17-65岁，平均33.7岁，其中17-35岁患者45例，36-59岁患者23例，60-65岁患者2例，针对较大年龄患者的康复，本团队依然按照标准的康复方案来进行康复锻炼，在康复锻炼过程中年龄较大的患者并未表现出明显的关节活动度障碍及不适症状，与之相反，年龄较大的患者可能因其对肩关节功能恢复要求较低，对治疗后肩关节功能满意度水平反而相对较高。在研究中本团队也遇见了

32、一些始料未及的并发症，通过积极寻找和解决问题，最终控制效果良好：有1例63岁女性患者术后麻醉复苏过程中发现急性肺水肿，无法安全拔管复苏。送入ICU经呼吸机辅助呼吸，加强脱水利尿治疗1 d后转回普通病房，恢复满意。经分析原因，认为患者年龄偏大，软组织结构疏松，加之刚刚开展手术不久、手术技术不成熟，导致手术时间偏长，灌注泵使用压力偏高(80 mm Hg)，手术中液体渗透造成急性肺水肿发生。经历此次事件后，本团队在修复术中尽量减低灌注泵压力，缩短手术时间，后未再出现类似并发症。有5例患者在治疗后出现肘部和前臂大面积水泡形成。水泡的形成原因一直未明，但经过仔细观察最后发现等离子消融刀的尾部出水口滴落的

33、热水是导致水泡发生的主要原因。后经改良将引流皮条接至尾部出水口直接引流至容器内彻底解决了这一问题。通过开展研究，作者积累了丰富的肩关节镜治疗复发性肩关节脱位的经验，取得了良好的修复效果，得到了患者极高的评价，也为进一步拓展关节镜微创诊疗技术在肩关节疾病中的应用打下了很好的基础。结论：关节镜下盂唇修补、关节囊复合部分肩胛下肌紧缩缝合修复复发性肩关节脱位能够获得良好效果，且相比传统开放手术，具有创伤小，恢复快，疗效可靠等优点。致谢：研究的顺利开展离不开科室各位同事的大力支持和协助，同时，大力感谢手术室和病房各位护士的辛勤劳动，特别是王文静护士长和各位专科护士的努力付出和密切配合。作者贡献：第一作者

34、徐斌主任亲自操作手术，围手术期管理和术后病例资料收集整理方面则主要由第二作者涂俊医生完成。利益冲突：文章及内容不涉及相关利益冲突。伦理要求：知情同意：参与本研究的所有患者在手术前均详细告知项目开展的方法、目的和可能取得的效果以及面临的风险及并发症，均签署知情同意书。本研究方案已通过安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准。医院资质：安徽医科大学第一附属医院已通过安徽省骨关节内镜准入资格审查，为安徽省首批具有关节内镜准入资格的医院。医生资质：第一作者徐斌主任已通过安徽省骨关节内镜准入资格审查，目前为安徽省医学会骨科学分会关节镜学组组长，是安徽省首批具有骨关节内镜准入资格的医生之一。学术术语：Hil

35、l-sachs 损伤-Hill-sachs 损伤的发生机制是在肩关节前脱位时肱骨头后上方与肩胛盂前下方发生撞击导致肱骨头后上方和肩胛盂前下盂唇的损伤甚至缺损，两者经常伴发出现，有很大相关性。针对这种损伤大量学者对其进行了深入研究，目前认为当 Hill-sachs 损伤超过 20%或肩胛盂前下盂唇损伤超过25%左右时单纯的盂唇修补对肩关节的稳定性恢复就难以达到非常好的效果，目前最为常用且效果较好的补充修复方式是remplissage 手术和 Latarjets 手术等。作者声明：文章为原创作品，无抄袭剽窃，无泄密及署名和专利争议，内容及数据真实，文责自负。4参考文献 References1 Sh

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